Anda di halaman 1dari 1

PRAKTEK UMUM

Dr. GUSTINAR
Jln. Sail No. 62 Kel. Rejosari Kec. Tenayan Raya
Pekanbaru HP. 08127659185

SURAT KETERANGAN
No. : ......../SKD/........../..................

Dengan ini menyatakan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :


Nama : ...................................................................
Umur : ...................................................................
Alamat : ...................................................................

SEHAT
Dengan berpendapat yang diperiksa tersebut : *)
TIDAK SEHAT

Tinggi Badan : ............................ cm


Berat Badan : ............................ kg
Surat keterangan ini digunakan untuk : .................................................................
Harap yang berkepentingan maklum
Terima kasih

Pekanbaru, .......................................
Dokter

(.....................................)

*) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai