KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Pendidikan 37 Telp. (0370) 640874 Fax. 641717 Mataram 83125 – NTB
e-mail : kedokteran@unram.ac.id

SURAT PERNYATAAN DOKTER MUDA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
No. Telepon :

Dengan ini menyatakan bahwa (BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA)* mengikuti kegiatan

kepaniteraan klinik rotasi klinik tahap kedua berupa praktek klinik/hands on di Rumah Sakit
Pendidikan Utama FK UNRAM (RSUD Provinsi NTB) dan wahana pendidikan lain yang
ditetapkan FK UNRAM, memahami serta menerima risiko yang mungkin timbul sehubungan
dengan pandemi COVID-19 atau konsekuensi akademik yang berlaku di Fakultas Kedokteran
Universitas Mataram, serta tidak mengajukan tuntutan terkait resiko tersebut.

Surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

…………………………………………..

Yang menyatakan,

Materai 6000

………………………………………………..
NIM.
*coret yang tidak perlu
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Pendidikan 37 Telp. (0370) 640874 Fax. 641717 Mataram 83125 – NTB
e-mail : kedokteran@unram.ac.id