Lampiran 1.

Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien di Puskesmas X

LAPORAN INSIDEN
(Sifat Rahasia, tidak boleh difotocopy, wajib dilaporkan paling lambat 2 x
24 jam)

I. DATA PASIEN:
Nama : Ny. Ani Sutrisna
Tanggal lahir : 65 Tahun
Nomor Rekam Medis : 211
Jenis Kelamin : Perempuan
Penanggungjawab biaya : BPJS
Jenis pasien : Rawat jalan
Tanggal masuk : 19 Mei 2016

II. RINCIAN KEJADIAN:

1. Tanggal dan waktu kejadian : 19 Mei 2016, Pukul 12.15
2. Deskripsi singkat kejadian : Tertukar resep karena salah
identitas sehingga salah pemberian obat.
Kronologis terjadinya kejadian : Pada hari Kamis, 19 Mei 2016
merupakan hari pasaran di kecamatan X, sehingga jumlah pasien
pada hari Kamis lebih dari 200 pasien sehari, sehingga pada hari
itu petugas apotik meminta bantuan pada cleaning service (Retno
dan Sulastri) yang belum mendapatkan pelatihan penyediaan obat
sebelumnya. Puskesmas X dalam persiapan akreditasi mulai tiga
bulan yang lalu sehingga belum semua kebijakan, pedoman dan
prosedur pelayanan disusun dan disahkan. Petugas yang
menyiapkan dan menyerahkan obat adalah Retno berdasarkan
resep yang diberikan oleh dr. Slamet atas nama Ny. Ani. S, pada
hari tersebut terdapat dua pasien atas nama Ny. Ani (Ny. Ani
Sutrisna dengan dx. Rhinitis Alergi dan Ny. Ani Saputra dengan dx.
Diabetes Mellitus). Kejadian tersebut terjadi pukul 12.15 WIB
serta anak perempuan ibu Ani Sutrisna berulangkali menanyakan
kepada petugas kapan obat ibunya diberikan. Pada saat
bersamaan petugas CS yang lain (sulastri) diminta oleh salah satu
perawat untuk membersihkan kamar mandi yang licin karena ada
kejadian seorang Balita terpeleset di kamar mandi namun tidak
mengalami cedera.
3. Jenis Kejadian: KTD (Kejadian Tidak diharapkan)
4. Orang pertama yang melaporkan kejadian: Rumah Sakit Umum
Daerah
5. Tempat kejadian: Apotik
6. Unit kerja yang terkait dengan kejadian: Poli Umum, Apotik,
Rekam Medis, CS
7. Akibat kejadian: Pasien Koma
8. Tindakan (medis) yang dilakukan segera setelah kejadian dan
hasilnya: (Tindakan medis yang didapat setelah kejadian)
 9. Tindakan tersebut dilakukan oleh: Tim kesehatan di Rumah Sakit
(Medis / Paramedis)
10. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kejadian,
kapan dan tindakan apa yang telah diambil: dalam tiga bulan
terakhir terjadi tiga kali keselahan pemberian obat namun tidak
berakibat fatal. Belum dilakukan tindakan apapun atas kejadian
tersebut.
11. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kerja yang
lain: tidak pernah

Pelapor: Nama: Rumah Sakit Umum Daerah

Paraf:
Tanggal penyampaian laporan: 2 Juni 2016

Penerima laporan:
Nama: dr. Andri
Paraf:
Tanggal menerima laporan: 2 Juni 2016
Grading Risiko terhadap Kejadian:
Kasus I: Merah (Ekstrim)

Lampiran 2.
 LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
KE
DINAS KESEHATAN KABUAPATEN/KOTA
(SIFAT RAHASIA)

I. DATA PASIEN:
1. NAMA PASIEN : Ny. Ani Sutrisna
2. TANGGAL LAHIR : 65 tahun
3. JENIS KELAMIN : Perempuan
4. PENANGGUNG JAWAB BIAYA: BPJS
5. TANGGAL MASUK FKTP : 19 Mei 2016

II. RINCIAN KEJADIAN;

1. Tanggal dan waktu kejadian: 19 Mei 2016, pukul 12.15 WIB
2. Diskripsi singkat kejadian: Tertukar resep karena salah
identitas sehingga salah pemberian obat.
Pada hari Kamis, 19 Mei 2016 merupakan hari pasaran di
kecamatan X, sehingga jumlah pasien pada hari Kamis lebih
dari 200 pasien sehari, sehingga pada hari itu petugas
apotik meminta bantuan pada cleaning service (Retno dan
Sulastri) yang belum mendapatkan pelatihan penyediaan
obat sebelumnya. Puskesmas X dalam persiapan akreditasi
mulai tiga bulan yang lalu sehingga belum semua
kebijakan, pedoman dan prosedur pelayanan disusun dan
disahkan.
3. Jenis Kejadian:
Kasus 1: KTD (Kejadian Tidak diharapkan)
Kasus 2: KPC (Kondisi Potensial Cedera)
4. Grading risiko:
Kasus I: Merah (Ekstrim)
Kasus II: Biru (Rendah)
5. Kronologis kejadian;
Petugas yang menyiapkan dan menyerahkan obat adalah
Retno berdasarkan resep yang diberikan oleh dr. Slamet
atas nama Ny. Ani. S, pada hari tersebut terdapat dua
pasien atas nama Ny. Ani (Ny. Ani Sutrisna dengan dx.
Rhinitis Alergi dan Ny. Ani Saputra dengan dx. Diabetes
Mellitus) . Kejadian tersebut terjadi pukul 12.15 WIB serta
anak perempuan ibu Ani Sutrisna berulangkali
menanyakan kepada petugas kapan obat ibunya diberikan.
Pada saat bersamaan petugas CS yang lain (sulastri)
diminta oleh salah satu perawat untuk membersihkan
kamar mandi yang licin karena ada kejadian seorang Balita
terpeleset di kamar mandi namun tidak mengalami cedera.
6. Orang pertama yang melaporkan kejadian;
7. Insiden terjadi pada:
a. pasien
b. lain-lain:…………………………
8. Tempat kejadian
 9. Unit kerja yang terkait dengan kejadian;
10. Akibat kejadian
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan
hasilnya
12. Tindakan dilakukan oleh;
13. Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja
yang sama, kapan, dan langkah apa yang telah dilakukan
14. Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja
yang lain, kapan, dan langkah apa yang telah dilakukan

III. ANALISIS PENYEBAB KEJADIAN:

A. Faktor Penyebab langsung;
B. Akar masalah:
Dalam menganalisis factor penyebab langsung atau akar
masalah dapat memperhatikan factor-faktor di bawah ini:
1. Faktor di luar FKTP
2. Faktor organiasi dan manajemen
3. Faktor lingkungan kerja
4. Faktor tim
5. Faktor petugas
6. Faktor pasien
7. Faktor komunikasi
8. Faktor ketersediaan sumber daya
9. Faktor lain
IV. SOLUSI DAN REKOMENDASI TINDAK LANJUT

PELAPOR
KEPALA FKTP