SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah :

Nama : DENA MULYANA

Umur : 36 Tahun
Alamat : Kp. Sadewata Kaler RT. 004 RW. 001 Kel/Desa Bojong
Kec. Karangtengah Kab. Cianjur

Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima pinjaman sebuah kursi roda dari Klinik
Al-Afiah yang akan dipergunakan oleh Paman saya :

Nama : LILI SADELI

Umur : 63 Tahun
Alamat : Jl. Mayor Harun Kabir RT. 001 RW. 011 Kel/Desa Bojongherang
Kec. Cianjur Kab. Cianjur

Apabila kursi roda tersebut sudah tidak dipergunakan lagi oleh Paman saya tersebut
maka saya akan mengembalikannya lagi ke Klinik Al-Afiah.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta
tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Cianjur, 01 Juli 2020

Yang Menyatakan,

DENA MULYANA