PT.

CENDANA CATUR MEGAH

2.PEMBINAAN
 PT.CENDANA CATUR MEGAH

2A

APAKAH PERUSAHAAN SAUDARA MEMPUNYAI

PROGRAM PEMBEIAIARAN/PET.ATIIIAN
(IEORI&PRAKTEK) HSE?

[A)
 NO,DOKUMEN MULAIBERLAKU r Dlsf,TlJj|)hflllbl
010/ccM-PER/t/2019 Januari2019
NO.REVlSt PROGRAM
PELAT]HAN
000 K3tL o1
PT,CENDANA
CATUR MEGAH DIRE(TUR

Materi Pembelaiaran / pelatihan

(Teotri Praktek)K3ll

Dalam rangka memberikan pengetahuan fTeori &

Praktekl kepada pekerja dipandang perlu memberikan
kesempatan dengan mengikuti krusus
keselamatan,kesehatan kerja & Lindungan Lingkungan
yang diadakan oleh Instansi pemerintah / swasta
terkait meliputi :

PROGRAM PELATIHAN KESELAMATAN KERIA

NO RENCANA PELATIHAN IADWAL PETIIKSANAAN

1 Sosilisasi Kebiiakan HsE
Penggunaan APO
3 Training P3K
4 Penaaggulangan Kebakaran
Prosedur Tanggap Darurat & Evakuasi
Minggu Ke -1 Januarai 2019
Minggu ke - 3 Januarai 2019
Minggu Ke - 4 Januarai 2019
Minggu Ke-1 Februari 2019
Minngu ke-2 Februari 2019

PELATIHAN KESELAMATAN KERIA YANG PERNAH DI IKUTI

NO PELATIHAN JADWAL
PELAKSANAAN
1 Pelatihan lmplementasi CSMS di pertamina MOR tII 25-26 Agustus 2014
) Pelatihan & sertifikasi HSE bagi Kontraktor Migas 22-25 April2Ol3
3 Dasar - Dasar safetJrman & Fire Fighting Batch III 07 Nopember 2012
4 Seminar Keselamatan<Kesehatan Keria [K3) 11 Februari 2011
(
-- u*
ir_.ii
PROGRJAT4 P LATIHAN PERTOLONGAN PERT PADA KE
 ''x4lt Y6;
?n1
'iry
- J ",'"i
(L
t::E/,t

c#fri
qi*

i--"-. \i'' ($0

CN
lir.fdGr,t
'v'l 'iz t; <tor -.r I

I <3!
(i*! :-r., . :
._
1''1! r:&
0n
1

Jr;0
,|..-,
- <:I
o
a.l

- la
- J.lio
rrt fio
P
'- a5: a
I

r. :i:o
 tr" -t
(,
t,

':

/21

,
-v: J i'
a
.'-*:

,.x

G&
I
F
T
z
F

!i<
Ncl
=
= ;i=<
rri ,<\z
dF
z;;','
3-gc,
z<zz
>EF<
i.i <O >
2Zza
cri < '=
E4a4
<H..t
cri&Ja
" o-.i a
J<U-
'4 e,'z 4
crj s.r
JVFF-r
<P
1,1 t-l <-=
J- )
azQt
)-: 4v lrl
-i
rr It
F
E]
U]
E]
 I V,li
ji:Jj,
,,

I
l Z
\
|- c0
TJJ m
Lr_
U)
z G. E
0-

Fa
o 4
:t
:.
d.
F
F U)
o v. I.JJ
o
!r
a
0_

= _)
ca -7
- Ltr
\
lr. -J
(r: r.ll c!_
CL F
F I
tLU
U)
uJ
L

\
I

s
 <q
z)
<:
F:
=;
o
d;
ut-
tL r!
IP
()E c\l
/3/
I* i') .F
2 <#
m=
o
c\l
o)
-o
lur

la
[1
\s
(9B E
o)

ra 4 z.= zo
rt Il F= (E

2 @
!t
E? 9:
l!i:
(E
E
(E
(E
E
LU
a
a
I
tI
an
Nq 9= IIJ =
EE
SE)
OE
Ui
.I
EE c.r
R
E @aE
(\
oo -.L
E6 ;€
=lr E
ir
:9
6=E^
7'-r-'t
u-q
IE
Ei :< x

h,
- -,(u }E -E=:
->- 5
Lo)
-
OE e6
ol: i!3
Eo tJ- E
3 = ac <;
(,)E
:
o E3
<E
P o
C"!
-
D
sg <g
OP
r@
U) 2& E,E
<#
(I) q
<-h
o'
 E

tr.l & s E
tr
e

q
gq E
E ss
,q
o I
o r 3E
I;3
-? E9EE
IIJ 3BE E 3 !,.r
A
o s EL
o oY9;^ F<:
I Eii9E
3& (-!93;
;3 r € l

o Eg -i 9; t; s
a
o
= sg h E;s . s! 5l 6n I ! 2 :..E I :
o d'6 -q -9 oi[ o ] r =
I

z l==

E
= E
F .9 l
IIJ I
L )-
3 llt:
o E 6 ta
z E
l:
- ! !:'
F
G
.E
qx
1:
3-o
I,6
- b-q
-J
IIJ
(r = q
o
f
=
J .9
=
Y
d.
l
Y
€
J l

=
o
=
-
 So
s^ (E
= E
EIN=
i( It\
(E
:)

Il fr\
tJ =
=
o
=
-:<
o)
,=
q o
F:t
q 4
u,
uJ-
3I .a
sgr
ho ot
G
;
E
H=
=H
dE k si,
-
(\l !G oalfo
U 5s H S *E
$
rt\ o=
C
(E
I
IE
Pt=
>- (l)z =
Et !rfr
*.
-(\I G 8 BU
t o
lt
o
(J
tr
o
E
O Ee
o=L

F
IT
o
E
c
E -Ef iSSgs
(g
(E

o EE
u 2 IE
o,
E
o
*+t =
a

$Hi
,\o
\7o=

g I
€
z 6
3
v, sE
o -g
I E
G 3 _9

uJ s ()
,9? o. I E
-g
p f
o-
Lll
d. F -g p
= - o
o uJ
F ?
E
:
.Y E
o
,6 o t
F o
g = o- 9 I E
E
I
o o-
c ,p = o- c
o .g F E E

v ,=

E
!
'5 ul
,a
s
E
-9 s
E

! t
E)
(E
(L (L I ts i 3
lt
(Y)
v
o
(E
cD
J
o -g
o.
tr
(E z I
E
.E t i5
F
E
(E (!
= I
o ?
J
E
.9
,E
6
I
.>
o. UJ .9
!
o- ()-
o d o
G IIJ E I .9)
F .s
.z
,g € 0-
E =
uJ o s
,g
= E
,9
o
= L
d] € ,6
p oE s
! E T
i E p i; E o
,9 -g E
E ,9 IJJ
II e ,9
= o, I o- E
 z
=
F
d.
tll
o-
t
o
N
,\ I

z=
o
=

6 -6
3'F
uJ _ ! =E
A E' a;s
= eO eia EE
(rru
E
E a
3 {3 35
Eo:
lrJ t (o ^o.E
F o H R ;r-9
U) c
o Si E oE :€g P Y __
Y o
N
o
o
o)
c(E
o
C)
,v 60
o
(5
(5
5 fre8E6
o-;<(si
IE

">
II c
o f
o = ER
E C)
o E =<t
PE,o
Sr o
E<*
LL
; .g
o
t o
c(E
o)
c
o
()
c/) L\)
(-)
o
(f)
6sq,
p ak
IIJ 2o o F{
O
o o
t=
uJ
'6 m
o oE -V
(ll
Otr)
'6 0) )
:J
G aP
'6 U l =g
o t-t
I
NE
vo
o
cro F
o
-c
z
o IJJ
E 3E E
IIJ
a oi l! J
z o-< o-
=
 02 0+:ci2J

BADAN NASIONAL
SERTIFIKASI PROFESI
/NDONES/AN PROFESS/ONAL
C ERTI F I C ATI O N AU TH O RI W

SERTIFIKAT KOMPETENSI
CERTIFICATE OF COM PETENCE

ib. 00809 5163 000000s 2013

Dengan ini menyatakan bahwa,

This is to certif/ that,

Doddy Roger S.
No. Reg. SAK 042 00005 2013
Telah kompeten untuk Unit Kompetensi :
Is competent in the following Unit(s) of Competency :

IltG.xKOl.0O1.O1; Il,lG.l(Ko1.0O2.01
IMG.(X02.001.09Il.G.lqO2.0O2.01; G.l(02.003.01
IMG.xx02.qr4.Or; Itilc.XKO2.005.Oli It{G.xx02.006.01
tiac.xxo3.001.o1

Pada bidang pekeiaan I

In thc arca of :

On r.to.l€ lifigG
O@raar Safat, & natn Ol & eas

Sertifikat ini berlaku untuk: 3 CTrga) Tahun

This ceftifrcaE is valid bt: 3 (Three) Y@r

Jakarta, 10 l4ei 2013

Atas nama ( On B€half Of ) BNSP
Indon5ian Professiona I Cettfica tlon Audloriy
Lembaga Sertifikasi Prof6i t.sP LSK-IG ICCOSH
LSK-K3 ICCOSH Prof5sional Ceftificabon Body

____1-.**_
Ir. Ismet Sornad, HSc. Eng
Direktur Ekekutif
Executive Director
 Daftar Unit Kompetensi
List of Unit(s) of Competency

xod€l&it f.orp&!, Judd Unit l(ompeEnri

Cde of ConWBrf t t Tttle of am@w lJnit

iilenerddcn Perahrran &n PerurxlarEBn lG.

IMG.KKo1.m1.O1
Inddrrdrtiflg gfety and lal
, RUB and Rqdations.
llene-apkan lcsdamatan dan Kes€tEtan lcrja di ternpat kerja.
rMG.KKo1.002.01
Ading disin dE bs*@.
tknqgunakan alat pdindung diri.
IMG.KK02.001_01
Wry Fwnl panrcqtigat
i,ldakukan Pernadarnan lcbBlGran.
rMG.KK02.m2.01
E\titlgwidt t 6.
i,terEope-dikan pe-ahn pefiEdam lcbalGrdn.
rMG.KK02.003.01
W fircfidtuIrgquiqrraE

IMG.KKoZ004.01 t4erEEunakan Sdf Co.{ained B.eaftinq Apparatus (SiCBrA).

Wrg a df CofiEit|d Mring A$attu6 (@)
rMG. KK02.005.01
i,lengpperalkan ah uji qas-
@i,U gasffiquipnart(n a armt).

1MG.KK02.006.01
Mengopo-asikan sound le\ad m*r.
@aBsxrdbdntu
I'ldakukan PerdongBn Pada tGIban.
IMG.KK03.001.Ot
mn t6t A1L

Jakarta, 10 Mei 2013

Atas nama ( On B€half Of ) BNSP
Indonesian Prof5sional Cenifiation Audloity
Lembaga Sertifikasi Prcfesi LsP [SK-K:' ICCOSH
LSK-K3 ICCOSH Professional Cenificabon Bdy

IHdy Roger S. Adttfdrvdrman, ST

Tanda tangan pemilik Manaler Sertiflkasi
(Signature of holder) Ceiification l4anaqer
 $$#ifrfr*H#xffii

ti{r, L! \.istat:{t
sEritl't tilti P ti o€E5t
1}rrl{E5?lrli ptoFEssro^rrL
cEi?lFtdtirn* r#'il *r.r,
SERTIFIKAN KCIf*PETENSt
C€RTIFICATE AF CO&IPETE {OE

Xo. 00S09 5163 000@16 2017

DeIEsn ini nEnydbkan bghinE,

Thit ti ta @dib that

Oa.frt rX3 t tg.g

op*I"or SsrBt & |&a& Ot & 6as

Sstieht iai b€rbJar &nu*: 3 (tlgBi iahun

lbis @A@ b nnid k: 3 {fiNe) Yeals

l*arE, 31 ]lri 2017

SetdltL** t+sftsi rsp r.g(-t(3 rccosH

P.irte.s$irra.Cigaie0oo Eody
'lCCdSfi
 Daftar Unit Kompetensi
lrst of UaA(, d Ca/npetency

(ode unlt xornPet€nsi ,udsl Unit KomFetensl

NO
dE of Cantrtu .y Uot fide of Conpeten.y Utlt
Menerapknn Peraturan dan perundanqan K3.
1. IMG.r(K01.001.01
lnplementlng Safety arC tlealth Rules and Regulations,
l.4enerapkan Keselamatan dar Kesei-ratan Kerja d1 tempat kerla.
2. IM6.KK01.002.01
Applying OtlS in the */ol'k place.

Menggunakan alat pelindung diri.

3. IMG.KK02.001.01
{kW pe$on al proteclil/e egulpnexL
llelakukan Pemadanin Kebakaran.
1M6.KK82.002.01
trtlhguish Fites.
Mengsperaslkan Fera,atan pe'1adam kebaka..ar.
5. IMG.(K02.003.01
Ofrrabs frre frghting equi.men$.
Menggunakan Ssif Contained Breathing Apparatus (sCBA),
MG. K(02.004.01
Ustng a se/f Cantained Breathing Apparat s (9CAA).

MenQgperasikan alat ujl qas.

7. rMG.KK02.005.01
Opemting gas tesler equipnent (&ezsureneflt).

Mengoperaslkan sound level meter.

8. IMG.KK02_005.01
Operabs sound level meter.

g. Melakuka[ Pe*olongan Pada Korban.

II.4G.KK03.001.01
MnD Flrgt Afd.

Jakarta, 31lt,lir0l7
Atas nar|ta ( On Eehaf Of ) BflSP
I tdotesian Profussionzl C*tili@Uon Auhoitf
LenbagE S€r{flkad koreti tsP Lsl(- K3 rccos},
LSK- Ki ICCOSH Professional Ceftlqcation SodY

Witlisol:! Dr6. flrdalr Harahao. B.ll!-BM

Tanda tnngan penrilik Ketua Xomisi Pelakenann SeftIlkasl
Signalrte 6f hauer Chai.Erson of Ceftifitstlon Coomlssbn
 PT.CENDANA CATUR MEGAH

2B

APAKAH PFTUSAIIAAN SAI]DARA MEMILIKI PROGRAM

PEI,ATIIIAN PERTOI.ONGAN PFRTAMA PADA
KECEI-{KAAN (P3K)?

(YA)
 NO,DOKUMEN MULAIBERLAKU
01rccM-PER/t/2019 PROGRAM , Januari20-19
NO,REVISI
PELATIHAN
ooo
P3K
a7
PT.CENDANA
CATUR MEGAH DIREKTUR

Materi Pelatihan P3K

Sejumlah karyawan harus diajari secuk-upnya tentang p.insip-prinsip pertoiongan pertama pada
kecelakaan yang tercantum di dalam prosedur ini.

Pertolongan dan Kotak P3K

a. Pengawas Lapangan berrvenang bertanggung jawab memastikan penyediaan obat_obatan

P3K yang btepat dan Kebersihannya.
b. Karyawan yang bekerja untuk dilokasai area TBBM pT_pertamina
fpersero] dan pendukung
operasi Iainnya harus terbiasa dan mengeLahui semua isi kotak p3l{ tersebut sehingga dapat
memberikan pertolonga' dalam setiap kejadlan dan perlu diketahui bahwa selain cedera
yang paling ringan maka bantuan medis ha.us di usahakan secepat mungkin.

Aturan dasar P3K

a. ,aga agar orang yang cedera tetap terba-ng,kepala sama tinggi dengan tubuh.sampai anda
mengetahui tingkat cederannya.
b. Periksa apakah dafasnya terhenti,denyut nadi hilang.banyak mengeiuarkan
darah,pingsan,tanda-tanda keracunan,iuuka bakar,patah tulang/terkili!. panggilBANTUAN.
c. Jika tidak ada cedera di kepala,rendahkan kepala korban atau tinggikan letak l{akinya.jika
dicurigai ada cedera dikepal,angkat sedikit kepalanya.
d. ]aga agar korban tetap hangat,pertahankan temperature tubuhnya.
e. Jangan Pindahkan korban jika tidak perlu,sehingga terhindar dari cedera tambahan
fl |angan berusaha mcmber air atau cairan lain kepada korban yang pingsan atau setengah
sadar.
g. Usahakan posisi korban senyaman mungkin dan Cederanya
h. Kccuali pada cedera ringan,usahakan pertolongan ke dolter.
 NO,DOKUMEN MULAIBERLAKU
PROGRAM lanuari2019

PELATIHAN
P3K
DIREKTUR

Dalam rangka memberikan pengetahui [Teori & praktek) kepada para pekerja dipandang periu
memberikan kesempatan dengan mengikuti pelatiahan p3K yang di adakan oleh instansi pemerintah &
swasta terkait dengan materi pelatihan :

1. Peraturan Perundangan Tentang P3K

2. Dasar - Dasar Kesehatan Kerja
3. Anal.omi dan FaalTubuh Manusia
4. Dasar- Dasar P3K
5. Penyediaan Fasiiitas P3K
6. Bahaya dan Penanganan Sengatan Panas,Keracunan,Kejang dan paparan Bahan Kimia
7. Gangguan Pernafasan dan Tindakan Pertolongannya
B. Gangguan Peredaran Darah dan Tindakan pertoiongannya
9. Cangguan Kesadraan dan Tindakan pertolongannya
10. Restusitas jantung Paru

11. Gangguan LokalI Perdarahan,Luka Bakar,patah Tulang] dan Tindakan pertolongannya

12. Evakuasi Pengangkutan Korban

13, Praktek
PROGMM PELATIHAN PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN (P3K)
lr
lr
I
lrl
P'
 PT.CENDANA CATUR MEGAH
2c

APAKAH PERUSAIIAN SAUDARA

MBMPUNYAI PROGRAM ORIENTASI HSE
BAGI KARYAWAN BARUP
(YA)
 NO,DOKUMEN
lanuan 2019 ll.
ffi ORIENTASI
KARYAWAN
PT.CENDANA
CATUR MEGAH

Materi Orientasi Karyawan Baru

Setiap karyawan baru yang akan bekerja di PT.CENDANA CATUR MEGAH akan mendapatkan
sosialisasi mengenai Peraturan Perusahaan,Pengenalan Core Business,sftulttur organisasi yang ada dan
akan diberikan juga pengenalan te.hadap rekan kerja dan lingkungan kerja PT.CENDANA CATUR
MEGAH.Yang paling utama pengenalan terhadap sistem manajemen K3LL yang berlaku di PT.CENDANA
CATUR MEGAH,

Dalam rangka memberikan pengetahuan K3LL kepada para karyawan baru dipandang perlu
diberikan Program O.ientasi K3LL disamping dengan mengikuti Pelatihan P3K yang diadakan oleh
intasi Pemerintah maupun swasta terkait dengan materi Orientasi I

1. Pengenalan Organisasi K3LL dan Job Desk Fasilitas P3K

2. Prosedur Pencegahan Kebakaran

3. Layout Gedung

4. LayoutAlat Pemadam Kebakaran

5. Prosedur Tanggap Darurat

6. Pengenalan Simbol_Simbol K3LL

7. Layout Fasilitas P3K

1akarta,...........................,,........
PT.CENDANA CATUR MEGAH
 Daftar Hadir Masa Orientasi
PT.CENDANA CATUR MEGAH
Tempat PT.CENDANA CATUR MEGAH

Tangqal l't'- aL.- ?-;t)

No. Nama Jabatan Tanda Tanggan

\ Vtn- ka ttnn! lr M*
tr\'
L Dc^is OQcrr,Sc",r1 \-)z^^t.,

Pengawas,
PELAKSANAAN PELATIHAN P3K UNTUK KARYAWAN BARU
PELAKSANAAN PELATIHAN P3K UNTUK KARYAWAN BARU
PROGMM PELATIHAN PERTOLONGAN PERTAMA PADA KECELAKAAN (P3K)
 PT.CENDANA CATUR MEGAH

2D

APAKAH PERUSAHAAN SAUDARA

MEI-AKUKAN PEMERIKSAAN KESEIIATAN
TER}IADAP CALON PEKERIAP

. (YA)
 NO,DOKUMEN T/ULAI BERLAKU i DISETU]UIOLEH
013/CCM,PER/r/2019 I PEMERIKSAAN Jan'rari2019
HALAMAN
KESEHATAN CALON
KARYAWAN
PT.CENDANA
DIREI(TUR
CATUR ME6AH

AKAN PERUSAHAAN

PEMERIKSAAN KESEHATAN
Dalam rangka komitmen PT.CENDANA CATUR MEGAH memenuhi manajemen yang berbasis K3LL di
perusahaan,dengan ini Perusahaaan memberlakukan kebijakan sebagai berikut :

- Karyawan diharapkan melakukan pemerikaan kesehatan atau medical check up minimal 1

tahun sekali,dalam rangka memelihara kesehatan.

- Calon karyawan baru diwajibkan memberikan hasil medical check up,sebagai salah satu proses

seleksi penerimaan karydwdn.

Biaya pemeriksaan kesehatan atau medical check up ini akan mcnjadi beban perusahaan dalam rangka
memenuhi Mana;emen berbasis K3LL
PT.CENDANA CATUR MEGAH akan memberlak-ukan sanksi terhadap karyawan yan6 tidak mentaati
peraturan tersebuL

Hormat kami,
PT.CENDANA CATUR MECAH
n caruM c1|n ,clll

ERNA ALIF ROSNAYNI

DireLtur
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KH USUS I BU KOTA ]AKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANJUNG PRIOK
ll.Bugis No. 3 Kel. Kebon Bawang, Kec. Tanjung Priok
Telp :021-43930348. Fax : 43908923 e-mai! : rssktgpriok@gmail.com
JAKARTA 14320

SURAT KETEMNGAN SEHAT

Der-rdli ini ssya

Na,,)rl
U]l]ii
JeIris Kelamin

2il

Calaiafl | -Y-aag-Memeriksa
TirlJgt Sddan cm
Berai Badan Kg
J ensi NIm.Hg (.....
 TS{ een,tennrrAH pRovtNSt DAERAH KHUSUS lBUKorA JAKARTA

U Jala:r
,ff.y"?"lt['Hj::"!lj*1,f,*
Bugis.\.-c-
= =.=-
=
..
t= ,,e)a" <eccn Bawang:Kecamatan Ta.}juog
a.::-:::_ .;. aga.,o^@gdat cam
priok

,i,r!:i.ii =_z
IjTARA

SL R\T KETERAN(;AN
\omcr Lab : l8lll8029

Dengln ini meneranukan bahsa:

Nama ZaenalArilin
'llm pav'tanggai lafiir Banl irmas. 2l Januari 1977
L'sia 4l Tahun
Pekerjaan \l ilaswasIa
Al nal lJarmak.adenan RT 001, RW 001. Kabupaten B:tnruluas

Berdasarkan pemeriksaan uain pada hari Selasa tanggal Ig Desember

20lg dinvatakan :

-ffFEnft{<+N-

TIDAK DITEI\{UKAN

Zat lcrlarang Narkotika da') psikoiropika golongan Metanr,!tamin. Morlln,

dan ivliiriiuana dala rtrir
reirri kcrLntu!n ) anq h(rlrlu.

l8 Deseml'ler 1018
h,r. lnstalasf eboruroriurn.

h,
r. Yosepha Dw;!ana. SpPK
NRP t982 t I t-]20 t61 l0?
 , PEI,ERINTAH PROViNS! DAERAJI KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEiJATAN
RSUD TANJUNG PRIOK
Laboratorium Patologi Klinik
.lalan B-g s lr:-:' ,: /: --z^-=^ /aaa.:ar,aig Kecamalan Tanjung priok
-.:.:. ::-,:t::,::: :---. ..-;+n.:ckegnat can
-
_:: a_: _T;Ri
Kode Dos 14320

LAPOR\\ A\ \LISIS SKRI\ING SAMPEL NAPZA

\arnor Lab I8t: r30te

Nanrx len{lap lienal .\rifin

Jenis krlamin Lllki-Laki
[]sia ..1I Tahun

AIanlar Darmrkradenan RT 00li R\\ 001. Kabuparcn Ban)utra\

Jenis/kondisi sanpel L.rin usik

Ianggil pcmeriksaan I 8 De.ernbcr :018

Pcngambilan Sampcl

E Pcngarnbilrn sampel dil,rkrLan di l--,a\rah pen!a$asan peuqas l-ablratoriunr.

D Sampel dianiar iie Lab.rri{oriuln.

\\'ak!u pengambilan : ll:16 \\'lB

H*il Analisis
I Colongan Metanr[\aamin ,( ) Negulil_
. (i(),{)[gan Morlin :i - Ncllatit
)
. Golongon Marijuana :i - ) Ne-qatil'
z Alali$is dilakukan dengan ntenggunakan metode il]rrnokromal() !ra1t lrulitl t(\t).
z .lika dipe.oleh "Hrsil Positif'perlu ditindaklanjuti deng.n I'emerikstrn'i KoDfirnrasi.
. Ilasil perncriksaan ini hanra bcr.laku untuk sampel terscbut di aras.

1{i I)esember 2013

Lrla 'ar iri tiJai\ dip.rkenankan onruk

dipe.bin\ik ta.pr Frsctuiuln rcnulis
Llari Irtrorntor;unr R-sllD lrnjlng
Splll..
l0l
 RESORT METROPOLITAN JA'{qRTA UTARA Nomor:09-2186865
SEfiOR IAN]UNG PRIOK
ii. Gcroflidr No.1 B Tanjung *iok 14330

SURAT KEIERANGA}iI CA]ATAIi KEPOLISIA}I

POUCE RECORD
Nomor: SKCK I YANMAS / 19704IXI /2018iS.IpK
Dite,?nokan bersama ini bah\.!a
Tftis is lo ceiify that
: ZAENAL ARIFIN
itane
Jenis Kelamin : L{Kl LAKI
Sex
Kebanasaar iINDONESIA
Natiotld
Aaama i ISLAM
Religkvl
-iemoai
dan iollahir : BANY'JMAS. 21 JAi\iUARl 1!77
Place aN date al bitlh
Ternoal ijnoaal sekarano r JL WAMKAS iV GG. 4 NO 47 RT. 007m05 KEt. WARAKAS
Clirrcat addrcss KEC. -TA,\,iUNG PRICK JAKAITA UTARA

Pekeriaan r KARYAWAI1 SWASTA

Acupalon
Nono. Kartu landa Penduduk i 33.0214.2101r/.0t$8
Ciqzens cal nunbr
Nomor Pasoor/KITAS/XlTAP"
Passpt XlTAgKIfAP nunbt
Rumus shlk iari : 14M 1U lll 7
Fkge{ gints lomula MlUtii

As of screenhg thrcughhe isaue heftof by vitule of :

Calalan Keoolisiafl yiro zda
Existing Palice rccad

selama € berada dr lndonesia dan r 2I JANUARI 1977

dutitv highet stay in l,fic/,.,esia toff
samoai donean r 18 DESEI4BER 2018
lo
Keleram6s inidlbedkan bed'tublnoandenoan 0emoh0nan
lhis ce{ificate b issued ai ttE requed to tie applicant
Untlk keperluan/m€nuiu' : PERSYAMTAN UNTUK MELENG(API ADMIN,S]RASI
Fcl.llB ruapos-.
Berlaku dari bnood ' r 18 DESEMBER 2018
Valrt fioflt
SamDai denoan : l8JUNl2019
fo
Dikeluartan di : JAKAFTA
issued n
:18DESEMBER2018

vbs tErlib.t keiah:

o€lanaoaEn.
dh'ratalan
S(CK
t!.k bslat
.} KE
 PEMERINTAH PROVINSI DAEMH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANJUNG PRIOK
Jl. Bugis No.3 Kel. Kebon Bawang, Kec. Tanjung priok
Telp : 021-43930348. Fax:43908923. e-mait ; rsuktlprtk@gmail.com
JAKARTA 14320
,w,=
SURAT KETERANGAN SEHAT

&udesLa

tidak sehat
semcstiDya.

Catatan :

Tinggi Badan : . .....!,.-. ... cm

Bera. Badan . .i.^../;,a. . t\g
Terci ' ...............-. Mm.Ilg
 PEI\4ERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS iBUKOTA
JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RSUD TANJUNG PRIOK ti
Laboratorium patologi KIinik
Jalan Bugis Nomor 03. Kelurahan Kebon Bawang:Kecamalan
Ta.jung priok
Telepo. 021-43930348 E\a |,s:)kigpriokAqnail ca.n
JAKARTA UTARA

LAPOITAN ANALISIS SKRININC SAMPEL NAPZA

No,ror l,ab ,81? r8015

\ema lcnekrp Romr Sudesu

Jcnis lclitnrin l..rki-l.aki
L, sia :if l'illron
Alama! Jl. l|arakas lV CC. 1\o. -l7 ttl 007 R\r 00i.
Kel. lVarakas Kec. Taniunll pri()k..takana I lara

Jcnisikondisl \utnircl Llr i nrtJa ili

Tanglal pcntcriksaan i8 Dcsembcr l0 J8

Pcngnmbilan sampel
Peneambilan san]pel dilakrknn di ba\\ah pcrgawasan pelLrsas
[l Labciraloriunr.

Salnpel djantar ke I aborltorium.

\1akru penglrnbilan : l2:ll u,lB

Uasil Lnalisis
. Cnlongxn Metamlittrlnin :1, )Negatia
' Col\)ngan N.Iorfin j( _ )N.Sarit.
' Colongan ivlarii$ana :( - )Ncgaril
, Analisis dilakukan denean rncngqunakan mctode imu.Lrkronatogr
a.lt lt.tqril k_nl.
- lika diproieh.'Hasit poritif,perlu ditindrklanjuti dengan pcneriksaao
Kont;rurtlsi.
. Ilxsil perlcriksarn ini han.!a bc.laku uBtrk sanrpr, lersebul di ara\.

III De *-llrbrr :{) iti

I l|ttrli inirid,rk dinel'k.nrikrn (nrrt

dt'crhai:31, htrp, txl5cruiL$ lcaulis
& Llb.rrloririm Itst l) 'l.!niuog
t
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA
JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RSUD TANJUNG PRIOK
Laboratorium Patologi Klinik
Jalan Bugis Nomor 03. Kelurahan Kebon BawangiKecamatan
Tanjuag priok
Telepon 021-43930348 E najt rsudgpnok<tgnaj! cam
JAMRTA UTARA

SURAT KETERANGAN
\iwor Lab : l8lll3015

Dengan ini menerangkan bahrva:

Nanra Rom\ Sudcsla

Tempa/tanggal lahir luagelang, l0 Desembcr 1977
Usia 42 Tahun
Pekerjaan
Alant!1 Jl. \\:arakas MC. I No.-17 R t 0l-r7/ Rg; 005-
Kcl. \\ Jrat i\ l.,rc. l rnj:nl: prj.'t,. .talan:r I rur.r

Berdasarkan pente riksaan urin pada hari Selasa tangga I g Desem her I0 I g din vata
I kan :

-DfFtntt.ir*a{-
TIDAK DITIMLI({N

lxt terlarang Narkotika dan psilornrpika golongan McEm,alarnin.

l\.1ortin_ Llan Variiuana dalanr ufl1l
sesuai ketcntua[ ],ang her,aku.

__j- - 18 D(.crnb<r lrlx

il""<..,),. h,i. trnr,tjr.y'Lirbu,,aruriLnr.

---'I=-v '-) AI
r-r lul l.l
--$1sl ' | >1
:
',,.-:1-.,1..
"r.\:rli..ll \RP\.^ifhr dr.
l08:trl1t^tu
\rPK L)\\i\,rnr.
r,_'
 rULl(L'ALIiAI1
ME I IlU JAYA
RE$OPT METROFOLITAN JAKARTA UTARA Nomor:09- 2L86 854
S'(TOR IANJUNG PRIOK
Jr Go,lntab No.'l B Taniung prilk 14330

SUMT KEIERANGAN CATATAX KEPOUSIAT{

POLICE RECORD
Nomor: SKCK r YANMAS I 19703 / Xll t 2018I S.TPK
DiteBoakan bersama rni bahwa:
lhs,s to ce,r& d?af
Nana ] ROMY SUDESTA
Nane
Jenis Xelamin : LAXI LAKI

Xebanosaan r INDONESIA
Natio,d
Aoama I ISLAM
Religion
lemDat dan 1ot lahir : iIIAGELANG 10 DESEMBER 197;
Plrce aN date af binh
-, emoat tinooal sekara$o : JL WAMKAS lV GG. 4 N0.47 Ri. i07/005 KEL. WMAKAS
Cunart aotiresa KEC, TA}iJUNG PR]OK JAMRTA UTARA

Pekeriaao : MRYAWAN SWASTA

Aacupaten
Nomor Kafiu Tanda Peflduduk ' 31.7202.141277.M3
Cilzens cad fiunbet
Nomor Paero/i(ITAS/KlTAF"
P assN{tq<lTAYKl f AP n u n br
Rumus sidik iari :0 32W 15
Fit]Ejet prinh {aqnuil c 32 f/ 'OO
llr

Setelah diadakan Denef {an

As o{ screening thtough i1e issue herca{ by villue of :
Catatan KeDolbran vano ada
Existing Patice rccod

llle ,€a.er hsEof rioyes' not to be invotud in any olninal iasii

selama ia berada di lndonesia dari ; 10DESEMBER 1977
tudng hivhet stay k lndonesia nqn
sarnDai deooan :18DESEMBER2018
to
Kete.anoan inidiberikan bedubunoat d€noa!] lemohonan
Thls certi'frate is issued at tiE request to the applicant

Untul lererllan/nEnuiu. j PERSYARATAN UNTUK MELEiIGKAPI ADM,NISTMSI

F\t ha pueo$e
Berldu dari tannqal :18DESEMBER2018
Vdti tton
SamDai denqan : 18 JUNI ml9
To

oikeluakan di i JAKARTA
/ss{red,i,)
r 18 DESEMBER 2018

SEKTOR IANJUNG PR}OK

AEabila .iikem,rdan
Yb---Bdi!el--l@Xi
odarE aEr- SXCI(
dinv:brrn firlr} l:t
'E
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA ]AKARTA
DINAS KESEHAIAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANJUNG PRIOK
(el. Kebon Bawang, Kec. Tanjung p.iok
Jl. Bugis No. 3
Telp : O2t-4393O348. Fax:43908923. e-mait : rsuktgpriok@gmail.com
]AKARTA 14320

SURAT KETERANGAN SEHAT

M.i,l,Ji

1t r,:.'"...
Jakarta. ..:..:...:i:.::..4i7.lg._..-__..2o
Caiatar :
I_q!a!4c{r:git{a
1,,,.r::; Badm
Berai Iladan
Ti-I1!i
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RSUD TANJUNG PRIOK
Laboratori.um Patologi Klinik
Jalan Blgis Nomor 03. Kelurahan Kebon Bawang. Kecamatan Tanjung priok
Telepon 021-4393C343 err]ail rsuktgpriok@smait.con
JAKAR-IA UTARA

SURAT KETERANGAN
Nomor Lab : I81218026

Dengan ini menerangkan bahrva:

Nama Mirza Nurhadi

IcInpat/rarggal iahi. Jakarta. 2l Ag!s[r!s 1967
Llsia 3l Tahiln
Pekerjaan Wiras$asta
Alarrrat Jl. Manggar I C No. l2 tllc,k C V it1 00li RW 0l l.
Kcl. Pondok Keiapa Kcc. Durcn Sa\rit. Jaka{a limur

Beldasarkan pemcriksaan urin pada hari Selasa ranggal l8 Dh*mhcr 20ltl dinlarakan:

+ffErft*(+tF
TIDAK DITE]VIUKAN

Zat lerlarang Narliotika dar Psikorropika golongan lllelamtatanin. Vlortin. dan l\larijuara dalafi urin
sesuai kelentuan van! berlakx
JAY{ f,Al.{ a / PEMERINTAH PROVINSI DAEMH KHUSUS JBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RSUD TANJUNG PRIOK
Laboratorium patologi Klinik
Jalan Bugis Nomor 03 Kelurahan Kebon Bav,/a n ga Keca.n ala n Tanjung pnok
Tejepon 02'1,43333348 ar,a): .sLktgprqk,gnail con
JAKARTA UTARA

LAPOIi.A\ AI{ALISIS SKIUNING SAMI'EI- NAPZA

\onior Lab lsr:180:6

Nama lengkap Virza \urhadi

.lenis kelamin L,rk i-Leki
l,ria 3l T&hun
llarnal .ll. \{ang!ar I C \o. tt Ulok C V RT 00-1, R\\ 0 t I.
Kel. Pondok l.elapa KL'c. Durcn ,ia\!ii_ JNl,al1a Tin]ur

Jenis,'kondi\i \anrpcl Lri Bsik

l lneral pcntcriksaan I
q D(\'nb(r lU Id

Penermbilap Sampel
Penlrantbilan 5ampcl dilakukan di bariah pen!r\\r\an per(r!as Lihor-.lrr)riunt.

Sampel dianrar Le Laboratorjunr

\l'aklu pengambilal : t2:2i U IB

Hrsil Analisis
. Colongan \{ctatBletamin:( - )\egatil'
. ClolLinlln \rofilt] :( - )\egatit.
. Colonsan \lariiurno rl - )Negalil

.\nalisis dilakukan denBan ntenpgunak:n ntelodc :tnllnokronlalo{rxli

\t./tpid ,tlt).
.Jika diperoleh..Ilrsil l,ositit'perlu ditiadakt&njuti dengan p€nrcriksntin t(onfirrrasi.
Hasil pemeriksiian ini hitn\a berl,rku untuk sanpellerschrt diata\.

lll Desember l0l8

Lrpdan lni riliL dipcr(.nrr(dr rnrut

Jipirbin)!k Lrnlj] pe,\.tui .h rcnutis
da.i ! rn ltst l) tx irng
t.Lrh1rulod
 RESCRI MEIROPOL|IA\ JAKAR-IA UTARA Nomor:09-2186862
STKTOR TANJUNG PRIOK
.ll. Gorontalo No.1 B Tanjung pdok .14330

SUMT KEIERANGAN CATATAX KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor: SKC( I YANMAS I i9701 I Xll / 2018 / S.TPK
Ditel"nokao bersama lni bahwa :

Thls k to cetify kat;

Nama I MIRZA NURHADI
Nafie
Jenis Kelamin : LAKI I.AKI
Sex
Kebarusaan i INDONESIA
Natbnal
Aqama :]SLAM
Relision
Teno3lda. tollahir I JAGR;A, 21 AGUSTUS 1387
Plffe and date ol bilth
Temoat tjfl qcal sekarang I WARAMS IV GG,4 NO,47 RT, OO7/OO5 KEL !&ARAKAS
JL.
Cunatt addrex KEC. TANJUNG PRIOK JAXARTA UTAM

Pekeriaan ] WJMSWASTA
Acupation
Nonor Kadu Tanda Pendldrk :31.7507.210887.0013
Cilzens caftJ nurnber
tloror PastorruTAS,(ITAP'
Passpoti lfAS/KlTAP nffiltEr
Rumus sidil iari I o32W l 12
Firyet pinh fotnula l3?wMor

As al $t*ning hbughflE issle haeo: by vi Ecf :

Catatan KepolEian yaflq ada
Exislng Poiice rccad
kt
tlrebasq hotBaf ,fov?s' nouo be involred in eay ainiaa, cases
selama ia bemda di lndor€sia dari : 2l AGUSTUS 1987
.iuril8 his,qw *ay in lftdooesia lun
samDai denoan r'l8DESEMBER2018
to
KeleEnoan ini diborikan belitubunoa. denran pemofonan
This cedifcato is issued at the rcquest to tlE applicant

!$!k ke!erl!3!lf!9tui!' i PERSYAMIAN UNTUK MELENGKAPT ACMIN|STRASI

Fai he puird.se
Berlaku dad taooaal
' ;18DESEMBERm18
Valkl fio{tl
Samoai denoan i 18 JUN|201S
To

Dkelu&kan di I JAKARTA
lsstgd ln
18 DESEMBER 2018

6EKTOfl TANJUNG PRIOK

vbs tedit\at ksiahir

!daE@r.n, Sl<Cn
din'/at ran tnak be.hk
A

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHU5U5 IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAK]T UMUM DAERAH TANJUNG PRIOK
Jl. Bugis No. 3 Kel. Kebon Bawang, Kec. Tanjung Priok
Telp : 021-43930346. Fax :43908923. e-mail : rsuktgp.iok@gmail.com
]AKARTA 14320

SURAT KETERANGAN SEHAT

ini sara me""**"]

'''' 1t-Fltih
lllo*an t nn
l.ia !:',:r

Umur 3
: ....:?.=2.-..... tahun
Jeris Kelamin
Fck:iaan

s.bagai

Cotiaan :

Tir:ggi Badan
Be.at lladan
Tensi
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAMRTA
!-
DINAS KESEHATAN
RSUD TANJUNG PRIOK
Laboratorium Patologi Klinik
$bn Bl1gls Norior 03. Kelurahan Kebofi Bawang, Kecamatan Tanjuog priok
Tefepon 021-43930348 Eff ai| rcungpriok@gmajt.cont
JAKARTA UTARA

Nomor Lab : 181218027

Dengan ini fienerangkan bahwa:

Nama Ibrohim
Tempat/tanggaI lahir Jakafia. l8 Agusrus ,985
Usia ji Tahun
Pekerjaan Wirasrvasta
A laot4t Kp. Sumur RT 007/ RW 010. Kel- Klcndcr Kec_ l luren Sa\\,ir-
Jakaria Timur

Berdasarlizur pemeriksaan urin pada hari Selasa tanggal l8 Desember 20lg dinyatekar: :

-frfEi,t€ilgri{-

TIDAK DITEMUKAN

Zal ter,ara.g \arkotjka dan Psikotropika golongan MetamletarEin. [r4orlin. dan lUariiuana dalafi urilr
lejuei keren&ran vang berlaku.

l8 Descmher 2018

rh
Ka. Insralasi boraroriLrnr.
f

aa
0r. Yosepna D\\ r\anJ, \FP\
l98l I I l:11{i l6l lrl:
^-RP
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOIA JAKARTA
DlNAS KESEHATAN
RSUD TANJUNG PRIOK
Laboratori.um Patologi Klinik
.ialan BijErs rron:. a3 <9i-ianar Kebon Bawang. Kecamatan Tanjung priok
. .-. _ c sLhqpltakAqtnatcom
]Ai(^R]A LJTARA

L.\POR{\i ANALISIS SKRINING SAMPEL N.APZA

\ornor Lab tEt2t8027

Nama Iengkap lbrohinr

Jcris kelan;n Laki-Laki
Usia li Tahun
Alanrat Kp- Sumur RT 007/ R $ tl 10. Kel. K lender Kec. Du.en SawiL.
Jakarta Timur

.lenisrkondisisampel LrinrBaik
'langgal pemcriksaan ,8 Dr,(mD(r l0l8

Pengambilai Sampel
Pengambilan sarnpcl dilaliukan di hasah pengasasan perueas Laborar(xiu
I -

Sampeldianrar ke Laboralorium.
f]
\\'aktu pcngambilan : l2:2.1 \\lB

tla!il An{lisis
. C'.lcn_can : ( - ) Negalif
\leumletamin
' C.r:nn{an \1o.fi6 : ( - )\cgalif
. Cci,rlllln \l.ri'uana : ( - )\egaril

- lnlliJis dilakukan dengan nlenggunakan melode intrnokromalogratl {(r/rilr..\/).

. .lila ijiperoleh 'Hasil Positiflperls ditindakranjuri dengan l,emeriAsa*n Ko firmasi.
- Ha5il peme.iksitan ini harla berlaku untuk sampel iersebut di atas.

l8 Desember 2018

16r!lQ-a\ . Instalasi,f:lboranrrirrll
"":--- -- r\
La;-!\
I crmn initidat diperlena kan unrul
Jiperbin\ak knp3 p.rsetuiuan r.n!lk
,.li.i t rkraroriunr RSI'0 Ixnjung
lk=#i ,, )/\-
r. Yosepha D1!i\in:i. S.ij:
NRP 198: l I l ll0 iri i l' :
 METROPOLITAN JAKARIA I.]TARA
'I'SORTSEI{TOR iANJUNG PRIOK
Nomor:09-21"8686;
JI. Go.onhoNo.l B Tarj,rng pnoh 14330

.*.

#&
SURAI KETERAIGAN eATAIAN KEpOtiStAil
POLICE RECOf,!
Norno. STCK l YANMAS 1 19702 J X i 2018 : S. fpK
Diteramkafl becana ini bahwA :

This i$ ta coitly that:

t'laroa TIEROHIM

Jenis Kelani. LAK] LAI(I

Sex
Kebanasaan INDONESIA
Nalional
Aoama rsLAtll
Religion
Temoat dal uiiaitir JAKARTA, 13 AGUSiUS 1985
Pla('e and date of binh
Temoat tinooal sekarano JL WAMMS IV GG 4 N0.47 RT. OO7/OO5 KEL, WAMKAS
Cu,"erf address KEC, TANJUNG PRIOK JAKARTA U]ARA

Pekeriran WRASWASIA
(x.upaian
Ncmor KaIu Tanda Pendlduk 31.75'17.180885.0C12
Citizerc raft nunbet
Nomo. Pasoo/KrTAS,XllAP'
Pa$ s padJ Kl f A S/Kl f AP fiun t)et
Rumus sidik iari 2| 17 A ).t I
Finger prids fornuia 0 5 R-rr

ns ot screpn,no nrcugn tne issue lereot Dy vidue

a! _

Catalan NepolE)an lano ad a

Existjng Pohce recad

tha b*u hs@t wves rot ti oiinvofr&ii iiiiiTGi

seiama la berada di lndo@sia daii : ISAGUST1rS1gE5
Cunng hisker sW in trdctlssia iorn
samlai denoan : 18 oESEMBER2t18
to
Keteranoan ini dilerikan bghubunoan denoan oenlohonan
Thrs ceitdicate is iss@d at tne reOuasr to rtre.
ap;carrt
Uituk keD€rluanlmenuiu. : PERSYARATAN UNTUKMELENGKAPI ADMINISTRASi
Fat ihe rllwe '
Eeddu dai tanooal r '18 DESEMBER 2018
Vdid rrcn
Samogl defiqan : i8JUNI2013
Ta

Dikeluarlar di : JAKARTA
lssued in
:18oESEMBER201B

EKTOR TANJUNG PRIOK

vbs tedib.t I€lahlt

pebmooao. SLC]<
di.lEiat n ti.lat !€rtah
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA ]AKARTA
DiNAs KEsEHATAN
RUMAH SAK]T UMUM DAERAH TANJUNG PRIOK
Jl. Bugis No.3 Kel. Kebon Bawang, Kec. Tanjung Priok
Telp: 021-439-10348. Fax j 43908923. e-mail : rsuktgpriok@gmall.com
]AKARTA 14320

SURAT KETERANGAN SEHAT

Caialnn :

Tirggi Badan
Berat Badan
Tetl!i
 Ai PEMERINTAH
PRoVINSI DAERAh KHUSUS IBUKoTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RSUD TANJUNG PRIOK
Laboratorium Patologi Klinik
Jalan Bugis Nomor 03, Kejltrahan Kebon Bawang:Kecamatan
Tanlung priok
Telepon 02'1 -43930348 Emait rsuagpr;ak@gmail caln
JAKARTA UTARA

SURAT KETERANCAN
\ornor l-ab i l8 Jl l8lil-l

Dengan ini menerangkan bahwa:

Narna Aris iUaulana

Tempatrlangcai lahir Bekasi. 0l AgusrLrs I987
Usia .l I Tahun
Pckcrjaan Kanalan Srvasla
Alaoral Kp. Pulo.fLrri RT oaJl R\\ 006- l)esa Sukahurip Kcc. S|llalan;.
Kabupatcn Bekaii

Berrllsarkan perrreriksaan urin pada hari Selasa tanggal lg l).selnberl0lgdinlalal,an:

--t}rff*+t-h.!rf-

TIDAK DITE}I t II.(AN

Zat &'.idrrng Narkoliki dan psikotropiLa golongan Ilerafifi,amlr.

Morfin. dan l\,{ariiuana dalatn t,rir
scsuai kelenluan vang bedaku.

I8 De\crribcr 20lH
Ka. Insl lasif -abo.aroriunr.

l(-.-tL
t)\ilana. SppK
dr. \'osepha
NRP t982lt t]20161l0]
 i PEMERINTAH PROVINSI DAEMH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RSUD TANJUNG PRIOK .,.,
Laboratorium Patologi Klinik
Jalan Bugis Nomor 03. Keluaahaa Kebon Bawang. Kecamatan Taolung priok
Telepon 021-43930348 . Err,ait rcuicgpnakAgnal] con
JAKARTA UTARA

LAPORAN ANALISIS SKRINING SAMPEL NAPZA

Nomor Lab l8l2 t80tJ

Nama lengkap Aris Vaulana

.ienis kclatnill Laki-Laki
llsia I tahun
I
Alamat Kp. Pulo Turi RT 00i RU 006. Desa Sukahurip Kec. Sukaaani-
Kabupaten Bekasi

Jcnis/'kondisi sampel t,rinlBaik

Tanggal p€lneriksaan I8 Desenibcr l0l8

Pcneambilan SamDcl
Pen3anbilan sampel dilakukan di basah penca\\asan perugas L-aborak]riunr.
[l
LI S.tn{rri diunrdr lc L3boratoriLrnr.

U'oktu pen8amhilan : l2:20 WIB

Hrsil /\nalisis
I Cobngan Mel.Drfbramio :{- ) Negaril
. Cokrnlan Mortln :( - ) Negatif
. CokrnSa,r l\,larijuafla : (- j \cgatit-

. Analisis dilakukan dcnBan menggunaken ntercdc irnunokromatog rat-t

\tupit tr\t).
; Jika dipcroleh .'Hnsil positif,pertudititr.taklailjuti .jcngan pcmeriks{an Konfirmasi.
, llasil pemeriksaao ini hanya berlaku un!uk safipel lcrsebut di ar!5.

l8 Dcsemher 20i8

i aBmr in; Iid.l,iip.il,endntan unurl

Jip$lu \.1 t!tr|a p.ccruiunn tcn!lis
dari t.dorarffium RStlt) .Tlnlung
 ;aLa, tAEtuii METRO JAYA
RiSCRI i1E]R3P3,I1AN JAKARTA UTARA. Nomor:09-2186856
SETSOR iAhJUNG PqIOK
.r Goootdo No.1 B Tanjuflg Prjok 14330

SURAT KETEMNGAI{ CATAIAI I(EPOLISIAI{

POLCE RECORD
Nomor I SKCK /YANMAS 119705I Klt 2018lS.TPK
Ddera!]okan bersama i& bahwa :

Tllis ts to celit bat:

Na'na ARIS MAULANA

ien$ Kelasln
Sex
(ebanqsaan II'JDONESIA
Natiortal
Aqama ISTAM
Religion
Temoal dan lol lanrr I BEKAS]. C7 AGUSTUS 1987
P,ace afi dale o{ bidh
Tempat tirEoal sekarafl o : WAMKAS !V GG. 4 NO, 47 RT 1]OTIOO5 KEL, WAMKAS
JL.
Cuflert addrcss XEC, TANJUIiG PRIOK JAKARTA UTARA

Pekeiaan i KARYAWAN SWASTA

CxcrjpaBot
Nomor (artu Tanda PesdLdut :32.1615.070887.0008
Citzens caid numlat
NoMoT PaS&IIKITAS.KTAP.
Passpo tt/n 7A g X I TAP nu n M t
Rumus sidik iari :l,6Q ?4 W rOO 10
Fit'ge( p ts famula r30wim

As ot sa.ee,1,4g haugh lhe ,ssde he/eof Dy y/4lr€ c,

Catrtan XemlEian yam da
Existkg P}lice rccod
bahwa nama t€fi€EUldh$.tidrk msmilikl cddln ata! ld€rtibdan dalem k€qlatan tliminat aoaoun
ths bof$ heftol p$ves' not to be involvd in any stntnal ieses
selam! ia!€rada di lodonesia da.i i 07 AGUSTUS 1987
du g hishet slay in lndorEsia fnn
san'llaideman :18DESEMBER201B
F.:)

Keteranqan ini dibedkafl berhubunoan denqan pemohonan

This ce.tifrcate is issued al the request to lhe appllcant

Uotlk *eoeduar/menuiu, r PERSYARAIA]\I Ul,,lTUX MELENGXAPI ADMIN,STRASI

For ll9 putpose
Bsdaiu dai tanooal I18DESEMBER2018
Vdid hgn
Samla dencan : 18JUNi201g
Ta

Dikeluarkan di ] JAKARTA
/ssued in
i l3 DESEMBER 2018

Aaabih diriemldian
vb6 te.lhn k+,ah.
o€lanooaran. Sxcx
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARIA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANJUNG PRIOK
Jl. Bugis No.3 Kel. Kebon Bawang, Kec. Tanjung Priok
Telp : 021-43930348. Fax : 43908923. e-maii : rsuktgpriok@gmail,com
JAKARTA 14320

SURAT KETERANGAN SEHAT

tJrrtlr
Jenir Kclami!
Pekelaan

M.1::lui pemeriksaan kami tanggal .1. ,. . .....=..1=,ilirnenyatakan dalaD keadaan s.hat ,id!sk--!::1ta!
- -/h, .,
seL,.r.'.i pcrsyaratan ..:....-!.:...,.i......1..:. ......1.':.: .... .-. Demikian agar Jipcr!irnaian n'.'r::.,!1

Jakarta, .........-...-.-..,..-...
Cat:iiar] :
i t-'t YaBg Nrerrerikja
li 'l Cm
Tjllggi Badan : -...:r..;.-.-
<'-
Beret Badan : ,,- 1..,,...,. Ng
Teisi :.......,..;....:- N4m.H,a
 PEMERINTAH PROVINS{ DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RSUD TANJUNG PRIOK
Laboratorigm Patologi Klinik
Jalan Bugis Nomor 03 Kellrahan Kebon Bawang. Kecamatan Tanjung priok
Telepon C21'4393a325 atr.ztt rsuktgptiok@gnai! com
JAKARTA UTARA
Kode oos : 14320

SURAT KETIRANGAN
Nomor Lab : I8l:18028

Dengan ini rnenerangkan bahll:

Nama Saidi
Tempat/tanggal lahir )akarta. 15 Juli 1976
Usia 41 Tahun
Pekerjaan
Alamat Jl. Warakar IV CC. 4 No. ,11 RT 0{}71 RW 005.
Kel. Urarakas Kec- fanj0ng Priok. Jakana Ulam

Berdasarkan pemeriksaan urin pada hari Selasa tanggal l8 Desembcr 2018 dinyatakan :

-{}ifE {t*('l}F

TIDAK DITIiMUKAN

Za! rerlalang Naakotika dan Psikotropika golongan Merantbramin. i\rrorrin- dan llarijUrna dalam urin
sesuri ketentuan vang berlaku.

l8 tlesember l0l8
Ka. Ins{alasi Laboratorium.

r. Yosepha D\\itana. SpPK

NRP 1982tInlt)t6t t0l
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAIl KHUSUS IBUKOIA JAKARTA
DINAS KESEHAIAN
RSUD TANJUNG PRIOK t?
Laboratorium Patologi Klinik
r Bugis Nomor a-i (=l!ia.a. (eirc. tsa\yang Kecamatan Tanluag prrok
tia j-._ -.: :...!. --a.,.r.r-.p. )^c-q4dt;ant
-i(.RTA UTARA

LAPOIiAN An.ALISIS SKRINING SAMPEL NAPZA

No ror Lab 1812t8028

Narna lcngkap Saidi

.lcnis kclarnin Laki-t-aki
lJsix {I Irhun
Alamal Jl. \\ arakas IV CC. -l No. 4l RT 007i ItW 005.
Kel- \\'arakas Kec. Tanjung Priok..lakafta l-ta, a

.lenis,'kondisi sampcl Ll rin, ilaik

Tanglal penleriksaan I8 Desenlber 2018

Pe g:lmbilah Sampel
Pensarnbilan sarnpel dilakuLan di ba\tah pensaNasan pctugas l-r,rl')ora!oriunt-
fl
Saurpel diantar ke Laboratoriun].
I
\\sklu l1cngJlnbilan : I]:15 $ IB

IIasil Analisis
. ColonganMgumlatamiir :(- ) Negatif
. Colongan N4ortla ) Negatil-
. (jolongan N,lariiuana :l- ) Negatil

Analisis dilakukan dengan menggLlnakan melode imunokrontjir!ir[ \rqt tt,tl

.,ika diperoleh "Hrsil Positif'pcrlu ditindaktanjufi dengan pcnrcri}rsrnn Kontirmnsi.
llasil pemerihsaan ini ltan_va berlaku !ntuL sampel lcActrtli di 3l:.

l8 DJ.i. .:. lr rlS

Ir:ui:' l .. ..1

l-,rpordn ini rilhk dip. ,en!nl!n nluk

Jirrerb:rnlrl, llnirr pMsctuiuln Lcnulis
iiari 1 iMratd'iuln tl\t,D Ia,riLrns
'r,
\ o:ciriri:: i)r, rr.r;r1i \i:PN
\ltP Iesll i Ill0lol l!r:
 PO'LR| DAERAH METRO JAYA
A:S'RI MEIRCPCTITAN JAKARTA UTARA Ncnrcr ; 09- a *. : $,:,;- i
6ifion TAiiiuiic PRtoK
Jl. Gorontdo No.'l B TaIung ftiok .14330

SURAT KETERAilGAN CATATAN XEPOLISIAI{

NolIlDr SKCKi YANMASr6900,Vii 2O1S / S-TB(
Dileranokar be,sama ini bahwa :
This is to ceftify kat
Nana SA]DI
Nane
,ienis Kelamin LAKI |AKI
Ser
Kebanosaan INDONESit
Nationd
A{a.na ISLAM
ReWion
TemD€i dan tol lahir JAKARIA, .15JUL! i976

iemDai linaoai sekaranq JI, WARAKAS IV GG, 4 NO.41 RT, COTiI]05 KEL, WARAKAS
AlaE l ado'ress KEC- TANJUNG PRIOK JAKARTA UiARA'

Pekedaan
Ocsndbn
Nofiror Kadu Tanda perduduk | 31.72A2.1,n1 / 6.V){1
Citizens cdd nufit)ot
Nomor Pasoor,{(TASI{TAP.
Passpan lTAgKtTAPnumbt
Rumus sidik ia.i : gO I U IIO
Fing$ Ddnls lornuta Mns t! 12
SFlgLaI djdaran Derp{itjan hin0oq saatoketuaft r_sura keEranqan inr varo oidasarl.ar leoaca
Fs ot sqeenng thryagh tle issue l$swt bv irfrE af
Catatan Keootbian yanq ada
Existing Pdice rccord

uf€ D&f,s tl€root prorcs' not a be invotvdi any diifrE#,

s€lama ia lerada di lndonesia dari : 15.irill 1-076
d.lt*ry his/|Er stay h lndonesia fion
samoai denoan : 04 Jl.JNl 2018
in
an inj diberiken bertrubuooan denoan
This cefttuae is issued d tre requestE trdarhant
r.lfi luk keleduanft Enuiur i MELAMAR PEKERJA,qN
Far $e pumse
Berlaku dari tanooai : 04JUNIi!18
Valid tan
Samoi, denoan : 31 DESEMBER 2018
To

I JAMRTA

:MJUNI20'18
OR TANJUNG PRIOK

rt6 t€dibat keiahai.n/

,daneaan, SKQ( id
L
 PT.CENDANA CATUR MEGAH

2E

APAKA}I PERUSAHAAN SAUDARA

MBI-AKUKAN PEMERIKSAAN KESEHATAN
PEKERJA SECARA BERKAI.AP

(YA)
#PT.CENDANA
CATUR MEGAH
NO,DO(UIVEN
014/CCM-PER/t/2019
NO,REVISI

oo0
PEMERIKSAAN
KESEHATAN
KARYAWAN SECARA
BERKALA
MUTAIEEqLAKU
Januari2019

01
ffi€aou.orE'l

DIREKTUR
-

KEBIJAKAN PERUSAHAAN

PEMERIKSAAN KESEHATAN
Dalam rangka komitmen PT,CENDANA CATUR MEGAH memenuhi manajemen yang berbasis K3LL di
perusahaan,dengan ini Perusahaaan memberlakukan kebijakan sebagai berikut :

- Karyawan diharapkan melakukan pemeriksaan kesehatan atau medical check up minimal 1

tahun sekali,dalam rangka memelihara kesehatan.

- Calon karyawan baru diwajibkan memberikan hasil medical check up,sebagai salah satu proses

seleksi penerimaan karyawan.

Biaya pemeriksaan kesehatan atau medical check up ini akan menjadi beban perusahaan daiam rangka
memenuhi Manajemen berbasis K3LL
PT.CENDANA CATUR MECAH akan memberlakukan sanksi terhadap karyawan yang tidak mentaati
peraturan telsebuL

Hormat kami,
PT.CENDANA CATUR MEGAH
n cENaM a-tnntEdtl

ERNA ALIF ROSNAYNI

Direktur
 V\tl\t .!rd irlrialir
.19 lirn a
Millirrlirfl.!!11!\l
,li a\4., t!,1, lr 6 t. . lriL,.Lrir,'riim.rr

Kr'1 riLalzlr, [r!o! .{, !ri'', l-i-r iqi":irrr

il dli "[ral
I

i-ti ,{r rm.h 1.

ll\ :./i 1l,1qr-i i4,i.it|Q,

i4{.ria rlrarn6
*lsrleam€DrKA
f J LABoRAToRTUM KLTNTK
ll Oijsta R"F No 48
jakaraTimur lll30
o02t - 85t8r0r
Ei!+ lasediuikqrui lor

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

NO.:t49 /SM/SK-Nar/xll/ 2018

,:

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa I

Nama : Virli Darmawan

Tempat/tanggal Lahir : Bekasi, lSlanuari 1993

r JL otista Raya 110.64 E,lakarta Timur

Seielah dilakukan pemeriktaan Narkoba

AMPHETAMIN, MORPHINE,CANNABI!IOID

namaryang tersebut diatas dinyatakan dalam keadaan BEBAS NARKOBA pada saat di lakukan
pemeriksaan.
7
POLRI DAERAH METRO JAYA
RESORT METRO AEKASI XOTA
SEKTOR BEKASI UTARA
1073;bB
Ec!!r!l!@!qap4!!9se!!Y&!a!i]7]z3

SURATKETERANGAN CATATAI{ KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor SKCK,YANMAS/12220|X|i./2018/SEK BEKASI UTARA
Diteranokd beBama i.i &hM :

d!E!
Jenis Ketamin

Kebark}sa INOONESIA

AI}q!?
Tempal dafr lot t6hir : BEKASI, 16 JANUAFI 1993

Iehoat tinooal sekar{rq : PONDOXUNGU PERMAI BLOKA 12i25 RT 0101009

KEL, KAIPAANG TENG'.II KEC BEKASi UT,ARA I(o'A BE(ASI

Pekenian

Nomd Karl! Tand6 Psrdudlk : 3275031601930012

Noms PaS@r/K,TA9KITAP'
Pa sspot W iAix! TA P n u n be,
Rum!6 sdk ian .16 r,4 12 lJ OOO i2
L 1-4 U OOO
selelah dkdakan enolilian hinoda eal dikeluarka sural ketsanoan lni yano didasarka. k60ada l
As of s*nihg thrugh the jss@ he@f by vin@ {n .

CaiaBr (eoolEan €.o ada

TIDAX BERI.AKU UlrTUK KE LUAR }IEGERI
bahm d@ teGebut dlala3 tidar memfliti caialin iiau k€redibara. dala6 k*irtan krimirlt aMpun
the he./er hellot provos not to ba tnvotvod ih any cnninal .ases

selarna ia be,Eda di lndonesia dari 16JANUANI1993

dlting h*a say h thddhdanea
em€i den6

keteraoa ini dibaike bernlburoo denoan edonnan

lrrs @rrtRle ts Bs@d ar lre reqres? la be app!'ant
U.bl( keclladmenliu' : PEESYAFATAJIMELAIIAR PEKERJA.A-N

Eerlat, da, ta@ar : 17DESEMBER2018

&a4de@
oiketua*an di TBEKASI

Pada tanooal :17DESEMBER201A

NIJRHADI. S. KOi'
KOMiSARiS POLTS! NRP 7211056a

L
 lil!i[cn..i.! (l]Ll.lirn
:lt, -fitr a)
r.vi,-ilc,";rin !r-,.6i^

t. tllt*,r,, l:r'1r. .c t-4 € . -rriLnrk iorrlll

[r:li-fie!llrrn (*r.tr.g .,ii ]rqr. 0p i irr,.ir.r

14 .1!! :ta
I
,]
Iit .,'11 1_.1,.,j1 )
l
rilt ..r.1 ll|'i i
rr-.-r I 4,rnr !ht<,
t;\lflj, LLrrrr,, -
fflstnsaucDrKA
f-- LAEoRAToRTUH KLTNTK
ll Orisia Raya No.4A
jacl-6Timur 13330
o02t-85t8t0l
E.ma rhpa h ikt@?dr .oh

SURAT KETERANGAN BEBAS NARXOBA

NO.3s1 /SM/Sx-Nar/Xll/ 2018

':

Yrng bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Muhamad Syuqrofl

Tempatfranggaltah;r : Jakarta, 17 September 1993

Alamat : lL Otisb Raya o.At t laka(a'rimur

Setelah dilakukan pemerikaan Na*oba

AMPHETAi'IN, MONPHIIIE CANNABIt{OID

namryang tersebui diatas dinyatakan dalam keadaan BEBAS NAR(OBA pada saat di lakuhn
pemeriksaan.

IAKARTA- 14 Desember 2O1a

 POLRIDAEMH METRO JAYA
RESORT METRO JAKARTA TIMUR
:in 2513075
SEKIOR JATINEGAM
&lar Gisla Rav3 N.. 1 Jat€na 1 3330

&
SURAT KETERA}IG.AN CATA-TAN KEPOLISIAN
POUCE RECORD
tiolE SKCK I Yn flAS / 352.41X1|/2fia IS Jti
D eEd*an bersam & b€tM :

!eq3 MUF^}AAO SYUORON

Jsis Kelarnin

6c!?!!s3s! INDONESA

asa!4e

Temoal d& iot tahr JAXARIA 17 SEPTEMBER 1993

TemGt nnooal ekaram : JL PEDATI DA] A'N RT OC6/OO9 KEL,BIDAF{A CINA
KEC JATINEGARA JAKARTA TTMUR

Peken.a.

Nomd Xa.t! T*da Pendudlk .31746r;099C.t003

NOMOT P4DOT/KIIAS/KITAP'
P,$poRklTAgKTAP nuhbq
Eqrq9rdtre! 5013UtOO6

Selelah diadala ffiditi, hill@ saa eAE*r sEt kerel.a@n inivao didakrk . kepada :
4s of @rrq hrcro]j ine ,ss€ ,@ cn ny vin@ d
Calela. Kerdiean !2m ala

balM ffi t ebrn diaras tirlak Miliki @r*fl rta! tetenibat& dalaB k@iata. kiminat &eun
h*
the 6EaB o, ptuE Nn h be i,w,v'd i^ aay crininal @
s5 am; i6 btra& dr lndoBa da : 17 SEPTEMBEi 1993
hiltE *ay in lftlot$ia h@
dun.g
s,@ids@n 17 DESEMBER 2o1A

KeleB@ i.i orber* n bsirlirj@i &m4 emohonan

inrs ce.6caie 6 r$€d at r,te r€46i ta the appliant
Untuk ke@rlMn/renuiu' : MEIAMAq PEKEFJMN

B6naku dan lanolal :i7 oEsEt SER 201a

Sam@ideman 17 JUN| 2019

POLIStNRP 73030171

t
l
T, StAGAMCDIKA
-J LABORATORIUM I<LINi(

SURAT KETER,ANGAN BEBAS NARKOBA

NO.347 /5M/SK-Nar/X[/ 2018

IEng cerienda aangan dibawah ini, mEnerangkan bahwa :

Nama : imam Saparudin

TempatEanggal Lahir : iakarta, 2l Maret 1979

-\,:-:: :lL. ousta Raya No.&lE,.lakarta Timur

1 -- .. Lar. -. . p-r e, r)or.t \d,qoba

AMPHETAMIN, MORPHINE,CANNABINOID

nama.yang tersebut diatas dinyatakan dalam keadaan BIBAS NAR(OBA pada saat di lakukan
pemerjksaan.

JAKABTA-!4 Desg.rbcr 2018

 KEPOL]SIAN NEGARA REPUBLIK ]NDONESIA
RESOR METROPOLITAN JAKARTA SELA.I AN l!or-.o. : 0q 33;8328
SEfi OR METROPOLITAN SEI ABUDI
J6Lan iaron Seriabudi I No 1 ,iatetla 12920

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomr: SKCK,YANMAS/ 5356I X[ /2018 /SEK.BUO]
Cidatukan bersama Lni bahwa

lEEa
JsisKelamin

Kebanosaan INDONESIA

AssEg

Temoal dan lol lahir : .]A(ARTA 21 N4ARET 1979

iemoai trnlqa! sekaram J!,N4ENTENG ATAS FT OI O/OO5 KEL,MENTENG ATAS KEC SETIABUD'

ee!g!!s!
Nomor Kanu Tanda Pendu 31 .7442.214379 0Aa3

Nomor Pastur/KFF*SA(ll-aP'
Pa $ pad,41t1:Ag*]+*P N u n be t
Rumrls Sidik Jari

Setelah dradakan peneltan hinooa saal d eluariian su.at kete,anoan inr va.o d dasarkan keoada'
As af scteetng lhtcugh te i*)e herc al by inue af :

Calatan Keoolisian vano ada

bahwa nama lerseblr d@ras niek mem ihicalatan ata! kelenib€lan dal3, keoiatan krfirnataoaoun

the bearet het@t prcv6 not to be invalv.d in y cntuihal cases

se ama ia bqada d lndmesi, dari :21 MARET 1979

duntE hishet slay tn lndonera fioa
sam@ideman 17 DESEMBER 2O1A

Keleraroar - dperl.. oe':Lrroa. d6-od. F'Tol-o 6l

fhis cetut@te is $sued at the regtest to the .pphcaht
l..lntuk keoeduarrme.u u' PERSYAMTAN MELAMAR PEKERJAAN

Berlaku dan Tai@al : 17 DESEMBER 2018

Samoa de.oan 17 JUNi 2019

Dlkellarkn di
Pada tanoqat 17 DESEMAFR
a 'O1N
A.N.KEP.ALA KEPOLISIAN SEKTOR METRO

MOCH SAFI'I, SH, MH

KotlltSARtS POLIS| NRP 60110440
 ll.Orista Raya No 48
SIAGAMCDIKA lakaraTimur 13330

=
'j- LABoRAToRrur,t KLTNtK
E{i
o02l-
,
851 8r0r
!4.ned rijk@p,r (s

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

No.3so /sM/sK-Na{nt I m7a

Yang bertanda iangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Akhmad junaidy

Tempat//TanggalLahir : Medan,0l lanuari 1982

: Jl. Otista Raya No.64 E,lakarta Timur

5eterah oilakukdn pemerikqaar Narkoba

AMPHETAMIN, MORPHINECANNABINOID

namE-yang tersebut diatas dinyatakan dalam keadaan BEBAS NAR(OBA pada saat di lakukan
pemeriksaan,

JAKARTA. 14 Desember 2o1a

 (aeF.ri I r'r,.,, <] it'n
.ls lirr-, tl
(ar.jr,,.a1 (L,n,.i,r

-I 0 h'rla %rJc, l[ G'I a. . .I.rk r .i . Ir]u .

Kc[i[krD.tn tltlrrr d-!wr lr rk r,urr r',

4$, :,1i)
..1

\11
a /r' r\''ll':l t
i.1 /l it ,l Arorrl k.,
;aLFa [al, ft, -
 otk6 No.48
#l SIAGAM€DIKA
I LASORATOBIUM KLINIK
T
ll.
lak ETmu. 1330
o02t - 85l8l0l
Raya

E mil: lo€rmdih.ik@8mri .or

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

No.346 /SM/sK-Nar/xl f 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : saefulRomadhon

Tempat/IanBgal [ahir : Cirebon, 22 Maret 1993

: lL. Otista Raya No- E,Jakarta iimur

Sere dh dilakLkan pener;ksaan Narkoba

AMPHETAMIN, MORPHTNE,CANNABINOID

nama]ang tersebut diatas dinyatakan dalam keadaan BEBAS NARKOBA pada saat di lakuken
pemeriksaan,

IAKARTA. 14 Desember 201a

 i\.rrer',,ilit,
r,a:,,1i\n
!(r(Llali!a{, lrla[-1.1

1i- ,Jil.|li. !.1!,t ,\! f+l L lirrl.Llrz i,i-riir

14 da\ ).i
j
1-.
t!, l':.)t tri.+t) i
ic1 .,.l .1., I rt
C, r, 1r

qrl, irrr.i, : -
#tsrlcaucDtKA
T.I LABORATORIUM (LINIK
ll.o.*a Rqe No.48
JakaitaTimu.llSS0
o02t - 85 t 8101
Emi:i4rcdi!4(@3ni@0

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

No.:t48 /5M/SK-Nar lXlU 2O,.8

.:

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Nasrudin

Tempat/tanggal Lahir : Brebes, 25 Maret 1983

Alamat : lL Otista Raya No-64 E. Jakarta Timur

Setelah dilakukan pemerikaan Narkoba

AMPHEIAMIN, MORPHINE,CANNASITIIOID

namayang tersebut d,atas dinyatakan dalam keadaan SEBAS I'IARXOBA pada saat d, laklkan
pemeriksaan.

IAKARTA. 14 Desember 2018

 POLRI DAEMH METRO JAYA
RESORT METROPOLITAN JAKARTA SELATAN Nomor : 09 -3308825
SEfiORTEBET
Jalan PrclO..Suoomo.SH 56 B. JaLqrta 12810

Nffi SXCX,YANMIS/ 13.347

&
SURAT KETERAXGAN CATATAI{ KEPOUSIAII
POLICE FECORD
/ Xll / YAN 2 312018 / SEK TEBFT
OibrarElar brsa.E rni barre :

@
Jsh Kdamin

Xebdog-r : INDONESIA

4ss4?
l@!el-@-&r laln :JAXASTA, 03 JANUARI 1977

Tem@t ilrcoal e*aEno : KP MELAYU KECILV NO 28 RT 008/011 KEL BllKlI DURI

KEC, TEBE] JAKARTA SEIAIAN

Pekenen : KARYAIIAN SWAS'rA

Nomd Kartu Tanda Psdldlk 3174010301770493

le@-blelrlrAsairaE
W/X/.AS4<|IAP nunbar
8!@$sG-!:!
SeteJah diadalri enelilien hirEoa s€at dikeluar*an $Et keieranqan ini vana dida.aii(d keodda :
Is of l!i(:'|giiro Lholgn i,,6 ,lssua he'eof by vi'tue .f :

Catatan Ke@Jisian wna ada

6.h*. naG i.@bvt di.r6{d.k Mt{lki.!er drs k tlrtilaran dal.6 khi.tnn krihiml6gNn
theDl!,l!En Eof prDve. ,or to ba involya<, in any ..i,nhal cztl3

selaoa h beEda di lndqesb dan : 03 JArllurnl 192

duiN histq slay k loddaie fion
:17 DESE,{BER 2018

Keie€noan ini dlbenkan benrbunaan denoa. @mon@n

rhir @dni@b !s ,sead a, lrs 6gu€sr b lhe appli@nt
U.tuk keoeduarrrenui!' : KELENGKAPAN AOMINISIiASI KANTOR

A6daku dan taft€i :l7 DESEMBER 2018

Samosidenoan :17 JUNI 2019

DjXcllata!-dr :JArla8rA
17 DESEMBER 2O1A

iacH AT EKo ulYADt,s.sos

KOMISqRIS POLISI NRP 7503074S
 ,., ii,

!,

. .i -,
#.-- stlsaMCDrKA
I LABORATORIUM KLINIK
Jl.OiisE Raya No.48
Jd€@Tlmur
o02t - 8518t0t
l3ll0
.d:5ieFeihih@@ircr

SUMT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

No.3as /sM/sx-t{arlxlv m18

Yang bertanda fdngan dibaurah ini, rnenerangkan bahwa :

Nama : Rayis Husada

TempatrTang€alLahir : Jakarta, 01 Januari 192

Alamat : JL Otista Raya l{0-64 E, Jakarta l]mur

Setelah dilakukan pemeriksran Nar*oba

AMPHEIAMII{, iiORPHll'lE CANI{ABINOID

namryang G.sebut diatas dinyata*an dalam keadaan gEgAS NAR(OBA pada saat di lakukan
pemerikaan.

JA(ARTA, 14 Desember 2018

 PT.CENDANA CATUR MEGAH

2F

APAKAH PERUSAHAAN SATIDARA MEMBERIKAN

KESEMPATAN KBPADA PARA PEKERIA UNTUK
MENGIKUTI SBMINAR ATAU SEMACAMT\TYA YANG
BERKAITAN DENGAN ASPEK KSLL?

(YA)
 PT. CENDANA CATUR MEGAH
Head offlce : ii. Pat Puiih Ni 192 - takz.la pusal .relp. / a:rx 021 . 43903841
Operatlon Ofllc6 Jl Alur Laul 8lo( t1[4 ] 43 " Jaknd,a Llkr6 Tt' p I Far. Czi .4359863
ernaii . tandanacaiurrn6gair@yahoo.com

KEBIJAKAN PERUSAHAAN
Dalam rangka meningkatkan kopetensi yang berkaitan dengan aspek K3LL
PT.CENDANA CATUR MEGAH memberikan kesempatan kepada Karyawan untuk
mengikuti seminar atau pelatihan K3LL.

DAFTRA PELATIHAN KESELAMATAN KERUI YANG PERNAH DI IKUTI

!s. PELATIHAN ADWAL PELAKSANAAN

1 Pelatihan Implementasi CSMS di Peftamina MOR Itl 25-26 Agustus 2014
2 Pelatihan & Setifikasi HSE Bagi Kontraktor MIGAS 22-25 April2073
3 Dasar - dasar Safetyman & Fire Fighting Batc III 07 Nopember 2012
Seminar Keselamatan Kesehatan Keda (K3J 11 Februari 201 1
5 Seminar Sosialisasi CSMS Dl MOR III 11 Februari 2019

Hormat Kami,
PT.CENDANA CATURMEGAH
aftrnttEN

Direktur
csf;
(l,l

:--, . \i.'
<t
..1 |
al
N
l
1
4
@
r'l

:
)
c
 ta -i tr
.,
*..,.
2-
c

;-'*

u_-:
-?.
l:
(^-"; i
.-*:
+.:
t:

[ ,ip^-.
i
I
F
T
z
F
V !i<
E =
NE

r =
E ;iv
ts-
sF =<
,<
z -A ,'
><c,1 ->z!,/
::
>83<
in<o>
2Zza
cri < ,i
F4<a<
6&)=
^- c-.; a
J3U-
4 d,'z 4
<P
crj s.r
dVFF-r
)h. H{-E

=2Qc!
) 4tv
-: -i lll
ir=

F
E]
(n
E]
tl
Z
I
I [-
Lrl cn m
L-L --)
I
u)a
z EE
<tr
U)
F OZ
cL=
F aa
<tL
Fi
oH l!

e 4.s g
-7
-t:
_Ll
F. al. j

(f. Ll-l r
o-E
;,
E
LU
a
LU
o_

\
I
 <=
z.)
<:
F:
=; -o
E:
ul*
d(!
o+
J.E
-o) c!
/sY
.tl
,.E
2 <=
m=
o
c!
c)
5E

"^l
\s
(,B E
c)

ri 4 z.= o
z.
U gl F= (E

!r
6.\ o)

2 @ fi$ 9?
Ef
(E
E
(!
(E
tJl
(/)
a
I
at
9= ul-o
T
-
GIE
EE
s!6
OE
ui
.I
[E c..r

R
f'---l @(u
sb ft,i E€
=lr E
3
- anE
*E IE
Ei
E- E
x
l'-r-l
-\, OE
-,(E >E =<
E=
->F 5
=
Lo)
OE
5o
t6
oi
l-
iuB
IJ. E
= cE

- =. ac <;
(/'E
: E,?
P
I
o
o <E
(/rs
D
eg <g
OP
U) iE Ee2
<€
r(D

U)q
<&
6'
 ll :l >(4>
trr &

96 s
sq E
96 9.; -
o
o
-)
r d-! 59Er:
uJ B e): ;3 itg
o
a in d4
I ; P *a :E Qs E;=
5tY 6 k Pui; so
o a gE; s
E9 3 ;8EE 6;E= a,u I I {
o
= sp EE A* PPs*3
a .d€
b< e
o
I "'!gg ,q
z
E
= E
F = i iI
ul
L 3
q
o : 6
z +6
I ! 6 ! .EP E

F ,q
E E
dq
J
ut
I
E t",
(L = s
o
fJ
= =
_9
f,
Y
d.
l
Y
06
J l I I I I

=
o
=
-
 i
.'
E
El
lt E
E
=
F =l
asl l
(
E
El -

q ;a
E
LU-
3$ #g'
-3lo
=lE

t ao
o
(\t
is H=
IE

(E
3
=H
g= k si.'
E E$E
sir F
=
G
I
G
Pr=
>_ oz =NS*I
!in
trl
-
*a
r! A gru.t
o P()
Ilt oe6t
E O Ee
o=L EE
s
q,

!-
o
E
E
FE
E
(E
(g
i3$ss
o
N E
o
tr
.E
-E3
CaE= =$E$E
e z, u,
o
a
ESe

N HE
 za\
/a\v'-
"o

6
z
u E

! I
o E
G 3 I
IL -9
-9
.9 r
IIJ '6
E g
(,
3 ul E =
= d E
s
L
tt s
o
o uJ E
:
.Y
(E
k E
(,
-a o
F
e
o p ,6

o E
= I g E

c o '6! I iI E
o F q E
q
o_

v ,g ,q
,5 L!
-g
E
-g
E
-q
E
I t
cD I -e
I 3
ft, =
lt
({,
v
o
(E
ct)
J
o s
o-
tr
(E z o-
E

5(E tr i5
F
E
=
E ,9 d
o E -
o- J ,9 c s
IIJ
o-
.E : a
o d o
I ,s,
E
G uJ
F ,9 ,g a
ce E

lrl
,q
= = E
0-
.: ,9
o
,6
L!
p (I s (L s E
! E I
E 6 E .g e E o
,9 ! 0- E
9.
.9 ul
e
:,9
c :t co t)- T o- d
 z
=
F
d,
ut
e t
o
N
, I

0
==
O
qa
H'U'
L! _ 3 tE
n H e (Y l=
- !/

r< E
z =
O :
fi 3o EE
3^e
(!0
ol R
= ( E-
uJ r I
o 5 ',". ^qr.=
o O -g e =6 Fr
a ,i -:- EE o
-;I Z ; :E 6=
€g
(!
?3 o oo
i6 co
o E J .r-. ;6 E[ =4
q
: N
o E = E !-< ">
= tr
o fr cS5
ll i.= =a-E
:t<. a = <
R
I
f) s-- ! :' > lo
F TL
o .!
=.<-u 6 -z
N
t o
P 'r.'rs
'?
=+ t= S
UJ o
z 3 t:= P =
S
e,
E
a /i^:>
rys=
(U
t
filL c
E
LE5m l2
^Y !E
;g)
r,/_r r-E
q O
-i-' cJ ="l o g6)c
=rr;
X -:
(, E-< a
= o
;i.9
-r
l_.r r4i -_ -
6
o
cl-
dclu
:HZ
;:(u 3E E
IIJ
=E
6(! J
z o-< o-
E
 02 0 +;;;2 i

BADAN NASIONAL
SERTIFIKASI PROFESI
/NDONES/AN PROFESS/ONAL
C ERTI F I CATI O N A U TH O R I W

SERTIFIKAT KOMPETENSI
C E RTI FICATE OF COM PETE N CE

ib- m9 5153 000000s 2013

Dengan ini menyatakan bahwa,

This is to certify that,

Doddy Roger S.
No. Reg. SAK 042 00005 2013
Telah kompeten untuk Unit Kompetensi :
Is conpetent in the following Unit(s) of Competency :

Itrlc.l((O1,OO1.O1, Ilrlc.KXO 1.OO2.Or

IMG.l(I(02.OO1.0li llilc.lfi02.002.O1, Il,lG.l(Ko2.003.01
Il.lG.xxO2.lXH.OU IHG.XXO2.OO5.O1, I G.(K02.006.01
ItaG.xxo3.00r.o1

Pada bidang pekerjaan I

In the area of :

Of.r.bi lG ifEa
OFnAr hreY & Uam Oil & eas

Sertifikat ini berlaku untuk 3 Oiga) Tahun

This cettifr@E is valid fot: 3 (Thrre) Y@r

Jakarta, 10 Mei 2013

Atas nama ( On Behalf Of ) BNSP
Indonesidn Pafessional Gttifia bbn Audlortv
Lembaga Sertifikasi Profesi L"sP LSK-K3 ICCOSH
LSK-K3 ICCOSH Professional Certifrcation Eody

----+r"-*- Ir. Ismet Somad, I.lSc. Eng

Direktur Ekekutif
Executive Director
 Daftar Unit Kompetensi
List of Unit(s) of Competency

Xodc fhit t{onp.bid ,udul Unit r(ompetend

Cotuof@rlhrt nkof@n@rylrtit
Irtenerapkan Per&rdn dan Penfihngan lG.
IMG.KKo1.001.01
tn@iry $tuy
arn HaH, R.16 aN ReglatilrE.
l'lene'apkan Kesdamatan dan lGsehatan Kerja di tempat kerja,
IMG.KKo1.002.01
Adyitg d6intlE va,k@.
trEqgunakan alat pdindung diri.
rMG.KK02.001.01
WU ps.ralpt@irc qrimart
t ldakulan Pernadaman l(ebkara.L
rMG.KK02.002.01
itguidr Fir6"
i4enqoperaikan peralatan pemadam kebakardn.
rMG.KK02.003.01
@ 6re figlrtino qnfidb
IMG.KKOz.frN.O1 I'lenggt,'lakan Sdf CrnbtrEd BredrirE Apparahrs (SCM).
lrsing a df @it d Mritg Awratus (W)-
i,lengoperadkan alat uji gEs-
IMG. KK02.005_ 01
Witlg gt6 ffi quipna?t (t ,as.rdralt).
t/terEoperdikan sound levd meEr,
IMG.KK02.005.01
Wetndlado@.
I"ldalq*an Pertolo.Ean Pada KtrbBn.
IMG.KK03.001.01
tufont Firlf Aid.

Jakarta, 10 Mei 2013

Atas nama ( On Behalf Of ) BNSP
Indonesian Professional Ceftification Authoity
Lembaga Sertifikasi Profesi ISP LSK-K3 ICCOSH
LSK-K3 ICCOSH Professional Certifrcation Bdy

Doddy Rog€. S.
Tanda tangan pemilik
0["h
Adityara]man, ST
Manajer Sertiflkasi
(Signature of holder) Certificatian Manager
3372339
$#ffiffii]*ffitrffiffil

o. RqL SIK 0{Z {xx}16 2017

Td&ko.rFqn
f!rodtd,f,it

De.{Ea nBli*a* / lk ip€end:

l@lAdidd1/@1c/:
@kirfff:6
qeraJar S8A,y e F*rsGr Oi' & ea.
Serffid lr{ *&. $nd( 3 {uqa) Tahuo
Th&&b*rtu 3!dye) y@3

. lai€E 31-}jiz,t7
' ,hr:B@ ( ta 8€h6rof ) erEp
fuidBt Ca€di Authqtt/
Ilrfui3sirn
rems.rdl6prot*ti*:rsi:xai&sx ' .'
LSrCr(, tCCOSfi p@bsaiordr. ti}i B.dy
/t(8,
-.
 Daftar Unit Xompetensi
List ofLhlt(t) ofco/niete y

Xode Unit Kor$eten3i Judul Unit Komgetensl

Ft6
(bde af bnpeEncy Unit 'lit/e o! Competency Uni!

MenerapkEn Peraturan dan Perundangan K3.

1. IMG.KKo1.001.01
Impleoentlng kfety and Health Rules and Regulations,

Menerapkan Keselamatan dan Kesehatan Ke.ja di tempat keria,

2. Ii1G.KKo1.002.01
Appiying OHS in the Nark p/ace.

Menggunakan alat pelindung diri.

3. IMG.KKo2.001.0r
Using persondl prcteative eq uipfte nt,

Melakukan Pemad?man (ebakaran.

$4G.K(02.002.01
Ertiiguish Fircs,
Mengoperasikan pe.alatan pemadam kebek raD.
5. iMG.KK02.003.01
Aperates fire frghtng eguipaents.

l"lenggunakan Self contain€d Breathing Apparatus (SCBA),

6. I1,1S.KK02.004.01
using a sef Cantaifted Breathing Apparatts (SCBA),

Mengoperasikan alat uji qas.

7. rN{6"K(02.005.01
Aftratirg gas test€r equirrn ent (measurenent).
Iqengoperasikan sound level meter.
s. IMe.KK02.006.01
Qperates ffund level metei

q. Melakukan Peiiolongan Pada Korban.

$4G. KK03.001.r11
Petfottl A/st A!d.

Jakarta, 31luli 2C17

Atls naln,s { On Behalf Of } BI{SP

lnhnesian Pn{essbnat @iticatlcn Autf,atLhf
lembagr Sertlflka3l Profesi LsP lsK- l(, rccOSH
LSK- X3 ICC1SH Professioral Ceftificat;on godl

g,u'"tlg-'"-"-'*
tf,tlristro oB- Flrdaus HaEhaD, gtt l, MI{
Tan'ia tangar pemilik Ketu? Ko*lsi PelarGanaan Seitillkast
Sigaelue ofholder Chai! palson a{ Cetti1catlofi C$nitirslofi