DISUSUN OLEH :
Kelas : III - B
No Absen : 10
Mengetahui,
Kepala PPSDM Kemendagri
Regional Yogyakarta
Coach/Moderator Peserta
Mentor Penguji
NSS 1 0 1 0 5 1 6 1 0 0 0 6
NPSN 2 0 5 1 5 3 6 2
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
MENTOR,
N CATATAN PARAF
TANGGAL/ WAKTU TINDAK LANJUT
O BIMBINGAN MENTOR/COUCH
1 2 3 4 5
Coach/Moderator Peserta,