Dr. GUSTINAR
Jln. Sail No. 62 Kel. Rejosari Kec. Tenayan Raya
Pekanbaru HP. 08127659185
SURAT KETERANGAN
No. : ......../SKD/........../..................
SEHAT
Dengan berpendapat yang diperiksa tersebut : *)
TIDAK SEHAT
Pekanbaru, .......................................
Dokter
(.....................................)