SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : NURBAITI
Tempat/Tgl lahir : PADANG / 30 DESEMBER 1946
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : JL SP KOTO TINGGA NO 53 RT 003, RW 008
KEL.PASAR AMBACANG , KEC. KURANJI,
KOTA PADANG, SUMATERA BARAT

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK CUCU

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : MAULANA MALIK IBRAHIM

Tempat/tgl lahir : PADANG / 05 JUNI 2001
Alamat : JL SP.KOTO TINGGA NO 53 RT 00E, RW 008
KEL, PASAR AMBACANG KEC, KURANJI,
KOTA PADANG,SUMATERA BARAT

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Padang, 19 Maret 2020

Lurah / Kepala Desa Saya Yang Bertanda Tangan

DALIUSMAN,M.Pd NURBAITI
NIP.196309131987031006
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MAULANA MALIK IBRAHIM

Tempat/tgl lahir : PADANG / 05 JUNI 2001
Suku : MINANG
Agama : ISLAM
Alamat : JL SP.KOTO TINGGA NO 53 RT 003, RW 008
KEL.PASAR AMBACANG, KEC. KURANJI,
KOTA PADANG, SUMATERA BARAT

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan
bagi Casis wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan
menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan
menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Padang, 19 Maret 2020

Orang tua / wali Yang Menyatakan

NURBAITI MAULANA MALIK IBRAHIM

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa

DALIUSMAN,M.Pd
NIP.196309131987031006
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA BARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : MAULANA MALIK IBRAHIM Agama : ISLAM

Kawin/Belum : BELUM KAWIN
kawin
Jenis Kelamin : PRIA Alamat : JL.SP.KOTO
TINGGA
Tempat Lahir : PADANG RT 003, RW 008 KEL.PASAR
Tanggal Lahir : 05 JUNJ 2001 AMBACANG
Suku : MINANG KEC.KURANJI KOTA PADANG

Tinggi Badan : 167 cm KECAKAPAN

Berat badan : 48 kg Bahasa Menulis
Rambut : HITAM LURUS INDONESIA HURUF LATIN
Mata : BULAT
Ciri lain :-
Golongan Darah :B
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN26 PASAR AMBACANG -
SMP : SMPN 14 PADANG
SMA : SMKN 1 PADANG
PT/Akd :-
Prestasi :
-
Pengalaman kerja : -

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : SOFYAN (ALM )

Tempat/tanggal lahir : PADANG / 11 OKTOBER 1971
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : JL PEPAYA 7 NO16 BELIMBING
KOTA PADANG

2. Nama ibu kandung : NELVA

Tempat/tanggal lahir : PADANG / 15 AGUSTUS 1975
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : JL.DR.M.HATTA RT 003, RW 004 KEL. BINUANG
KAMPUANG DALAM, KEC.PAUH, KOTA PADANG,
SUMATERA BARAT

3. Nama ayah wali

 Tempat/tanggal lahir : SYAIR (ALM)
Pekerjaan : TANI
Alamat: JL.SP.KOTO TINGGA NO 53 RT003 RW008

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir : NURBAITI
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat: JL.SP.KOTO TINGGA NO 53 RT003 RW008

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

1 RIVO P 25 THN TIRI POLRI JLSP KOTO

RIVALDO TINGGA

2 NINGSIH W 22 THN KANDUNG JUAL JLSP KOTO

ONLINE TINGGA

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angk Pekerjaan Alamat
at

1 RITA ASMIRA W 54 THN KANDUNG IBU RUMAH JL.PEPAYA7

TANGGA NO16
BELIMBING

7. Saudara dari ibu

N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angk Pekerjaan Alamat
o at

1 ERIZAL P 58 THN KANDUNG BURUH KURANJI

2 ELDA WATI W 54 THN KANDUNG SWAST KAMPER

A
3 METRIZAL P THN KANDUNG PILATAROK
BURUH
4. MIFTAHUL P 36 THN KANDUNG BUKITTINGGI
KHAIRAT SWAST
A

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui
Lurah / Kepala Desa Padang, 19 Maret 2020

Pas foto
4x6
(warna)

DALIUSMAN,M.Pd
NIP.196309131987031006 MAULANA MALIK IBRAHIM

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

 DAERAH SUMATERA BARAT

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor Kep/560/III/2020
tentang Penerimaan Bintara Polri TA 2020.

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

I. Nama : MAULANA MALIK IBRAAHIM
Tempat/Tanggal Lahir : PADANG / 05 JUNI 2001
Pendidikan : SMK
Alamat : JL SP KOTO TINGGA NO 53 RT 003, RW 008,
KEL.PASAR AMBACANG, KEC. KURANJI KOTA
PADANG, SUMATERA BARAT

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA BARAT

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Bintara Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Polri dengan golongan 2A

/ Pasal 3 ........

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
PADANG, pada hari RABU tanggal 18 MARET 2020 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SUMATERA BARAT

Drs. TONI HARMANTO, M.H MAULANA MALIK IBRAHIM

INSPEKTUR JENDRAL POLISI
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : MAULANA MALIK IBRAHIM

b. Tempat/tgl lahir : PADANG / 05 JUNI 2001
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMK
e. Alamat : JL SP KOTO TINGGA NO 53 G RT 003, RW 008.
KEL. PASAR AMBACANG, KEC. KURANJI,
KOTA PADANG, SUMATERA BARAT

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Padang, 19 Maret 2020

Lurah / Kepala Desa

DARLIUSMAN.M.Pd MAULANA MALIK IBRAHIM

NIP.196309131987031006

CAMAT KURANJI

EKA PUTRA BUHARI S.STP. M.PA

NIP: 198104171999121001
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SUMATERA BARAT

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURBAITI
Tempat/tgl lahir : PADANG / 30 DESEMBER 1946
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : JL.SP KOTO TINGGA NO 53 RT 003, RW 008
KEL.PASAR AMBACANG KEC. KURANJ,
KOTA PADANG, SUMATER BARAT
selaku orang tua/wali dari :
Nama : MAULANA MALIK IBRAHIM
No Ujian :
Tempat/tgl lahir : PADANG / 05 JUNI 2001
Pendidikan : SMK
Alamat : JL SP KOTO TINGGA NO 53 RT 003, RW 008
KEL. PASAR AMBACANG, KEC. KURANJI,
KOTA PADANG, SUMATERA BARAT

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK CUCU

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Padang, 19 Maret 2020
CALON SISWA Yang Membuat Pernyataan,
Orang Tua

MAULANA MALIK IBRAHIM NURBAITI

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : MAULANA MALIK IBRAHIM

Alamat : JL.SP KOTO TINGGA NO 53 RT 003, RW 008 KEL PASAR
AMBACANG, KEC KURANJI, KOTA PADANG, SUMATERA
BARAT
Seleksi : CALON BINTARA POLRI T.A. 2020
Nomor Peserta:

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Padang,19 Maret 2020

mengetahui Saya yang menyatakan
ORANG TUA / WALI

(Tanda Tangan) (Tanda Tangan)

NURBAITI MAULANA MALIK IBRAHIM

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA

KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Namalengkap : MAULANA MALIK IBRAHIM

Tempat/Tanggal lahir
Agama
Jeniskelamin
Pendidikan terakhir
Alamat lengkap rumah
Nomor telepon
: PADANG / 05 JUNI 2001
: ISLAM
: PRIA
: SMK
: JL SP KOTO TINGGA NO53 RT 003, RW 008 KEL.
PASAR AMBACANG, KEC. KURANJI,
KOTA PADANG, SUMATERA BARAT
: 089621148005

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar
Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Padang,19 Maret 2020

Yang menyatakan,

MAULANA MALIK IBRAHIM

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM
YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945,
NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : MAULANA MALIK IBRAHIM

Tempat/Tanggal lahir
Agama
Jenis kelamin
Pendidikan terakhir
Alamat lengkap rumah
Nomor telepon
: PADANG / 05 JUNI 2001
: ISLAM
: PRIA
: SMK
: JL SP KOTO TINGGA NO53 RT 003, RW 008 KEL.
PASAR AMBACANG, KEC. KURANJI,
KOTA PADANG,SUMATERA BARAT
: 089621148005

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam
Organisasi Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945,
Nkri Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Padang, 19 Maret 2020

Yang menyatakan,

MAULANA MALIK IBRAHIM