SURAT AKUAN

Saya, ………………………………... (No. K/P: ……………………) seorang yang cukup

umur dan beralamat di ……………………………………………………………… dengan
ini sesungguhnya mengakui dan menyatakan seperti berikut:

1)

2)

3)

Saya membuat akuan ini dengan penuh kepercayaan bahawa apa-apa yang terkandung di
dalamnya adalah benar dan betul serta menurut Akta Surat Akuan 1960.

Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya )

diakui oleh yang tersebut namanya di atas iaitu )
)
No. K/P: )
Di )
pada )

Di hadapan saya,

………………………………………….
Pesuruhjaya Sumpah