Laporan Kasus

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN EFUSI

PLEURA DI RUANG KANA
RSUP dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

Dosen Pembimbing:
Poppy Siti Aisyah , M.Kep

Oleh
Sri Indah Wahyuningsih
102017046

Untuk memenuhi tugas Praktik Keperawatan Medikal Bedah II

Program Studi Vokasi Diploma III Keperawatan

PROGRAM STUDI VOKASI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH BANDUNG
BANDUNG
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
EFUSI PLEURA DI RUANG KANA
RSUP dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. S
Tanggal Lahir : 43 tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Alamat : Dusun Neglasari RT 02 RW 03 kec. Sadayana
kabupaten Ciamis
Pekerjaan : Wiraswata
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Status : Menikah
Nomor RM : 0001497239
Diagnosa Medis : Post CTT hari ke enam a/i Efusi Pleura dextra
e.c malignancy edeno ca paru dextra
Tanggal Pengkajian : 26 April 2016
Tanggal Masuk RS :

2. Identitas Penanggung Jawab Pasien

Nama : Ny. L
Jenis Kelamin : 39 Tahun
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan Pasien : Istri pasien
Alamat : Dusun Neglasari RT 02 RW 03 kec. Sadayana
kabupaten Ciamis

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pada saat pengkajian tanggal 26 April 2016 keadaan umum pasien terbaring
lemah, pasien mengeluh sesak disertai batuk berdahak encer berwarna putih
berbusa, sesak dirasakan pasien ketika bergerak atau beraktifitas dan
berkurang jika diistirahatkan dengan posisi setengah duduk atau
membungkuk, sesak dirasakan seperti tertimpa benda berat sehingga saat
pengkajian terlihat adanya bantuan otot-otot pernapasan, respirasi rate 26
x/menit.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang

1
 Pasien mengeluh sesak. Sejak 4 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien
mengalami sesak di tambah adanya bengkak-bengkak di ekstremitas. keluarga
membawa pasien ke dokter praktik mandiri dilakukan pemeriksaan rontgen
dan pemeriksaan laboratorium dan hasil terdapat benjolan di paru-paru kanan
lalu dokter menyarankan pasien untuk di rujuk ke RS Rontisulu untuk
dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.
Pada bulan Januari 2016 sebelum melakukan pemeriksaan ke RS Rontisulu
pasien mengalami drop dengan kondisi pasien mengalami pingsan 2 kali di
rumah, sesak napas berat di tambah nyeri dada di bagian kanan sehingga
keluarga membawa pasien ke RSUD Ciamis, di IGD pasien dilakukan
tindakan thorakosentesis dengan pengeluaran cairan berwarna kecoklatan,
pasien dirawat selama 3 hari dengan kondisi perbaikan lalu pasien di rujuk
untuk berobat jalan ke RSHS.
Pada bulan Februari 2016 pasien rutin setiap 2 – 3 kali dalam minggu kontrol
ke Poli Penyakit Dalam di RSHS namun pada pertengahan bulan pasien
mengalami kelemahan dalam bergerak, kemunduran dalam mengingat atau
mudah lupa dan keluarga membawa pasien untuk yang kedua kali nya ke
RSUD Ciamis lalu dilakukan pemeriksaan CT – Scan. pasien dirawat 1
minggu di RSUD Ciamis hanya dilakukan infus dan pemberian obat
paracetamol pasien mengalami perbaikan dan pulang.
Pada bulan Maret 2016 pasien melanjutkan kontrol rutin ke poli Penyakit
Dalam di RSHS dan dilakukan pemeriksaan ulang untuk CT Scan yang kedua
lalu pasien di rawat di RSHS selama 3 hari dengan kondisi perbaikan pasien
pulang dan rutin setiap 2 – 3 kali dalam seminggu kontrol untuk dilakukan
rencana kemoterapi.
Pada Tanggal 19 April 2016 pasien masuk ruang rawat inap di RSHS untuk
rencana kemoterapi melalui rujukan dari poli hematologi. tanggal 20 April
2016 pasien dilakukan pembedahan CTT kondisi pasien sadar disertai sesak
masih dirasa, kemoterapi belum dilakukan, infus RL tangan kiri, pasien
tampak gelisah terlihat bengkak di bagian ekstremitas kanan atas.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai riwayat penyakit TBC pada
tahun 2014, berobat namun tidak tuntas karena pasien muntah-muntah dan
berhenti minum obat, dalam sebulan berobat terlewat tidak minum obat 3 – 5

2
 hari, pasien perokok aktif, sehari menghabiskan 1-2 bungkus rokok, riwayat
merokok sudah selama 10 tahun
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan, di dalam keluarga tidak ada yang mengalami
penyakit yang diderita sama dengan pasien, tidak ada yang mempunyai
penyakit hipertensi, DM, ataupun asma.
4. Riwayat Psikososial Spiritual
a. Psikososial
1) Status emosi
Pasien tampak lemah, dapat mengendalikan emosinya, pasien dapat
mengungkapkan perasaanya, pasien mengatakan merasa tidak berdaya dengan
kondisi penyakitnya dan kasihan kepada keluarga yang menunggui dirinya,
khawatir dengan keluarganya takut ikut sakit.
2) Konsep diri
a. Gambaran diri
Pasien mengatakan menyukai semua bentuk tubuhnya
b. Identitas diri
Pasien menyadari bahwa dirinya laki-laki, sebelum sakit pasien dapat
menjalankan tugas sesuai perannya yaitu sebagai seorang suami dan ayah
untuk anaknya.
c. Peran
Pasien mengatakan saat sakit ini, pasien tak mampu lagi menjalankan
sebagai kepala keluarga, tidak dapat menjalani pekerjaan yang biasa di
kerjakan tiap harinya karena kondisi penyakit yang di deritanya dan kondisi
yang lemah mengakibatkan pasien harus di rawat di RS.
d. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin segera sehat kembali dan dapat melakukan
aktivitas seperti dulu kala.

3) Gaya komunikasi
Pasien mampu berkomunikasi dengan baik secara verbal, walau suara yang
keluar sedikit terengah-engah.
4) Pola interaksi
Pasien dapat berinteraksi dengan perawat, keluarga dan tim kesehatan lainnya.

3
 5) Koping
Apabila pasien mempunyai masalah selalu bercerita dengan istrinya maupun
anak dan keluarga terdekatnya sehingga masalah dapat terselesaikan.
6) Data sosial
Keseharian pasien pekerja sebagai wiraswasta. Menurut pasien hubungan
dengan keluarga, kerabat kerja, dan masyarakat yang tinggal dengan rumah
pasien terjalin baik.
b. Spiritual
1) Konsep ketuhanan
Pasien mengatakan beragama islam, pasien mengatakan sakitnya sebagai
bentuk ujian dari Alloh SWT.
2) Praktik ibadah
Pasien mengatakan saat sakit seperti ini praktik ibadah menjadi terganggu,
karena ketidakmampuan dalam melakukan praktik ibadah dengan kondisi
pasien lemah, namun pasien hanya berdoa kepada Alloh agar diberikan
kesembuhan.
3) Makna sehat – sakit spiritual
Pasien yakin bahwa sehat maupun sakit adalah suatu takdir yang diberikan
oleh Alloh, dan pasien mau tak mau harus menerima kondisi saat ini, pasien
berusaha untuk sembuh.
4) Support spiritual
Pasien mengatakan motivasi yang paling besar diberikan dari Istri, anak dan
keluarganya.

5. Riwayat Activity Daily Living (ADL)

4
No. Jenis Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit
1. Pola Nutrisi
a. Makan
Frekuensi 2-3x/sehari, habis 1 3x/hari, habis ½ - ¼
Jenis porsi porsi
Nasi, tempe, tahu, Nasi, bubur, tempe,
sayur-mayur tahu, sayur-mayur.
Diet tim 1200 kkal +
Protein 3 x 2500
kkal
Protein 70 gram
Diet bubur 1500 kkal

Keluhan Tidak ada keluhan

b. Minum Mual dan muntah
Frekuensi  4-5 gelas/hari
Jenis Air putih, teh  3 ½ - 4
manis gelas/hari
Air putih dan
Keluhan Tidak ada susu
keluhan Tidak ada keluhan
2. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi  4-5x/ hari 3-4x / hari
Warna kuning jernih Warna kuning jernih
Warna Bau khas urine Bau khas urine
Bau Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Keluhan

b. BAB
Frekuensi 2-3x/hari 1-2x/hari
Konsistensi Lembek Lembek
Bau Bau khas feses Bau khas feses
Warna Kuning khas feses Kuning khas feses
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
3. Istirahat Tidur
a. Siang 3-4 jam/hari 1-2 jam/hari
b. Malam 4-5 jam/hari 2-3 jam/hari
c. Keluhan Tidak ada keluhan Pasien suka sulit
5
tidur
4. Personal Hygene
1. Mandi 2x/hari Pasien mengatakan
6. Pemeriksaan Fisik
a. Status Kesehatan Umum

6
 Penampilan umum : Pasien Tampak lemah
Kesadaran : Compos mentis - GCS 15 (E4M6V5)
Tanda-tanda vital : TD = 100/70 mmHg
HR = 84 kali/menit
RR = 26 kali/menit
S = 36,5 OC
Status Antopometri : BB sekarang = 52kg
BB dahulu = 64
TB = 170 cm
LLA = 20
IMT = 18

b. Sistem Pernapasan
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, mukosa
hidung lembab dan berwarna merah muda, keadaan hidung bersih, passage di
kedua hidung sama. Frekuensi nafas 26 x/menit tidak terdapat nyeri tekan di
setiap sinus, fungsi penciuman pasien baik. Bentuk dada simetris, tidak ada
lesi pada daerah dada, terdapat luka pada area pemasangan CTT di paru-paru
bagian kanan, tidak ada kemerahan sekitar luka, tidak ada panas sekitar luka,
luka kering dan bersih, undulasi(+), Produksi cairan(+), cairan berwarna
kuning jernih, jumlah cairan 500 cc/24 jam, nyeri tekan pada area
pemasangan CTT, Pengembangan paru asimetris, pengembangan paru kanan
tertinggal oleh paru kiri, Pada saat di perkusi terdengar pekak, Saat di
auskultasi terdengar suara vesikuler di area lapang paru dan di ics 3-4
terdapat suara tambahan ronchi.
c. Sistem Kardiovaskular
Saat di inspeksi letak jantung di ics 2 kanan aorta kiri pulmonal tidak ada
pulsasi, di ics 5 kiri menghadap ke sternum trikuspidalis tidak adanya pulsasi,
di perkusi di area ics 2 kanan terdengar bunyi dulnes, saat di auskultasi
terdengar jelas S1 lup pada katup mitral dan trikuspidalis di ICS 2 kanan dan
kiri. S2 terdengar dup pada katup aorta dan pulmonal. Nadi 84x/menit, Tidak
terdengar suara jantung tambahan, tekanan darah 100/70 mmHg. Konjungtiva
anemis, CRT <3detik, Akral teraba hangat. Tidak terdapat peningkatan JVP
d. Sistem Pencernaan

7
 Letak dan bentuk bibir simetris, warna bibir merah muda mukosa bibir
lembab, pasien dapat mengunyah dan menelan dengan baik, bentuk lidah
simetris, lidah tampak bersih, tidak terdapat pembesaran tonsil, kemampuan
menelan pasien baik, gigi pasien tampak bersih, keadaan gusi baik tidak
bengkak, gusi dan mukosa pipi berwarna merah muda, uvula berada di tengah
dan terangkat saat pasien mengatakan “AAA”. Bentuk abdomen cembung,
bising usus 8x /menit, tidak ada nyeri tekan disemua kuadran, hepar teraba
tidak adanya hepatomegaly, tidak ada nyeri tekan pada daerah hepar, ginjal
teraba dan tidak ada nyeri tekan pada pada daerah ginjal, saat di perkusi suara
abdomen terdengar timpani.
e. Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiyroid dan paratiroid, Tidak terdapat
pembesaran kelenjar getah bening,
f. Sistem Perkemihan
Tidak ada nyeri tekan pada area kandung kemih, pasien bak 3-4 x dalam
sehari, warna urin kuning jernih, bau khas urin.
g. Sistem Persarafan
 N1 (Olfaktorius): pasien dapat membedakan bau minyak kayu putih dan
kopi.
 N2 (Optikus): pasien mampu membaca papan nama perawat dalam jarak
30 cm tanpa menggunakan kacamata.
 N3, N4, N6 (Okulomotoris, Trokhealis, Abdusen): skela anikterik, bentuk
pupil bulat isokor, pupil cahaya yaitu mengecil saat terkena cahaya, bola
mata dapat di gerakkan ke segala arah, lapang pandang baik klien dapat
melihat dengan maksimum dengan 90o temporal, 60o medial, 60o superior,
75o interior
 N5 (Trigeminus): pasien dapat membuka dan menutup kelopak matanya
secara spontan, mata klien berkedip saat diberi pilinan kapas yang
diusapkan pada kelopak mata, klien dapat membedakan sensasi kasar,
halus, tajam, dan tumpul pada area wajah. Reflek mengedip (+).
 N7 (Fasialis): wajah simetris, tidak ada kelumpuhan di muka
 N8 (Auditorius): Bentuk daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak ada
nyeri tekan, keadaan lubang telinga sedikit kotor, tidak ada peradangan

8
 dan perdarahan, Pendengaran pasien baik, pasien dapat mendengar bunyi
detik jam saat jam di dekatkan di kedua telinga..
 N9 dan N10 (Glosofaringeus): klien dapat menelan dengan baik saat
minum
 N11 (Asesorius): Keadaan leher simetris, kekuatan otot sternokleido
mastoideus maksimal pasien mampu menggerakkan leher ke kanan dan ke
kiri, kekuatan otot trapezius kurang dengan hasil pasien mampu
mengangkat sedikit bahunya.
 N12 (Vagus): pasien dapat menjulurkan lidahnya ke kanan dan kiri dan
dapat menggerakan lidahnya ke segala arah.
h. Sistem Muskuloskeletal
Ektremitas atas: Kedua tangan simetris ,terdapat edema di tangan kanan
dengan fiting edema +1, kekuatan otot 4/4, reflek trisep (+/+), reflek bisep (+/
+)
Ektremitas bawah: Kedua kaki simetris, tidak ada lesi, terdapat edema
dikedua kaki fiting edema +2, Pasien dapat merasakan sensasi halus dan
kasar. Kekuatan otot 4/4. Reflek patella (+/+), reflek Achilles (+/+).
i. Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, tidak ada ikterik, pasien dapat merasakan sensasi
halus dan kasar, tidak ada lesi. warna rambut hitam, distribusi rambut merata,
tidak ada perdarahan, tidak ada lesi dan deformitas, kebersihan rambut kotor
rambut terasa lengket dan berbau, tidak ada kerontokan pada rambut. Pada
saat di palpasi keadaan kulit kepala tidak ada luka, tidak ada lesi, tidak ada
massa, tidak ada nyeri tekan pada kepala, tidak ada pembengkakan. Terdapat
luka di area pemasangan CTT, stoma CTT kering tidak ada pus dan
rembesan, fiksasi selang utuh. Terdapat IV line ditangan kiri dengan cairan
infus Nacl 20 gtt/menit.
j. Sistem Reproduksi
Genitalia terlihat bersih, distribusi rambut pubis merata, skrotum dalam
keadaan baik tidak ada pembesaran pada skrotum
7. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan CT Scan
THORAX
Hasil : Cor membesar ke lateral kiri, Sinuse dan diafragma normal
9
 Pulmo : hili kabur, tampak bayangan opak bulat multiple di kedua lapang
paru
Kesan :
Metastase intrapulmonal kardiomegali ringan.
b. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 28 April 2016

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

1. Hematologi
Hematologi 8 parameter
Hemoglobin L 9.1 13.5-17.5 g/dl
Hematokrit L 27 40-52 %
Lekosit H 28,900 4400-11300 /mm3
Eritrosit L 3.81 4.5-6.5 Juta/uL
Trombosit L 86.000 150000-450000 /mm3
Index Eritrosit
MCV L 71.1 80-100 fl
MCH L 22.6 26-34 pg
MCHC L 31.8 32-36 %
Kimia Klinik
Albumin L 1.6 3.5-5.2 g/dl
Protein total L 4.2 6.6-8.7 g/dl
Ureum L 10 15-50 mg/dl
Kreatinin 0,32 0,7-1,2 mg/dl
Natrium (Na) L 109 135-145 mEq/L
Kalium (k) 3.6 3.6-5.5 mEq/L

10
 2. Analisa Gas Darah
PH H 7.553 7.34-7.44
PCO2 L 23.3 35-45 mm Hg
PO2 H 135.0 69-116 mm Hg
HCO3 L 20.6 22-26 mEq/L
TCO2 H 39.0 22-29 mmol/L
Base Excess 0.1 (-2)-(+3) mEq/L
Saturasi O2 H. 99.2 95-98

3. Lain-lain
Albumin C. Pleura 750 800-1400 Mg/dL
Warna KUNING
LDH C. Pleura 156 IU/L
Glukosa C. Pleura 89 Mg/dL
Protein C. Pleura 1833 <2500 Mg/dL
Jumlah Sel 139 <5 /mm3
Rivalta Positif Negatif

c. Program Terapi
No Nama Obat Dosis Rute Waktu
.
1. Ceftriaxone 2x1 gr IV 08 &20
2. Ranitidin 2x50 mg IV 08 &20
3. Ketorolac 2x1 mg IV 08 & 20

11
B. ANALISA DATA
No. Data Subjektif Etiologi Masalah
1. DS: Penumpukan cairan di Pola nafas tidak
 Pasien mengeluh rongga pleura efektif
sesak
 Sesak dirasakan Tekanan intrapleural
seperti tertimpa benda
berat Efusi Pleura

DO: Ekspansi paru menurun

 pasien terbaring dan asimetris gerakan
lemah paru

 RR 26 kali/menit
 terlihat adanya Pertukaran O2 di alveoli

bantuan otot-otot menurun

pernapasan
Dypnea

Pola nafas tidak efektif

2 DS: Penumpukan cairan di Bersihan jalan

12
  Batuk berdahak encer rongga pleura nafas tidak
berwarna putih efektif
berbusa Tekanan intrapleural
 pasien perokok aktif,
sehari menghabiskan Efusi Pleura
1-2 bungkus rokok,
riwayat merokok Ekspansi paru menurun
sudah selama 10 tahun dan asimetris gerakan
DO: paru
 terdapat suara
tambahan ronchi. Pertukaran O2 di alveoli

 RR 26x/menit menurun

Dypnea

Peningkatan produksi
sekret

Bersihan jalan nafas

3 DS: Penumpukan cairan di Defisit nutrisi
 Mual dan muntah rongga pleura

DO: Penekanan pada
 BB sekarang = 52kg abdomen

 BB dahulu = 64
 TB = 170 cm Efek hiperventilasi

 LLA = 20
Produksi asam lambung
 IMT = 18
meningkat
 bising usus 8x /menit
 albumin =1.6 (L)
Peristaltik menurun


Mual dan muntah

13
 Anoreksia

Defisit nutrisi
4 DS: Penumpukan cairan di Resiko Infeksi
DO: rongga pleura
 Terdapat luka di area
pemasangan CTT Pembedahan dan
 stoma CTT kering pemasangan CTT
tidak ada pus dan
rembesan, fiksasi Adanya stoma
selang utuh
 Terdapat luka pada terasang draine
area pemasangan CTT
di paru-paru bagian adnya nyeri tekan di area
kanan drine
 tidak ada kemerahan
sekitar luka leukosit meningkat
 tidak ada panas sekitar
luka, luka kering dan resiko infeksi
bersih, undulasi(+),
Produksi cairan(+),
 cairan berwarna
kuning jernih, jumlah
cairan 500 cc/24 jam
 nyeri tekan pada area
pemasangan CTT
 stoma CTT kering
tidak ada pus dan
rembesan
 fiksasi selang utuh
 leukosit 28,900
5 DS: Penumpukan cairan di Defisit perawatan
 Pasien mengatakan rongga pleura diri
selama di rawat tidak

14
 pernah mandi
 Tidak keramas selama Tekanan intrapleural
di rawat
 Pasien mengatakan Efusi Pleura
selama di rawat pasien
belum potong kuku, Ekspansi paru menurun
kuku tangan dan kuku dan asimetris gerakan
kaki panjang dan paru
kotor
Pertukaran O2 di alveoli
DO: menurun
 keadaan lubang
telinga sedikit kotor Dypnea

 kebersihan rambut
kotor rambut terasa Enegri berkurang
lengket dan berbau
 Defisit perawatan diri

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1) Pola Nafas Tidak Efektif Berhuhungan Dengan
2) Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Berhubungan Dengan
3) Defisit Nutrisi Berhubungan Dengan
4) Resiko infeksi Berhubungan Dengan
5) Defisit Perawatan Diri Berhubungan Dengan

15
 D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. S Ruangan : KANA
No. Medrek : 0001497239 Diagnosa Medis : Post CTT hari ke enam a/i Efusi Pleura dextra
e.c malignancy edeno ca paru dextra

Diagnosa
No. Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji kualitas, frekuensi, dan 1. Dengan mengkaji kualitas,
efektif selama 2 x 24 jam pola nafas dapat kedalaman pernapasan, serta frekuensi dan kedalaman
teratasi dengan kriteria hasil: melaporkan setiap perubahan yang pernapsan kita dapat
- Sesak berkurang terjadi mengetahui sejauh mana
- RR18-20x/menit 2. Baringkan klien dengan kondisi perubahan kondisi klien.
- Tidak ada otot bantu nafas yang nyaman, dalam posisi duduk, 2. Penurunan diafragma dapat
dengan kepala tempat tidur memperluas daerah dada
ditinggikan 60-90o atau miringkan sehingga ekspansi paru bisa
kearah sisi yang sakit maksimal
3. Observasi tanda- tanda vital ( nadi 3. Peningkatan frekuensi napas
dan pernapasan) dan takikardi merupakan
4. Lakukan auskultasi suara napas indikasi adanya penurunan
tiap 2-4 jam . fungsi paru.
5. Kolaborasi dengan tim medis lain 4. Auskultasi dapat menentukan
untuk pemberian O2 dan obat- kelainan suara napas pada
obatan serta foto thoraks bagian paru

16
 5. Pemberian O2 dapat
menurunkan beban
pernapasan dan mencegah
terjadinya sianosis akibat
hipoksia.
Dengan foto thoraks, dapat di
monitor kemajuan dari
berkurangnya cairan dan
kembalinya daya kembang
paru
2 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindak keperawatn 2x 1. Kaji fungsi pernafasan (bunyi 1. Penurunan bunyi nafas
tidak efektif 24 jam bersihan jalan nafas dapat teratasi nafas, kecepatan, irama, menunjukkan
dengan kriteria hasil kedalaman, dan penggunaan otot atelektasis,ronkhi
- Batuk efektif bantu nafas. menunjukkan akumulasi
- Klien mengurangi meroko 2. Kaji kemampuan mengeluarkan secret dan ketidakefektifan
- RR 18-20x/menit sekresi, catat volume sputum pengeluaran sekresi yang
- Suara paru vasikuler 3. Berikan posisi semifowler/fowler selanjutnya dapat
tinggi dan bantu klien latihan menimbulkan penggunaan
nafas dalam dan batuk efektif. otot bantu nafas dan
4. Kolaborasi pemberian obat sesuai peningkatan kerja
indikasi: obat antibiotic pernafasan.
ceftrisxone 2x1g IV 2. Pengeluaran akan sulit bila

17
 sekret sangat kental (efek
infeksi dan hidrasi yang tidak
adekuat).
3. Posisi fowler
memaksimalkan ekspansi
paru dan menurunkan upaya
bernafas. Ventilasi maksimal
membuka area atelektasis
dan meningkatkan gerakan
sekret kedalam jalan nafas
besar untuk dikeluarkan.
4. Pengobatan antibiotik yang
ideal adalah dengan adanya
dasar dari tes uji resistensi
kuman terhadap jenis
antibiotik sehingga lebih
mudah mengobati
3 Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Catat status nutrisi 1. Berguna dalam
selama 2 x 24 jam defisit nutrisi dapat 2. Awasi masukan / pengeluaran dan mendefenisikan derajat /
teratasi dengan kriteria hasil BB secara periodic luasnya masalah dan pilihan
- Mual muntah berkurang 3. Berikan perawatan mulut sebelum intervensi yang berguna.
- BB ideal dan sesudah tindakan pernapasan 2. Berguna dalam mengukur

18
 - Albumin 3.5-5.2 4. Anjurkan makan sedikit dan keefektifan nutrisi dan
- sering dengan makanan tinggi dukungan cairan.
protein dan karbohidrat. 3. Menurunkan rasa tak enak
5. Rujuk ke ahli gizi untuk karena sisa sputum atau obat
komposisi diet. untuk pengobatan respirasi
yang merangsang pusat
muntah.
4. Memaksimalkan masukan
nutrisi tanpa kelemahan yang
tak perlu / kebutuhan energi
dari makanan banyak dan
menurunkan iritasi gaster.
5. Untuk mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi individu
untuk meningkatkan
penyembuhan.
4 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor fungsi, posisi dan 1. Selang CTT agar tetap pada
selama 2 x24 jam resiko infeksi dapat kepatenan aliran selang tempat nya dan menyalurkan
teratasi dengan kriteria hasil: 2. Monitor volume, warna, dan cairan paru-paru ke
- Diarea luka tidak ada tanda konsistensi drainase dairi paru- penampungan
infeksi paru 2. Jika penampung sudah penuh
- Leukosit 4400-11300 3. Monitor tanda-tanda infeksi bisa diganti dan dibuang

19
 4. Lakukan perawatan diarea 3. Jika terjadi infeksi dapat
pemasangan selang setiap 48-72 segera diobati
jan atau disesuaikan 4. Agar tidak terjadi infeksi dan
5. Kolaborasi pemberian obat tetap bersih
antiimflamasi keterolak 2x1mg IV 5. Untuk pereda nyeri dan
peradangan pada luka
5 Defisit perawatan diri Setlah dilakukan tindak keperawatan 1. Identifikasi kebutuhan alat bantu 1. Untuk memenuhu kebutuhan
selama 1 x 24 jam defisit perawatan diri kebersihan, berpakaian, berhias, yang sesuai
dapat teratasi dengan kriteria hasil: dan makna 2. Agar klien tetap terlihat
- Pasien sudah mandi 2. Siapkan keperluan pribadi bersih dan rapih
- Pasien sudah keramas 3. Dampingi dalam melakukan 3. Agar klien dan keluarga tetap
- Pasien sudah memotong kuku perawatan diri sampai mandiri bisa melakukan perawatan
- Pasien sudah membersihkan 4. Fasilitasi jika tidak mampu diri sampai klien bisa
telinga melakukan perawatan diri melakukan tanpa cedera
4. Untuk membtu
membersihkan diri jika klien
tidak mampu

20
 E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama Pasien : Ruangan :
No. Medrek : Diagnosa Medis :

Hari/Tanggal DX Waktu Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf

Tuliskan tindakan keperawatan dan hasilnya Diagnosa Keperawatan 1

21
Hari/Tanggal DX Waktu Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf
Contoh: S:
O:
A:
P:
Diagnosa Keperawatan 2
S:
O:
A:
P:
Diagnosa Keperawatan 3
S:
O:
A:
P:
Tuliskan tindakan keperawatan dan hasilnya Diagnosa Keperawatan 1
S:
O:
A:
P:
Diagnosa Keperawatan 2
S:

22
Hari/Tanggal DX Waktu Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf
O:
A:
P:
Diagnosa Keperawatan 3
S:
O:
A:
P:

23
24