FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL

KOMITE MEDIK
RUMAH SAKIT JASA KARTINI

WAKTU WAWANCARA :
NAMA PEWAWANCARA : TANDA TANGAN :

No Umum Jawaban

1 Kelengkapan administrasi (Lengkap/ Tidak Lengkap)

2 Motivasi memilih RS.

3 Pengalaman klinik di bidang medis

4 Penghasilan pribadi (keluarga)

5 Domisili + akses ke RS.

6 Pengalaman organisasi

7 Status kesehatan pribadi (keluarga)

8 Kesediaan untuk mematuhi aturan RS. dalam hal:

- Kehadiran

- Memakai Snell Jas + Penampilan rapi

- Menulis resep sesuai formularium

- Mengoptimalkan fasilitas RS.

- Kendali mutu dan biaya pelayanan

- Tarif jasa pelayanan RS.

- Melayani pasien "pegawai + keluarganya" RS.

- Melayani pasien "pihak ketiga" (perusahaan pelanggan)

 FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL
KOMITE MEDIK
RUMAH SAKIT JASA KARTINI

WAKTU WAWANCARA :
NAMA PEWAWANCARA : TANDA TANGAN :

Penilaian atas
No Khusus; Kompetensi dalam: jawaban Rekomendasi
K C B BS
1 Anamnesa/ mewawancarai pasien
2 Memeriksa fisik dan mental pasien
3 Menentukan pemeriksaan penunjang
- Menjelaskan pemeriksaan penunjang dan risikonya
- Menulis pemeriksaan penunjang diagnostik
4 Menegakkan diagnosa (WD)
- Menjelaskan diagnosa (WD & DD)
- Menulis diagnosa akhir (ICD 10 & ICOPIM)
5 Menentukan penatalaksanaan pasien
6 Menentukan pengobatan/ therapi pasien
7 Melakukan tindakan medik
- Menjelaskan tindakan medis dan risikonya
- Menjelaskan alternatif tindakan lain dan risikonya
- Menjelaskan risiko tindakan dan komplikasi yang
mungkin terjadi
8 Menulis resep obat dan atau alat kesehatan
- Menjelaskan kegunaan dan cara pemakaian obat
9 Menentukan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
10 Menerbitkan surat keterangan sakit
11 Mengisi resume medik
Keterangan penilaian:
K = Kurang
C = Cukup
B = Baik
BS = Baik Sekali