DX I

Resiko perdarahan berulang berhubungan dengan efek penanaman plasenta pada

segmen bawah rahim
Tujuan :
Klien tidak mengalami perdarahan berulang
Intervensi :
1.    Anjurkan klien untuk membatasi perserakan
Rasional : Pergerakan yang banyak dapat mempermudah pelepasan plasenta
sehingga dapat terjadi perdarahan

2.    Kontrol tanda-tanda vital (TD, Nadi, Pernafasan, suhu)

Rasional : Dengan mengukur tanda-tanda vital dapat diketahui secara dini
kemunduran atau kemajuan keadaan klien.

3.    Kontrol perdarahan pervaginam

Rasional : Dengan mengontrol perdarahan dapat diketahui perubahan perfusi
jaringan pada plasenta sehingga dapat melakukan tindakan segera.

4.    Anjurakan klien untuk melaporkan segera bila ada tanda-tanda perdarahan
lebih banyak
Rasional : Pelaporan tanda perdarahan dengan cepat dapat membantu dalam
melakukan tindakan segera dalam mengatasi keadaan klien.

5.    Monitor bunyi jantung janin

Rasional  : Denyut jantung lebih >160 serta< 100dapat menunjukkan gawat janin
kemungkinan terjadi gangguan perfusi pada plasenta

6.    Kolaborasi dengan tim medis untuk mengakhiri kehamilan

Rasional : Dengan mengakhiri kehamilan dapat mengatasi perdarahan secara dini.

DX II
Gangguan pemenuhan ketuban sehari-hariberhubungan dengan ketidakmampuan
merawat diri sekunder keharusan bedres
Tujuan :
Pemenuhan kebutuhan klien sehari-hari terpenuhi
Intervensi :
1.    Bina hubungan saling percaya antara perawat dengan klien dengan
menggunakan komunikasi therapeutik
Rasional : Dengan melakukan komunikasi therapeutic diharapkan klien kooperatif
dalam melakukan asuhan keperawatan.

2.    Bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan dasar

Rasional :Dengan membantu kebutuhan klien seperti mandi, BAB,BAK,sehingga
kebutuhan klien terpenuhi,
3.    Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan
Rasional : Dengan melibatkan keluarga, klien merasa tenang karena dilakukan
oleh keluarga sendiri dan klien merasa diperhatikan.

4.    Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan klien

Rasional :    Dengan mendekatkan alat-alat kesisi klien dengan mudah dapat
memenuhi kebutuhannya sendiri.

5.    Anjurkan klien untuk memberi tahu perawat untuk memberikan bantuan
Rasional :    Dengan memberi tahu perawat sehingga kebutuhan klien dapat
terpenuhi.

DX III
Resiko rawat janin berhubungan dengan tidak adekuatnya perfusi darak ke
plasenta
Tujuan :
Gawat janin tidak terjadi
Intervensi :
1.    Istirahatkan klien
Rasional : melalui istirahat kemungkinan terjadinya pelepasan plasenta dapat
dicegah
2.    Anjurkan klien agar miring kekiri
Rasional :  Posisi tidur menurunkan oklusi vena cava inferior oleh uterus dan
meningkatkan aliran balik vena ke jantung
3.    Anjurkan klien untuk nafas dalam
Rasional : Dengan nafas dalam dapat meningkatkan konsumsi O2 pada ibu
sehingga O2 janin terpenuhi
4.    Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian oksigen
Rasional : Dengan pemberian O2 dapat meningkatkan konsumsi O2 sehingga
konsumsi pada janin meningkat.
5.    Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian kortikosteroit
Rasional : Korticosteroit dapat meningkatkan ketahanan sel terutama organ-organ
vital pada janin.

1)    Gangguan perfusi jaringan secara umum berhubungan dengan hipovolemik

shock
Tujuan : pefusi jaringan adekuat
Kriteria :
    Tanda vital dalam batas normal
    Kulit hangat dan kering
    Nadi perifer adekuat

Tindakan mandiri :
a).    Monitor tanda vital (TD, nadi, nafas,suhu, dan palpasi nadi perifer secara
rutin)
R : permonitoran tanda vital dapat menunjukkan indikasi terjadinya pemulihan
atau penurunan sirkulasi
b.)    Kaji dan catat perdarahan pervaginam dan peningkatan tinggi fundus uteri.
R : Sebagai petunjuk untuk tindakan kedaruratan selanjutnya
c.)    Monitor intake dan output untuk memperbaiki sirkulasi volume cairan.
R : pemberian intake cairan (secara parenatal) dapat membantu mempertahankan
volume sirkulasi

Tindakan kolaborasi :
a.    Pemberian oksigen sesuai indikasi
R : Pemberian oksigen dapat meningkatkan sirkulasi O2 pada jaringan
b.    Pemberian tranfusi darah sesuai indikasi
R : pemberian tranfusi darah dapat membantu sirkulasi ke jaringan

3).    Resiko tinggi terjadinya fetal distress berhubungan dengan perfusi oksigen
yang tidak adekuat pada plasenta
Tujuan : perfusi oksigen pada janin adekuat
Kriteria :
•    DJJ normal (120-160 x/menit)
•    Kebutuhan oksigen janin terpenuhi
•    Kontraksi uterus normal
•    HIS normal
•    Pergerakan janin baik

Tindakan mandiri :
a)    Monitor DJJ dan pergerakan janin
R : gangguan perfusi plasenta dapat menurunkan oksigenisasi pada janin,
sehingga pergerakan janin dan DJJ tidak normal

b).    Anjurkan ibu mempertahankan posisi tidur lateral

R : posisi lateral dapat memberikan sirkulasi yang optimum pada uterus dan
plasenta

Tindakan kolaborasi :
a). Pemberian Oksigen sesuai indikasi
R : pemberian oksigen akan membantu sirkulasi oksigen ke janin menjadi adekuat

b).    Menyiapkan klien untuk memeriksakan amniosintesis jika diperlukan

R : pemeriksaan amniosintesis dapat dijadikan indicator kegawatan darurat janin.

c).    Persiapkan klien untuk dilakukan tindakan emergensi seperti section caesaria
R : tindakan section merupakan salah satu alternative menghindari terjadinya fetal
distress

3.2 Diagnosa Keperawatan

 1. Resiko perdarahan berulang berhubungan dengan efek penanaman
plasenta pada segmen bawah rahim ( Susan Martin Tucker,dkk 1988:523)
2. Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari berhubungan dengan ketidak
mampuan merawat diri. Sekunder keharusan bedrest (Linda Jual Carpenito
edisio :326)
3. Resiko rawat janin : fital distress berhubungan dengan tidak ada kuatnya
perfusi darah ke plasenta (Lynda Jual Carpenito,2000: 1127) post seksio.
4. Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan dan
spasme otot perut (Susan Martin Tucker,dkk 1988 : 624).

3.3 Intervensi dan Rasional

1. Resiko perdarahan berulang berhubungan dengan efek penanaman
plasenta pada segmen bawah rahim.
 Tujuan : Klien tidak mengalami perdarahan berulang
 Intervensi :
a.   Anjurkan klien untuk membatasi perserakan.
Rasional : Pergerakan yang banyak dapat mempermudah pelepasan plasenta
sehingga dapat terjadi perdarahan.
b.   Kontrol tanda-tanda vital (TD, Nadi, Pernafasan, suhu).
Rasional : Dengan mengukur tanda-tanda vital dapat diketahui secara dini
kemunduran atau kemajuan keadaan klien.
c.   Kontrol perdarahan pervaginam.
Rasional : Dengan mengontrol perdarahan dapat diketahui perubahan perfusi
jaringan pada plasenta sehingga dapat melakukan tindakan segera.
d.   Anjurakan klien untuk melaporkan segera bila ada tanda-tanda perdarahan
lebih banyak.
Rasional : Pelaporan tanda perdarahan dengan cepat dapat membantu dalam
melakukan tindakan segera dalam mengatasi keadaan klien.
e.   Monitor bunyi jantung janin.
Rasional  : Denyut jantung lebih >160 serta<100dapat menunjukkan gawat
janin kemungkinan terjadi gangguan perfusi pada plasenta.
f.   Kolaborasi dengan tim medis untuk mengakhiri kehamilan.
Rasional : Dengan mengakhiri kehamilan dapat mengatasi perdarahan secara
dini.

2.      Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari berhubungan dengan

ketidakmampuan merawat diri sekunder keharusan bedres.
 Tujuan : Pemenuhan kebutuhan klien sehari-hari terpenuhi
 Intervensi :
a.   Bina hubungan saling percaya antara perawat dengan klien dengan
menggunakan komunikasi therapeutik.
Rasional : Dengan melakukan komunikasi therapeutic diharapkan klien
kooperatif dalam melakukan asuhan keperawatan.
b.   Bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan dasar.
Rasional : Dengan membantu kebutuhan klien seperti mandi,
BAB,BAK,sehingga kebutuhan klien terpenuhi.
c.   Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan.
Rasional : Dengan melibatkan keluarga, klien merasa tenang karena dilakukan
oleh keluarga sendiri dan klien merasa diperhatikan.

d.   Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan klien.

Rasional :    Dengan mendekatkan alat-alat kesisi klien dengan mudah dapat
memenuhi kebutuhannya sendiri.
e.   Anjurkan klien untuk memberi tahu perawat untuk memberikan bantuan.
Rasional :    Dengan memberi tahu perawat sehingga kebutuhan klien dapat
terpenuhi.

3.      Resiko rawat janin berhubungan dengan tidak adekuatnya perfusi darak ke

plasenta.
 Tujuan : Gawat janin tidak terjadi.
 Intervensi :
a.   Istirahatkan klien
Rasional : Melalui istirahat kemungkinan terjadinya pelepasan plasenta dapat
dicegah.
b.   Anjurkan klien agar miring kekiri.
Rasional :  Posisi tidur menurunkan oklusi vena cava inferior oleh uterus dan
meningkatkan aliran balik vena ke jantung.
c.   Anjurkan klien untuk nafas dalam.
Rasional : Dengan nafas dalam dapat meningkatkan konsumsi O2 pada ibu
sehingga O2 janin terpenuhi.
d.   Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian oksigen.
Rasional : Dengan pemberian O2 dapat meningkatkan konsumsi O2 sehingga
konsumsi pada janin meningkat.
e.   Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian kortikosteroit.
Rasional : Korticosteroit dapat meningkatkan ketahanan sel terutama organ-
organ vital pada janin.

4.      Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma jaringan dan

spasme otot perut.
 Tujuan : Rasa nyaman terpenuhi
 Intervensi :
a.   Kaji tingkat nyeri yang dirasakan klien.
Rasional : Dengan mengkaji tingkat nyeri, kapan nyeri dirasakan oleh klien
dapat disajikan sebagai dasar dan pedoman dalam merencanakan tindakan
keperawatan selanjutnya.
b.   Jelaskan pada klien penyebab nyeri.
Rasional : Dengan memberikan penjelasan pada klien diharapkan klien dapat
beradaptasi dan mampu mengatasi rasa nyeri yang dirasakan klien.
c.   Atur posisi nyaman menurut klien tidak menimbulkan peregangan luka.
Rasional  : Peregangan luka dapat meningkatkan rasa nyeri.
d.   Alihkan perhatian klien dari rasa nyeri dengan mengajak klien berbicara.
 Rasional: Dengan mengalihkan perhatian klien, diharapkan klien tidak
terpusatkan pada rasa nyeri.
e.   Anjurkan dan latih klien teknik relaksasi (nafas dalam).
Rasional : Dengan teknik nafas dalam diharapkan pemasukan oksigen ke
jaringan lancar dengan harapan rasa nyeri dapat berkurang.
f.    Kontrol vital sign klien.
Rasional : Dengan mengontrol/menukur vital sign klien dapat diketahui
kemunduran atau kemajuan keadaan klien untuk mengambil tindakan
selanjutnya.
g.   Kolaborasi dengan dokter dalam memberikan analgetik.
Rasional :Analgetik dapat menekan pusat nyeri sehingga nyeridapat
berkurang.

3. 4 Evaluasi
1. Kondisi ibu tetap stabil atau perdarahan dapat dideteksi dengan tepat, serta
terapi mulai diberikan.
2. Ibu dan bayi menjalani persalinan dan kelahiran yang aman

Diagnosa Pertama : Potensial terjadinya syok hipovolemik berhubungan

dengan perdarahan antepartum

Diagnose keperawatan

1. Risiko infeksi berhubungan denganketuban pecah dini.

2. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan denganketegangan
ototrahim.
3. Defisiensi pengetahuan berhubungan denganpengakuan persalinan
premature.
4. Ansietas berhubungan dengan persalinan premature dan neonatus
berpotensi lahir premature.
  (NANDA, 2012)

C. Intervensi
No. Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda- 1. Untuk
berhubungan keperawatan selama 3×24 tanda infeksi mengetahui
dengan jam  diharapkan pasien 2. Pantau tanda-tanda
ketuban pecah tidak menunjukan tanda- keadaan umum infeksi yang
dini tanda infeksi dengan pasien muncul
kriteria hasil : 3. Bina 2. Untuk melihat
hubungan saling perkembangan
1. Tanda-tanda infeksi
percaya melalui kesehatan
tidak tidak ada.
komunikasi pasien
2. Tidak ada lagi cairan
terapeutik 3. Untuk
ketuban yang keluar dari
4. Berikan memudahkan
pervaginaan.
lingkungan yang perawat
3. DJJ normal
nyaman untuk melakukan
4. Leukosit kembali
pasien tindakan
normal
5. Kolaborasi 4. Agar istirahat
5. Suhu tubuh normal
dengan dokter pasien
(36,5-37,5ºC)
untuk terpenuhi
memberikan 5. Untuk proses
obat antiseptik penyembuhan
sesuai terapi pasien

2. Gangguan rasa Setelah dilakukan tindakan 1. Kali tanda- 1. Untuk

nyaman: nyeri
keperawatan selama 3×24 tanda Vital mengetahui
berhubungan
dengan jam  di harapkan  nyeri pasien keadaan umum
ketegangan
berkurang atau nyeri hilang 2. Kaji skala pasien
ototrahim
dengan kriteria hasil : nyeri (1-10) 2. Untuk
3. Ajarkan mengetahui
1. Tanda-tanda vital dalam
pasien teknik derajat nyeri
 batas normal. relaksasi pasien dan
TD:120/80 mm Hg 4. Atur posisi menentukan
N: 60-120 X/ menit. pasien tindakan yang
2. Pasien tampak tenang 5. Berikan akan dilakukan
dan rileks lingkungan 3. Untuk
3. Pasien mengatakan yang nyaman mengurangi 
nyeri pada perut dan batasi nyeri yang
berkurang pengunjung dirasakan
pasien
4. Untuk
memberikan
rasa nyaman
5. Untuk
mengurangi
tingkat stress
pasien dan
pasien dapat
beristirahat

3. Defisiensi Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji apa 1. Untuk

pengetahuan
keperawatan selama 3×24 pasien tahu mengetahui
berhubungan
dengan jam  di harapkan pasien tentang  tanda- tentang
pengakuan
memahami pengetahuan tanda dan gejala pemahaman
persalinan
premature tentang penyakitnya dengan normal selama pasien untuk
criteria hasil : kehamilan tindakan
2. Ajarkan selanjutnya
1. Pasien terlihat tidak
tentang apa 2. Mencegah
bingung lagi
yang harus terjadinya hal-
2. Pengetahuan Pasien dan
dilakukan jika hal yang tidak
keluarga dapat bertambah
tanda KPD diinginkan
muncul kembali terjadi yang
3. Libatkan bisa
keluarga agar membahayakan
 memantau ibu-janin
kondisi pasien 3. Untuk
membantu
merencanakan
tindakan
berikutnya

4. Ansietas Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji 1. Mengetahui

berhubungan
keperawatan selama 3×24 tingkat tingkatan
dengan
persalinan jam  di harapkan ansietas kecemasan kecemasan
premature dan
pasien teratasi dengan pasien yang dialami
neonatus
berpotensi kriteria hasil : 2. Dorong pasien
lahir premature
pasien untuk 2. Untuk
1. Pasien tidak cemas lagi
istirahat total mempercepat 
2. Pasien sudah mengetahui
3. Berikan proses
tentang penyakit
suasana yang penyembuhan
tenang dan 3. Untuk
ajarkan memberikan
keluarga untuk rasa nyaman
memberikan dan
dukungan menurunkan
emosional kecemasan
pasien. pasien

D. Implementasi

Implementasi keperawatan merupakan bagian dari proses keperawatan.

Tujuan implementasi adalah mengatasi masalah yang terjadi pada manusia.
Setelah rencana keperawatan disusun, maka rencana tersebut diharapkan
dalam tindakan nyata untuk mencapai tujuan yang diharapkan, tindakan
tersebut harus terperinci sehingga dapat diharapkan tenaga pelaksanaan
keperawatan dengan baik dan sesuai dengan waktu yang ditentukan
 Implementasi ini juga dilakukan oleh perawatdan harus menjunjung tinggi
harkat dan martabat sebagai manusia yang unik(Hidayat, 2002.

E. Evaluasi

Evaluasi adalah tahapan akhir dari proses keperawatan. Evaluasi

menyediakan nilai informasi mengenai pengaruh intervensi yang telah
direncanakan dan merupakan perbandingan dari hasil yang diamati dengan
kriteria hasil yang telah dibuat pada tahap perencanaan(Hidayat, 2002).
Menurut Rohman dan Walid (2009), evaluasi keperawatan ada 2 yaitu:
1. Evaluasi proses (formatif) yaitu valuasi yang dilakukan setiap selesai
tindakan. Berorientasi pada etiologi dan dilakukan secara terus-menerus
sampai tujuan yang telah ditentukan tercapai.
2. Evaluasi hasil (sumatif) yaitu evaluasi yang dilakukan setelah akhir
tindakan keperawatan secara paripurna.Berorientasi pada masalah
keperawatan dan menjelaskan keberhasilan atau
ketidakberhasilan.Rekapitulasi dan kesimpulan status kesehatan klien
sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan.
A. Diagnosa keperawatan
1. Kehilangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan vaskular
berlebihan.
2. Perfusi jaringan, perubahan, uteroplasenta berhubungan dengan
hipovolemia
3. Ketakutan berhubungan dengan ancaman kematian pada diri sendiri/janin
4. Risiko cidera pada ibu berhubungan dengan hipoksia jaringan/organ,
profil darah abnormal, kerusakan ssistem imun
5. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi otot/dilatasi serviks, trauma
jaringan (ruptur tuba fallopi)
6. Risiko tinggi kelebihan volume cairan berhubungan dengan penggantian
kehilangan cairan berlebih/cepat
7. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pemajanan dan tidak
mengenal sumber-sumber informasi
 B. Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Kekurangan Setelah dilakukan tindakan Mandiri Mandiri
volume cairan keperawatan selama 2x24 1. Melakukan evaluasi, 1. Perkiraan kehilangan darah membantu membedakan
berhubungan jam diharapkan kekurangan melaporkan, dan mencatat diagnosa. Seiap gram peningkatan berat pembalut sama
dengan volume cairan pada klien jumlah serta sifat dengan kehilangan kira-kira 1 ml darah.
kehilangan dapat diatasi dengan kriteria kehilangan darah.
vaskular hasil : Melakukan perhitungan
berlebihan a. Tanda-tanda vital pembalut, bila diperlukan.
stabil 2. Melakukan tirah baring. 2. Perdarahan dapat berhenti dengan reduksi aktivitas.
b. Pengisian kapiler Instruksikan klien untuk Peningkatan abdomen atau orgasme (yang meningkatakan
cepat menghindari valsava aktivitas uterus) dapat merangsang perdarahan.
c. Sensorium tepat manuver dan koitus.
d. Haluaran dan berat 3. Memposisikan klien dengan 3. Menjamin keadekuatan darah yang tersedia untuk otak,
jenis urin adekuat tepat. Telentang dengan peninggian panggul menghindari kompresi vena kava. Posisi
panggul ditinggikan atau semi fowler memungkinkan janin bertindak sebagai tampon
posisi semi fowler pada sedangkan posisi Trendelenburg dapat menurunkan keadaan
plasenta previa. pernafasan ibu.
Menghindarkan dari posisi
trendelenburg.
4. Mencatat tanda-tanda vital, 4. Membantu menentukan beratnya kehilangan darah,
 pengisian kapiler pada meskipun sianosis dan perubahan pada tekanan darah dan
dasar kuku, warna nadi adalah tanda-tanda lanjut dari kehilangan sirkulasi dan
mukosa/kulit dan suhu. Bila atau terjadinya syok. Selain itu juga untuk memantau
ada, mengukur tekanan keadekuatan pengganti cairan.
vena sentral.
5. Memantau aktivitas uterus, 5. Membantu menentukan sifat hemoragi dan kemungkinan
status janin, dan adanya hasil dari peristiwa hemoragi. Nyeri tekan biasanya ada pada
nyeri tekan abdomen. kehamilan ek-topik yang ruptur atau abrupsi plasenta.
6. Menghindari pemeriksaan 6. Untuk menghindari hemoragi, khususnya bila plasenta
rektal atau vagina previa marginal atau total terjadi.
7. Memantau masukan atau 7. Menentukan luasnya kehilangan cairan dan menunjukkan
haluaran seperti berat jenis perfusi ginjal
urin setiap jam
8. Meng-auskultasi bunyi 8. Bunyi nafas adventisius menunjukkan ketidaktepatan
nafas /kelebihan penggantian.

Kolaborasi Kolaborasi
1. Meninjau ulang pe- 1. Menentukan jumlah darah yang hilang dan dapat memberi
meriksaan darah cepat: informasi mengenai penyebab. Ht harus dipertahankan
HDL, jenis dan pencocokan diatas 30% untuk mendukung transport oksigen dan nutrien.
silang, titer rH, kadar
fibrinogen, hitung
 trombosit, APTT, PT, dan
kadar HCG
2. Berikan larutan intravena, 2. Meningkatkan volume darah sirkulasi dan mengatasi gejala-
ekspander plasma, darah gejala syok
lengkap, atau sel-sel
kemasan sesuai indikasi

2 Perubahan Setelah dilakukan tindakan Mandiri Mandiri

perfusi jaringan keperawatan selama 3x24 1. Memperhatikan status 1. Kejadian perdarahan potensial merusak hasil kehamilan,
berhubungan jam diharapkan perubahan fisiologis ibu, status kemungkinan menyebabkan hipovolemia atau hipoksia
dengan perfusi jaringan pada klien sirkulasi, dan volume darah. uteroplasenta.
hipovelemia dapat diatasi dengan kriteria 2. Meng-auskultasi dan 2. Mengkaji berlanjutnya hipoksia janin. Pada awalnya, janin
hasil : Perfusi adekuat melaporkan DJJ, mencatat berespons pada penurunan kadar oksigen dengan takikardi
dibuktikan dengan DJJ dan brakikardia atau takikardia. dan peningkatan gerakan. Bila tetap defisit, menyebabkan
aktivitas DBN normal seta Mencatat juga perubahan terjadinya bradikardi dan penurunan aktivitas terjadi.
tes nonstres reaktif (NST) pada aktivitas janin
(hipoaktivitas atau
hiperaktivitas).
3. Mencatat kehilangan darah 3. Bila kontraksi uterus disertai dilatasi serviks, tirah baring
ibu mungkin dan adanya dan medikasi mungkin medikasi tidak efektif dalam
kontraksi uterus. mempertahankan kehamilan. Kehilangan darah secara
 berlebihan pada ibu dapat menurunkan perusi plasenta.
4. Mencatat perkiraan tanggal 4. PTK memberikan perkiraan untuk menentukan viabilitas
kehilangan (PTK) dan janin.
tinggi fundus
5. Menganjurkan tirah baring 5. Menghilangkan tekanan pada vena kava inferior dan
pada posisi miring kiri meningkatkan sirkulasi plasenta/janin dan pertukaran
oksigen

Kolaborasi Kolaborasi
1. Memberikan suplemen 1. Meningkatkan ketersediaan oksigen untuk janin. Janin
oksigen pada klien melepaskan oksigen pada tingkat selular lebih cepat dari
orang dewasa dan jumlah sel darah merah janin juga
lebih besar daripada orang dewasa, sehingga
memungkinkan mengalami hipoksia.
2. Melakukan NST sesuai 2. Mengevaluasi secara elektronik respons DJJ terhadap
indikasi gerakan janin, bermanfaat dalam menetukan
kesejahteraan janin (tes reaktif) versus hipoksia
(nonreaktif).
3. Mengganti kehilangan 3. Mempertahankan volume sirkulasi yang adekuat untuk
darah/cairan ibu transport oksigen.
3 Ketakutan Setelah dilakukan tindakan Mandiri : Mandiri :
berhubungan keperawatan selama 3x24 1. Mendiskusikan situasi dan 1. Memberikan informasi tentang reaksi individu terhadap
dengan ancaman jam diharapkan ketakutan pemahaman tentang situasi apa yang terjadi.
kematian pada pada klien dapat diatasi dengan klien dan pasangan
diri sendiri dan dengan kriteria hasil : 2. Memantau respon verbal 2. Menandakan tingkat rasa takut yang sedang dialami
janin a. Mendiskusikan dan nonverbal klien/pasangan.
ketakutan mengenai klien/pasangan 3. Meningkatkan rasa kontrol terhadap situasi dan
diri sendiri, janin, dan 3. Mendengarkan masalah memberikan kesempatan pada klien untuk
masa depan kehamilan, klien dan dengarkan secara mengembangkan solusi sendiri.
mengenai ketakutan aktif
yang sehat dan tidak 4. Memberikan informasi 4. Pengetahuan akan membantu klien mengatasi apa yang
sehat dalam bentuk verbal dan sedang terjadi dengan lebih efektif. Informasi tertulis
b. Mengungkapkan tertulis, dan beri nantinya memungkinkan klien untuk meninjau ulang
pengetahuan situasi kesempatan klien untuk informasi karena akibat tingkat stres, klien tidak dapat
yang akurat mengajukan pertanyaan, mengasimilasi informasi. Jawaban yang jujur dapat
c. Mendemonstrasikan jawab pertanyaan dengan meningkatkan pemahaman dengan lebih baik serta
pemecahan masalah jujur menurunkan rasa takut.
dan penggunaan 5. Melibatkan klien dalam 5. Menjadi mampu melakukan sesuatu untuk membantu
sumber-sumber secara perencanaan dan mengontrol situasi dapat menurunkan rasa takut.
efektif berpartisipasi dalam
d. Melaporkan/menunjuk perawatan sebanyak
kan berkurangnya mungkin
 ketakutan dan/atau 6. Menjelaskan prosedur dan 6. Pengetahuan dapat membantu menurunkan rasa takut dan
prilaku yang arti gejala-gejala meningkatkan rasa kontrol terhadap situasi.
menunjukkan
ketakutan

4 Resiko tinggi Setelah dilakukan tindakan Mandiri : Mandiri :

cedera keperawatan selama 3x24 1. Mengkaji jumlah darah 1. Hemoragi berlebihan dan menetap dapat mengancam
berhubungan diharapkan resiko tinggi yang hilang dan memantau hidup klien atau mengakibatkan infeksi pascapartum,
dengan hipoksia cedera pada klien dapat tanda/ gejala syok. (Rujuk anemia pascapartum, KID, gagal ginjal, atau nekrosis
jaringan/organ, diatasi dengan kriteria hasil: pada DK: Kekurangan hipofisis yang disebabkan oleh hipoksia jaringan dan
profil darah a. Tetap afebris Volume Cairan [kehilangan malnutrisi.
abnormal, b. Menunjukkan profil aktif])
kerusakan darah dengan hitung 2. Mencatat suhu, hitung SDP, 2. Kehilangan darah berlebihan dengan penurunan Hb
sistem imun SDP, Hb, dan dan bau serta warna rabas meningkatkan risiko klien untuk terkena infeksi.
pemeriksaan vagina, dapatkan kultur bila
koagulasi DBN dibutuhkan
normal 3. Mencatat masukan/haluaran
c. Mempertahankan urin. Catat berat jenis urin 3. Penurunan perfusi ginjal mengakibatkan penurunan
haluaran urin yang haluaran urin. Lobus anterior hipofisis, yang membesar
tepat untuk situasi selama kehamilan, bila terjadi hemoragi berisiko
individu 4. Memantau respons terhadap sindrom Sheehan.
merugikan pada pemberian 4. Pengenalan dan intervensi dini dapat mencegah situasi
 produk darah, seperti alergi yang mengancam hidup.
atau reaksi hemolisis; atasi
per protokol
5. Memeriksa petekie atau
perdarahan dari gusi atau 5. Menandakan perbedaan atau perubahan pada koagulasi.
sisi intravena pada klien
6. Memberikan informasi
tentang risiko penerimaan 6. Komplikasi seperti hepatitis dan human
produk darah immunodeficiency virus (HIV)/AIDS dapat tidak
bermanifestasi selama perawatan di rumah sakit, tetapi
mungkin memerlukan tindakan pada hari-hari berikutnya.
Kolaborasi:
1. Mendapatkan golongan Kolaborasi :
darah dan pencocokan 1. Meyakinkan bahwa produk yang tepat akan tersedia bila
silang diperlukan penggantian darah.
2. Memberikan penggantian
cairan 2. Mempertahankan volume sirkulasi untuk mengatasi
3. Memantau pemeriksaan kehilangan cairan atau syok.
koagulasi (mis., APTT, 3. KID dengan disertai penurunan kadar fibrinogen dan
jumlah trombosit, kadar terjadinya FSP dapat terjadi sebagai respons terhadap
fibrinogen, FSP/FDP) pelepasan tromboplastin dari jaringan plasenta dan/atau
janin mati. Agar supaya terjadi pembentukan bekuan,
 4. Memberikan kriopresipitat kadar fibrinogen harus kurang dari 100 mg/dl.
dan plasma beku segar 4. Kriopresipitat menggantikan faktor-faktor pembekuan
sesuai indikasi. pada klien dengan KID. Pemberian trombosit selama
Menghindari pemberian masih dikonsumsi adalah kontroversial, karena ini dapat
trombosit bila konsumsi memperlama siklus pembekuan, mengakibatkan reduksi
masih terjadi (misal bila lanjut dari faktor-faktor pembekuan dan meningkatkan
kadar trombosit turun) kongesti seta stasis vena.
5. Memberikan heparin, bila
diindikasikan 5. Heparin dapat digunakan pada KID di kasus kematian
janin, atau kematian satu janin pada kehamilan multipel,
atau untuk memblok siklus pembekuan dengan
melindungi hemoragi samapi terjadi perbaikan
6. Memberikan antibiotik pembedahan
secara parenteral 6. Mungkin diindikasikan untuk mencegah atau
7. Mengatasi masalah dasar meminimalkan infeksi.
(misal pembedahan untuk 7. Menghentikan hemoragi dan menurunkan kemungkinan
abrupsi plasenta atau cedera pada ibu
kehamilan ektopik, tirah
baring di rumah untuk
plasenta previa)
5 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Mandiri Mandiri
berhubungan keperawatan selama 1x24 1. Menentukan sifat, lokasi, 1. Membantu dalam mendiagnosa dan memilih tindakan.
dengan jam diharapkan nyeri pada dan duras inyeri. Mengkaji Ketidaknyamanan dihubungkan dengan aborsi spontan
kontraksi klien dapat diatasi dengan kontraksi uterus,, hemoragi dan mola hitidosa karena kontraksi uterus, yang
otot/dilatasi kriteria hasil : retro plasenta, atau nyeri mungkin diperberat oleh infus oksitosin. Ruptur
serviks, trauma a. Melaporkan nyeri tekan abdomen kehamilan ektopik mengakibatkan nyeri hebat, karena
jaringan (ruptur /ketidaknyamanan hemoragi tersembunyi saat tuba fallopi ruptur ke dalam
tuba fallopi) hilang atau terkontrol rongga abdomen. Abrupsi plasenta disertai dengan nyeri
b. Mendemonstrasikan berat, khususnya bila terjadi hemoragi retroplasenta
penggunaan tersembunyi.
keterampilan relaksasi 2. Mengkaji stres psikologis 2. Ansietas sebagai respon terhadap situasi darurat dapat
/ aktivitas hiburan klien/pasangan dan respons memperberat derajat ketidaknyamanan karena sindrom
emosional terhadap ketegangan-takut-nyeri.
kejadian
3. Memberikan lingkungan 3. Dapat membantu dalam menurunkan tingkat ansietas
yang tenang dan aktivitas dan karenanya mereduksi ketidaknyamanan.
untuk mengalihkan rasa
nyeri. Menginstruksikan
klien menggunakan metode
relaksasi (misal napas
dalam, visualisasi,
distraksi).
4.
Kolaborasi Kolaborasi
 1. Memberikan narkotik atau 1. Meningkatkan kenyamanan; menurunkan risiko
sedatif; berikan obat-obatan komplikasi pembedahan.
praoperatif bila prosedur
pembedahan diindikasikan
2. Menyiapkan untuk prosedur 2. Tindakan terhadap penyimpangan dasar akan
bedah, bila diindikasikan menghilangkan nyeri.

6 Resiko tinggi Setelah dilakukan tindakan Mandiri : Mandiri :

kehilangan keperawatan selama 1x24 1. Memantau adanya 1. Bila penggantian cairan berlebihan, gejala beban kerja
volume cairan jam diharapkan peningkatan TD dan nadi; sirkulasi berlebihan dan kesulitan pernapasan dapat
berhubungan resikokekurangan volume catat tanda-tanda terjadi. Selain itu, klien dengan abrupsi plasenta yang
dengan cairan pada klien dapat pernapasan seperti dispnea, sudah hipertensi, beresiko terhadap menifestasi respon
penggantian diatasi dengan kriteria krekels, atau ronki negatif penggantian cairan , seperti pada klien dangan
kehilangan hasil : gangguan fungsi jantung.
cairan yang Menunjukkan TD, nadi, 2. Memantau dengan cermat 2. Masukan dan haluaran harus kira-kira sama dengan
berlebihan berat jenis urin, dan tanda- kecepatan infus secara volume sirkulasi stabil. Haluaran urin meningkat dan
tanda neurologis DBN, manual atau secara elektrik. berat jenis menurun bila perfusi ginjal dan volume
tanpa kesulitan pernapasan Catat masukan/ haluaran. sirkulasi kembali normal.
Ukur berat jenis urin.
3. Kaji status neurolis, 3. Perbahan perilaku dapat menjadi tanda awal dari edema
perhatikan perubahan serebral karena retensi cairan.
perilaku atau peningkatan
 kepekaan.

Kolaborasi : Kolaborasi :
1. Mengkaji kadar Ht 1. Kadar Ht dapat menandakan jumlah kehilangan darah
dan dapat digunakan untuk menentukan kebutuhan dan
keadekuatan penggantian.
7 Kurang Setelah dilakukan tindakan Mandiri : Mandiri :
pengetahuan keperawatan selama 3x24 1. Menjelaskan tindakan dan 1. Memberikan informasi, memperjelas kesalahan konsep,
berhubungan jam diharapkan rasional yang ditentukan dan dapat membantu menurunkan stres yang
dengan kurang kurangnyapengetahuan pada untuk kondisi hemoragi. berhubungan.
pemajanan dan klien dapat diatasi dengan Beri penguatan informasi
tidak mengenal kriteria hasil : yang diberikan oleh
sumber-sumber a. Berpartisipasi dalam pemberi perawatan
informasi proses belajar kesehatan lain
ditandai dengan b. Mengungkapkan, 2. Memberikan kesempatan 2. Memberikan klarifikasi dari konsep yang salah,
meminta dalam istilah bagi klien untuk identifikasi masalah-masalah, dan kesempatan untuk
informasi, sederhana, mengajukan pertanyaan dan mulai mengembangkan keterampilan koping.
pernyataan yang patofisiologi dan mengungkapkan kesalahan
salah konsep, implikasi situasi konsep
ketidak tepatan klinis 3. Mendiskusikan 3. Memberikan informasi tentang kemungkinan komplikasi
atau perilaku kemungkinan implikasi dan meningkatkan harapan realistis dan kerja sama
berlebihan jangka pendek pada dengan aturan tindakan.
 ibu/janin dari keadaan
perdarahan
4. Meninjau ulang implikasi 4. Kadar HCG harus dipantau selama 1 tahun setelah
jangka panjang terhadap pengeluaran mola hidatidosa. Bila kadar tetap tinggi,
situasi yang memerlukan kemoterapi diindikasikan, karena beresiko
evaluasi dan tindakan koriokarsinoma. Klien dengan aborsi spontan trimester
tambahan; misal mola kedua berulang dapat dilakukan prosedur Shirodkar-
hidatidosa, disfungsi Barter. Klien dengan kehamilan ektopik dapat mengalami
serviks, atau kehamilan kesulitan mempertahankan setelah pengangkatan
ektopik tuba/ovarium yang sakit