DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

UPTD PUSKESMAS PONCOWARNO

KECAMATAN KALIREJO
Jalan Raya Poncowarno Kec. Kalirejo Kab. Lampung Tengah 34174

Lampiran :
Tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi
Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan
Pegawai Tidak Tetap
Nomor :
Tanggal :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor: 441/ /BOK/PKMPW/V/2019

Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Poncowarno

Nama Pegawai yang diperintah : Diah Setianingrum, Amd.Kep
1. Pangkat / Golongan menurut PGPS : Pengatur/II C
2. Jabatan : Perawat
3. Gaji Pokok :
4. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas :
5. Maksud Perjalanan Dinas : Pembinaan peran kader SBH dalam
krida Bina PHBS

6. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Roda Dua

a. Tempat Berangkat : UPTD Puskesmas Poncowarno
b. Tempat Tujuan : SMAN 1 Kalirejo
c. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 Hari
d. Tanggal berangkat : 10 Mei 2019
e. Tanggal harus kembali : 10 Mei 2019
1. PENGIKUT : Nama Golongan Jabatan Ket.

7. Pembebanan Anggaran : a. Instansi : BOK

b. Kode Rekening :
8. Keterangan lain-lain

DI KELUARKAN DI : PONCOWARNO
PADA TANGGAL : 10 Mei 2019

Kepala UPTD Puskesmas Poncowarno

dr FERRA ARYANA
NIP. 19720229 200801 2 006
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Poncowarno
Pada Tanggal : 10 Mei 2019
Tujuan ke : SMAN 1 Kalirejo

Kepala UPTD Puskesmas Poncowarno

dr. FERRA ARYANA

NIP. 19720229 20080102 2 006
II. Tiba di : SMAN 1 Kalirejo Berangkat dari : SMAN 1 Kalirejo
Pada tanggal : 10 Mei 2019 Ke : UPTD Puskesmas Poncowarno
Pada tanggal : 10 Mei 2019

Mengetahui,
Kepala Sekolah SMAN 1 Kalirejo

Achmad Syarief Hamka Achmad Syarief Hamka

III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba Kembali di :UPTD Puskesmas Poncowarno Telah diperiksa dengan keterangan

Pada Tanggal : 10 Mei 2019 bahwa perjalan tersebut diatas
perintahnya dan semata - mata
Mengetahui, untuk kepentingan jabatan dalam
Kepala UPTD Puskesmas Poncowarno waktu yang sesingkat- singkatnya.

dr. FERRA ARYANA

NIP. 19720229 20080102 2 006
Catatan Lain- lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
UPTD PUSKESMAS PONCOWARNO
KECAMATAN KALIREJO
Jalan Raya Poncowarno Kec. Kalirejo Kab. Lampung Tengah 34174

Lampiran :
Tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi
Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan
Pegawai Tidak Tetap
Nomor :
Tanggal :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor: 441/ /BOK/PKMPW/VI/2019

Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala UPTD Puskesmas Poncowarno

Nama Pegawai yang diperintah : Diah Setianingrum, Amd.Kep
1. Pangkat / Golongan menurut PGPS : Pengatur /II C
2. Jabatan : Perawat
3. Gaji Pokok :
4. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas :
5. Maksud Perjalanan Dinas : Pembinaan peran kader SBH dalam
krida Bina P2

6. Alat angkut yang dipergunakan : Kendaraan Roda Dua

a. Tempat Berangkat : UPTD Puskesmas Poncowarno
b. Tempat Tujuan : Posyandu Kemuning II Agung Timur
c. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 Hari
d. Tanggal berangkat : 08 Mei 2019
e. Tanggal harus kembali : 08 Mei 2019
1 PENGIKUT : Nama Golongan Jabatan Ket.

7. Pembebanan Anggaran : a. Instansi : BOK

b. Kode Rekening :
8. Keterangan lain-lain

DI KELUARKAN DI : PONCOWARNO
PADA TANGGAL : 08 Mei 2019

Kepala UPTD Puskesmas Poncowarno

dr FERRA ARYANA
NIP. 19720229 200801 2 006
 I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Poncowarno
Pada Tanggal : 08 Mei 2019
Tujuan ke : Posyandu Kemuning II Agung
Timur
Kepala UPTD Puskesmas Poncowarno

dr. FERRA ARYANA

NIP. 19720229 20080102 2 006
II. Tiba di :Posyandu Kemuning II Agung Timur Berangkat dari:Posyandu Kemuning II Agung Timur
Pada tanggal : 08 Mei 2019 Ke : UPTD Puskesmas Poncowarno
Pada tanggal : 08 Mei 2019

Mengetahui,
Kepala Kampung Agung timur

(Suprianto) (Suprianto)
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba Kembali di :UPTD Puskesmas Poncowarno Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 08 Mei 2019 perjalan tersebut diatas perintahnya dan semata
- mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Mengetahui, yang sesingkat- singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Poncowarno

dr. FERRA ARYANA

NIP. 19720229 20080102 2 006
Catatan Lain- lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaannya.