FORMULIR PENDAFTARAN ULANG

SMK NEGERI 3 PEKANBARU

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

1. ASAL SEKOLAH
a. Provinsi :_______________________________________________________________________

b. Kab/Kota :_______________________________________________________________________

c. Kecamatan :_______________________________________________________________________

d. Nama SMP/MTS : _______________________________________________________________________

e. Tahun Lulus : _______________________________________________________________________

2. IDENTITAS PESERTA DIDIK

a. Nama Lengkap : _____________________________________________________________
b. Jenis Kelamin : __________________________
c. NISN (Wajib Isi) * : __________________________
d. NIK (lihat di KK) * : __________________________
e. No Registrasi Akta Lahir : _____________________________________________________________
f. Tempat Lahir : _____________________________________________________________
g. Tanggal Lahir : __________________________
h. Agama : __________________________
i. Kewarganegaraan : __________________________
j. Berkebutuhan Khusus : ____ A. Netra B. Rungu C. Grahita ringan C1. Grahita sedang D. Daksa ringan
D1. Daksa sedang E. Laras F. Wicara H. Hiperaktif I. Cerdas Istimewa J. Bakat Istimewa
K. Kesulitan belajar N. Narkoba O. Indigo P. Down syndrome Q. Autis
k. Alamat : _____________________________________________________________
RT_____RW_____Dusun___________________________Kelurahan/Desa ___________________________
Kecamatan________________________________________ Kabupaten/Kota ________________________
Propinsi _______________________ Kode Pos ___________
l. Tempat Tinggal : ___ 1. Bersama orang tua 2. Wali 3. Kost 4. Asrama 5. Panti Asuhan 6. Lainnya
m. Moda Transportasi : ___ 1. Jalan Kaki 2. Angkutan Umum 3. Mobil/bus antar jemput 4. Kereta Api 5. Ojek 6. Becak
7. Kuda 8. Sepeda 9. Sepeda Motor 10. Mobil Pribdadi 11. Lainnya.

n. No. Hp Orang Tua (Wajib Isi) : _____________________________________________________________

o. No. HP Pribadi (Wajib Isi) : _____________________________________________________________
p. Email (Wajib Isi) : _____________________________________________________________
q. Kartu Perlindungan Sosial (KPS) : 1. Ada 2. Tidak ; Jika ada tuliskan No. KPS : _____________________________
r. Kartu Indonesia Pintar (KIP) : 1. Ada 2. Tidak ; Jika ada tuliskan No. KIP: ______________________________
s. Data Ayah Kandung
 Nama : _____________________________________________________________
 NIK Ayah (Lihat KTP) : _____________________________________________________________
 Tahun Lahir : _____________________________________________________________
 Pendidikan : ____ 1. Tidak Sekolah 2. PAUD 3. TK 4. Putus SD 5. SD 6. SMP 7. SMA 8. Paket A 9. Paket B
10. Paket C 11. D1 12. D2 13. D3 14. D4 15. S1 16. S2 17. S3 18. Non Formal 19. Informal
20. Lainnya
 Pekerjaan : ____ 1. Tidak bekerja 2. Nelayan 3. Petani 4. Peternak 5. PNS/TNI/POLRI 6. Karyawan Swasta
7. Pedagang Kecil 8. Pedagang Besar 9. Wiraswasta 10. Wirausaha 11. Buruh 12. Pensiunan
13. Sudah Meninggal 14. Lainnya
 Penghasilan : ____ 1. Kurang dari Rp. 500.000,- 2. Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000,-
3. Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000,- 4. Rp. 2.000.000, - Rp. 5.000.000,-
5. Rp. 5.000.000, - Rp. 20.000.000,- 6. Lebih dari Rp. 20.000.000,-
 t. Data Ibu Kandung
 Nama : _____________________________________________________________
 NIK Ibu (Lihat KTP) : _____________________________________________________________
 Tahun Lahir : _______
 Pendidikan : ____ 1. Tidak Sekolah 2. PAUD 3. TK 4. Putus SD 5. SD 6. SMP 7. SMA 8. Paket A 9. Paket B
10. Paket C 11. D1 12. D2 13. D3 14. D4 15. S1 16. S2 17. S3 18. Non Formal 19. Informal
20. Lainnya
 Pekerjaan : ____ 1. Tidak bekerja 2. Nelayan 3. Petani 4. Peternak 5. PNS/TNI/POLRI 6. Karyawan Swasta
7. Pedagang Kecil 8. Pedagang Besar 9. Wiraswasta 10. Wirausaha 11. Buruh 12. Pensiunan
13. Sudah Meninggal 14. Lainnya
 Penghasilan : ____ 1. Kurang dari Rp. 500.000,- 2. Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000,-
3. Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000,- 4. Rp. 2.000.000, - Rp. 5.000.000,-
5. Rp. 5.000.000, - Rp. 20.000.000,- 6. Lebih dari Rp. 20.000.000,-
u. Data Wali
 Nama : _____________________________________________________________
 NIK Wali (lihat KTP) : _____________________________________________________________
 Tahun Lahir : _______
 Pendidikan : ____ 1. Tidak Sekolah 2. PAUD 3. TK 4. Putus SD 5. SD 6. SMP 7. SMA 8. Paket A 9. Paket B
10. Paket C 11. D1 12. D2 13. D3 14. D4 15. S1 16. S2 17. S3 18. Non Formal 19. Informal
20. Lainnya
 Pekerjaan : ____ 1. Tidak bekerja 2. Nelayan 3. Petani 4. Peternak 5. PNS/TNI/POLRI 6. Karyawan Swasta
7. Pedagang Kecil 8. Pedagang Besar 9. Wiraswasta 10. Wirausaha 11. Buruh 12. Pensiunan
13. Sudah Meninggal 14. Lainnya
 Penghasilan : ____ 1. Kurang dari Rp. 500.000,- 2. Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000,-
3. Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000,- 4. Rp. 2.000.000, - Rp. 5.000.000,-
5. Rp. 5.000.000, - Rp. 20.000.000,- 6. Lebih dari Rp. 20.000.000,-

==============================================================================================================
a. Tinggi badang : ___________ cm
b. Berat badan : ___________ kg
c. Jarak rumah ke sekolah : ___________ km
d. Waktu tempuh ke sekolah : ___jam__ menit
e. Jumlah saudara kandung (Wajib Isi) : _____ Orang

Catatan :
Formulir ini diserahkan kembali kepada sekolah dengan melampirkan berkas sebagai berikut:
1. Menyerahkan Berkas Pendaftaran ke Panitia Sesuai Jalur Masing Masing Pada Map yang sudah ditentukan.
2. 1 Lembar Photocopy Kartu Perlindungan Sosial (KPS) Jika Memiliki
3. 1 Lembar Photocopy Kartu Indonesia Pintar (KIP) Jika Memiliki

Mengetahui Pekanbaru, _______________ 2020

Orang Tua/Wali Siswa Yang Bersangkutan
Pas Photo
3X4

_____________________ __________________________
 SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU SMK NEGERI 3 PEKANBARU

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : .............................................................................................
2. Tempat/Tanggal Lahir : .............................................................................................
3. Jenis Kelamin : .............................................................................................
4. Agama : .............................................................................................
5. Nomor Pendaftaraan : ............................................................................................
6. Diterima di kelas : ............................................................................................
7. Nama Orang Tua : ............................................................................................
8. Pekerjaan Orang Tua : ............................................................................................
9. Agama Orang Tua : ............................................................................................
10. Nama Wali : ............................................................................................
11. Pekerjaan Wali : ............................................................................................

MENYATAKAN

Bahwa selama menjadi peserta didik , saya

1) Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat.
2) Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah.
3) Akan sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Adiwiyata termasuk pakaian
seragam sekolah, OSIS dan kegiataan sehari-hari setelah diterima disekolah ini.

Apabila saya tidak mentaati ketentuan dan peraturan yang ditetapkan oleh sekolah, maka
saya menerima sanksi, yaitu:
 Tidak diperkenankan mengikuti proses belajar mengajar selama jangka waktu
tertentu
 Dikembalikan kepada orang tua/wali.
 Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab
serta diketahui oleh Orang Tua/Wali saya.

Mengetahui / Menyetujui Pekanbaru , ...........................

Orang Tua/Wali*) Calon Peserta Didik

Meterai
Rp.6000

---------------------------------- -------------------------