PT.

AVISENA MANDIRI SEJAHTERA

RUMAH SAKIT UMUM AVISENA

Jl. Melong no. 170 Cimahi
FORMULIR KRITERIA PASIEN MASUK ICU

FORMULIR KRITERIA MASUK ICU PADA PASIEN PEDIATRIK USIA 29 Hari-18 TAHUN

NAMA: DIAGNOSA:
TEMPAT TANGGAL LAHIR /UMUR: RUANGAN:
DOKTER YANG MERAWAT: DOKTER KONSULANT ICU:

NO YA TIDAK
I PRIORITAS 1
Kelompok ini meliputi anak sakit kritis yang dengan terapi intensif
dapat sembuh sempurna dan dapat tumbuh dan berkembang
sesuai potensi genetiknya.
II PRIORITAS II
Kelompok ini meliputi anak sakit kritis dengan penyakit dasar
yang secara medis saat ini belum dapat ditanggulangi namun
dengan terapi intensif dapat menangulangi keadaan kritis
sepenuhnya.
III PRIORITAS III
Kelompok ini melipiti anak sakit kritis dengan penyakit dasar.
menyebabkan anak tidak mempunyai kontak dengan
lingkungannya secara permanen dan tidak mengalami tunbuh
kembang
IV PRIORITAS IV
Kelompok ini meliputi anak sakit kritis dengan prognosis sangat
buruk sehingga dengan therapi intensif pun proses kematian tidak
dapat dicegah.
Berdasarkan kondisi diatas maka pasien tersebut memenuhi Kriteria untuk masuk ICU

Dr. Anestesi / ICU

PT. AVISENA MANDIRI SEJAHTERA (…………………………)

RUMAH SAKIT UMUM AVISENA

Jl. Melong no. 170 Cimahi
 FORMULIR KELUAR ICU PADA PASIEN PEDIATRIK USIA 29 Hari-18 TAHUN

NAMA: DIAGNOSA:
TEMPAT TANGGAL LAHIR /UMUR: RUANGAN:
DOKTER YANG MERAWAT: DOKTER KONSULANT ICU:

NO YA TIDAK
1 Parameter hemodinamik stabil
2 Status respirasi stabil(tanpa ETT,jalan nafas
bebas,gas darah normal.)
3 Kebutuhan Suplementasi oksigen minimal (tidak
melebihi standar yang dapt dilakukan di luar ruang
intensif)
4 Tidak lagi dibutuhkan
inotropik,vasodilator,antiaritmia atau bila masih
dibutuhkan,digunakan dalam dosis rendah dan
dapat diberikan dengan aman diluar ruang intensif.
5 Neorologi stabil kejang terkontrol
6 Kateter pemantauan hemodinamik telah dilepas
7 Staf medik dan keluarga telah melakukan penilaian
bersama dan menyepakati bahwa tidak lagi ada
keuntungannya untuk tetap mempertahankan anak
diruang intensif.

Berdasarkan kondisi diatas maka pasien tersebut memenuhi Kriteria untuk masuk ICU

Dr. Anestesi / ICU

(…………………………)