RUMAH SAKIT ABC 2020

SURABAYA
JL. SIRUP ABC 90A SURABAYA
Telp. (031) 1234567, ext (909090), fax. (031) 1234567

STICKER
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Hari/ Tanggal Jam Hasilpemeriksaan, Nama &

AssesmentdanpenatalaksanaanpasienolehTenagakesehatan TandaTangan
( diisiolehDokter, dalam format SOAP
perawat/bidandanatautenagakesehatanlainnya, mengisidengan format
SOAP
harapmembubuhkanparafdannamasertaprofesipengisipadasetiapakhirca
tatan)
Garismulaipengisianolehdokter
Garisbataspengisian, perawat/bidandanatautenagakesehatanlainnya
30/06/2020 20.30 S pasien mengatakan masih tetap batuk

O TTV:

- TD: 130/70 mmHg,

Ns. Olyn
- N:89x/menit,

- RR:24x/menit,

- S: 36,40C, SpO2: 98%

- ada suara napas ronchi

- Pasien menggunakan O2 nasal

A masalah belum teratasi

P intervensi dilanjudkan

30/06/2020 20.30 S pasien mengatakan masih merasa sesak

O TTV:

- TD: 130/70 mmHg,

- N:89x/menit,

- RR:24x/menit, Ns. Olyn

- S: 36,40C, SpO2: 98%

- pasien menggunakan oto bantu napas

- pasien menggunakan O2 nasal 4 lpm

A masalah belum teratasi

P intervensi dilanjudkan

01-07-2020 07:00 S pasien mengatakan masih batuk Ns. Sinta

O TTV:

- TD: 135/70 mmHg,

- N:75x/menit,

- RR:25x/menit,

- S: 36,80C, SpO2: 99%

 RUMAH SAKIT ABC 2020
SURABAYA
JL. SIRUP ABC 90A SURABAYA
Telp. (031) 1234567, ext (909090), fax. (031) 1234567

- ada suara napas ronchi

- Pasien menggunakan O2 nasal

masalah belum teratasi

A
intervensi dilanjudkan
P
07:00 S pasien mengatakan masih merasa sesak dan nafas terasa Ns. Sinta
berat

O TTV:

- TD: 135/70 mmHg,

- N:75x/menit,

- RR:25x/menit,

- S: 36,80C, SpO2: 99%

- pasien menggunakan otot bantu napas

- pasien menggunakan O2 nasal 4 lpm

A masalah belum teratasi

P intervensi dilanjudkan

01 Juli 2020 13.30 S Pasien mengatakan masih batuk dan sesak

Ns. Gresi

O TTV: TD: 130/80 mmHg,, N:80x/menit, RR:24x/menit,

S: 36,7ºC, SpO2: 99%, ada suara napas tambahan ronchi,
Pasien menggunakan O2 nasal 4 lpm
A masalah belum teratasi

P intervensi dilanjudkan

01 Juli 2020 19.00 Diet TKTP Ahli Gizi

01 Juli 2020 19.00 S pasien mengatakan batuk berkurang, pasien mengatakan Ns. Yelsi
masih sesak sedikit dan nafas terasa berat

O TTV: TD: 120/70 mmHg,, N:90x/menit, RR:24x/menit,

S: 36,2ºC, SpO2: 99%, ada suara napas tambahan ronchi
dikedua lapang paru, Pasien menggunakan O2 nasal 4
lpm, ada penggunaan otot bantu napas

A masalah belum teratasi

intervensi dilanjudkan
P

02 juli 2020 07:00 S pasien mengatakan batuk berkurang Ns. Sinta

O TTV: TD: 120/70 mmHg,, N:90x/menit, RR:24x/menit,

 RUMAH SAKIT ABC 2020
SURABAYA
JL. SIRUP ABC 90A SURABAYA
Telp. (031) 1234567, ext (909090), fax. (031) 1234567

S: 36,2ºC, SpO2: 99%, ada suara napas tambahan ronchi

dikedua lapang paru, Pasien menggunakan O2 nasal 4
lpm.

A masalah belum teratasi

intervensi dilanjudkan
P
07:00 S pasien mengatakan masih sesak sedikit dan nafas terasa Ns. Sinta
berat

O TD: 135/70 mmHg, N:89x/menit RR:24x/menit, S:

36,40C, SpO2: 98%, ada penggunaan otot bantu napas,
pasien menggunakan O2 nasal 4 lpm
A masalah belum teratasi

P intervensi dilanjudkan

02/07/2020 13.00 S pasien mengatakan batuk berkurang Ns.Ida ayu

O TD: TD: 130/70 mmHg, N:90x/menit RR:22x/menit, S:

36,70C, SpO2: 98%, ada suara napas tambahan ronchi
dikedua lapang paru.

A masalah belum teratasi

intervensi dilanjudkan
P

S pasien mengatakan sudah tidak sesak

TD: 130/70 mmHg, N:90x/menit RR:22x/menit, S:

36,70C, SpO2: 98%,
O
masalah teratasi sebagian
A
intervensi dilanjudkan, jika spo2 <95% pasang oksigen
P
02 Ju;y 2020 21.00 S: pasien mengatakan batuk berkurang Ns. Arief

O: TD: TD: 128/68 mmHg, N:86x/menit RR:21x/menit,

S: 36,70C, SpO2: 98%, ada suara napas tambahan ronchi
dikedua lapang paru, Pasien menggunakan O2 nasal 4
lpm.

A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan

S: pasien mengatakan sesak teraa berkurang

O: TD: 128/68 mmHg, N:86x/menit RR:21x/menit, S:

36,70C, SpO2: 98%, ada penggunaan otot bantu napas,
pasien menggunakan O2 nasal 4 lpm

A: masalah teratasi sebagian

 RUMAH SAKIT ABC 2020
SURABAYA
JL. SIRUP ABC 90A SURABAYA
Telp. (031) 1234567, ext (909090), fax. (031) 1234567

P: intervensi dilanjutkan

03/07/2020 06.30 S: pasien mengatakan masih batuk

WIB
O: TD: 130/80 mmHg, S: 36,40C, N: 86 x/ menit, RR: 22
x/menit, SpO2: 98%, ada suara napas tambahan ronchi Ns. Olyn
dikedua lapang paru, Pasien menggunakan O2 nasal 3
lpm.

A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan

06.35 S: pasien mengatakan sesak terasa berkurang

WIB
O: ada penggunaan otot bantu napas, pasien
menggunakan O2 nasal 3 lpm, TD: 130/80 mmHg, S:
36,40C, N: 86 x/ menit, RR: 22 x/menit, SpO2: 98%. Ns. Olyn

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan

3 July 2020 14.00 S: pasien mengatakan masih batuk NS. ARIEF

O: TD: 120/80 mmHg, S: 360C, N: 80x/ menit, RR: 22
x/menit, SpO2: 98%, ada suara napas tambahan ronchi
dikedua lapang paru, Pasien menggunakan O2 nasal 3
lpm.

A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan

S: pasien mengatakan smasih terasa sesak

O: ada penggunaan otot bantu napas, pasien

menggunakan O2 nasal 3 lpm, TD: 120/80 mmHg, S:
360C, N: 80 x/ menit, RR: 22 x/menit, SpO2: 98%.

A: masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan
 RUMAH SAKIT ABC 2020
SURABAYA
JL. SIRUP ABC 90A SURABAYA
Telp. (031) 1234567, ext (909090), fax. (031) 1234567