PEMERINTAH KABUPATEN JENEPONTO

DINAS KESEHATAN DAERAH

PUSKESMAS ARUNGKEKE
Alamat : Jl. Tamanroya No. 8 Desa Arungkeke Kec. Arungkeke Telp (0419) 2425298

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN

Nomor : /PKM-ARK/TU/ VI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FATMAWATI. S, SKM.

Nip : 19730511 199302 2 002
Pangkat/Gol : Penata Tk. I , III.d
Jabatan : Plt. Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Arungkeke

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut
dibawah ini :

Nama : AMAL BAKTI, S.Farm

Nip : 19870930 200604 1 002
Pangkat/Gol : Penata, III.c
Jabatan : Asisten Apoteker Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Arungkeke

Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang /berat maupun sanksi hukuman
pidana.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
apabila pernyataan ini tidak benar maka kami bersedia bertanggung jawab dan dituntut
sesuai ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku.

Arungkeke, Junii 2020

Plt. Kepala Puskesmas Arungkeke
 FATMAWATI. S, SKM.
Nip. 19730511 199302 2 002