BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Sindrom kekerasan pada anak (juga dikenal) “bayi babak belur” atau
“cedera yang tidak sengaja di masa kanak-kanak” ada ketika seorang bayi atau
anak menderita cedera fisik berulang yang ditimbulkan oleh orang tua atau wali
dalam keadaan yang mengecualikan kecelakaan. Sebagian besar korban yang fatal
adalah yang masih muda, lebih dari dua pertiganya berusia dibawah 3 tahun.1
Meskipun semua pembunuhan anak adalah “kekerasan anak” dalam arti
luas, istilah ini biasanya dicadangkan pada mereka yang telah menderita berulang-
ulang, meskipun diakui beberapa kasus menjangkau batas antara cedera kronis
atau satu episode trauma. 1
Berdasarkan penelitian Hillis, et.al (2016) berjudul "Global Prevalence of
Past-Year Violence Against Children: A Systematic Review and Minimum
Estimates," angka kekerasan terhadap anak tertinggi pada 2014 terjadi di Asia.
Ada lebih dari 714 juta, atau 64 persen dari populasi anak-anak di Asia,
mengalami setidaknya satu bentuk kekerasan berat. 2
Menurut data pelanggaran hak anak oleh Komisi Perlindungan Anak
Indonesia (KPAI) ada 3.700 kasus kekerasan pada anak dalam kurun waktu tahun
2016 dan rata-rata terjadi lima belas kasus dalam setiap harinya, sedangkan untuk
perilakunya merupakan orang terdekat dari korban itu sendiri.3

1.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas, maka dapat dirumuskan masalah
sebagai berikut:
1. Apa definisi dari kekerasan pada anak?
2. Bagaimana cara kematian dari kekerasan pada anak?
3. Bagaimana rangkaian dari kekerasan pada anak?
4. Bagaimana otopsi dari kekerasan pada anak?

1
1.3. Tujuan
Untuk mengetahui secara jelas dan mendalam mengenai kekerasan pada
anak dari sisi kedokteran forensic.

1.4. Manfaat
Setelah membaca referat ini, pembaca diharapkan dapat mengetahui apa
saja yang mungkin dijumpai pada kekerasan terhadap anak.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Kekerasan pada Anak

Sindrom kekerasan anak atau “bayi yang babak belur” atau “cedera tidak
disengaja di masa kanak-kanak” didefinisikan ketika bayi atau anak mengalami
cedera fisik berulang yang ditimbulkan oleh orang tua atau wali, kecuali karena
kecelakaan. Sebagian besar korban fatal berusia muda, lebih dari dua per tiga
berusia di bawah 3 tahun. 1
Yang termasuk sindrom meliputi, kekerasan pada psikologis dan
pelecehan seksual, tetapi ahli patologi forensik hanya dapat memperhatikan pada
kerusakan fisik, beberapa aspek telah menyebabkan kematian. Padahal semua
pembunuhan anak-anak adalah 'kekerasan pada anak' dalam arti luas, istilah ini
biasanya diperuntukkan bagi yang berakibat fatal pada mereka yang telah
mendapatkan perlakuan buruk berulang-ulang, selain itu ada beberapa kasus
diakui yaitu kasus menjangkau yang batas antara cedera kronis dan satu episode
trauma. 1
Bagi ahli patologi untuk menyatakan cedera sebagai “child abuse” atau
“Non Accidential Injury (NAI)” adalah lebih tepatnya merendahkan dan
menghakimi, jadi mungkin “cedera yang diakibatkan oleh orang dewasa”
mungkin arti yang lebih netral. Karena itu, cedera yang lebih banyak yang terjadi
adalah 'kekerasan', ada pada tingkat trauma yang lebih rendah, mungkin ini tidak
mudah untuk dibedakan antara pemukulan yang disengaja akibat perlakuan kasar,
meskipun disebabkan oleh kesal, panik atau bahkan upaya resusitasi. 1
Sangat penting untuk mengenali kekerasan anak yang tidak fatal, karena
perlunya intervensi untuk mencegah 6o% tingkat kekambuhan dan 10% angka
kematian, bisa jadi hampir sama tragisnya dengan tuduhan palsu dan atau
menghukum orang tua atau pengasuh di mana luka-luka itu tidak bisa disalahkan.
Terkadang ada kegiatan yang berlebihan pada dokter bagian anak, ahli
radiologi, ahli bedah kecelakaan dan ahli patologi untuk menginterpretasi cedera
dan skenario secara berlebihan yang memiliki alternatif dan penjelasan yang
kurang menyeramkan. Padahal itu hal wajar dan vital bagi dokter untuk

3
melindungi anak-anak dan saudara mereka, pendapat medis harus tetap bebas dari
bias emosional dan dibatasi dalam batas apa yang bisa dibuktikan dalam setiap
kasus individu, atau ketidakadilan yang mungkin dilakukan. 1

2.2. Cara Kematian Kekerasan pada Anak

Mayoritas kematian disebabkan secara manual, baik dengan
membenturkan atau memukul dengan tangan, dilempar, dijatuhkan dan - lebih
jarang - dengan membakar atau kekurangan nafas. Ini suatu yang luar biasa untuk
kematian disebabkan oleh dampak benda tumpul, meskipun memar non-fatal dari
pemukulan dengan tali, misalnya, kadang-kadang terlihat. Menembak, mencekik
dan menusuk adalah karakteristik dari pembunuhan klasik, yang berbeda dari
sindrom kekerasan anak. 1
Cara kematian yang paling umum adalah cedera kepala. Selanjutnya
masuk frekuensi pecahnya viskus abdominalis, meninggalkan lebar berbagai
macam cedera untuk memperhitungkan sisa kecil. 1

2.3. Jenis Kekerasan pada Anak

Berkonsentrasi pada temuan otopsi, berbagai jenis trauma akan dijelaskan,
meskipun banyak yang tidak akan melakukannya sendiri telah menyebabkan atau
bahkan berkontribusi pada kematian. Pengakuan mereka tidak kalah pentingnya
dengan, pada hasil akhir pemeriksaan, mereka mungkin merupakan faktor penentu
yang dapat membedakan kecelakaan dari penganiayaan yang disengaja. 1
A. Memar pada permukaan
Salah satu aforisme klasik dalam studi pelecehan anak adalah
dinyatakan oleh ahli patologi forensik, Cameron, Johnson dan Camps
(1966), yang mengatakan “Kulit dan tulang menceritakan sebuah kisah
yang anak terlalu muda atau terlalu takut untuk diceritakan”. 1

4
Gambar 2.1. Beberapa memar diujung jari, dada dan dinding perut bayi

Memar pada kulit adalah cedera yang paling umum dan mungkin
terlihat hampir di mana saja di tubuh anak. Namun, ada situs predileksi
tertentu yang membantu memperkuat diagnosis kekerasan: 1
 Memar di sekitar tungkai, terutama pergelangan tangan dan lengan
bawah, lengan atas, paha, dan bayi kecil di sekitar pergelangan kaki.
Tempat-tempat ini membentuk 'pegangan' yang nyaman bagi orang
dewasa untuk menggenggam anak. Pada bayi kecil memar pada tungkai
bawah dapat mengindikasikan bahwa anak tersebut telah dipegang pada
kaki atau pergelangan kaki untuk mengayunkannya dan mungkin terkait
dengan cedera kepala. Anak yang lebih tua, sebagai orang dewasa,
mungkin dicengkeram pada bagian lengan atas agar tergoyang. 1
 Bokong sering menjadi lokasi memar dari pukulan tangan atau pukulan
menggunakan tali. Memar di paha adalah kurang umum, tetapi di sisi
luar menandakan tamparan dan di bagian dalam, kemungkinan
gangguan seksual. 1

5
 Gambar 2.2. Memar di pergelangan dan punggung tangan setelah
penganiayaan ibu yang sakit mental

Gambar 2.3. Memar pada ekstremitas atas setelah penganiayaan oleh ibu
yang sakit mental

 Wajah sering memar, terutama di pipi dan area mulut, dari tamparan,
yang mungkin juga ada pada dahi dan telinga. Kerusakan terkait pada
mulut dan mata adalah hal biasa. Memar pada kulit kepala lebih sulit
dilihat karena adanya rambut, tetapi sering bagian dari kepala yang
lebih dalam terdapat cedera. 1
 Memar di dada, perut, dan leher biasanya dari tekanan jari akibat
tamparan atau pukulan. Pada perut dan dada bagian bawah mungkin
berhubungan dengan cedera visceral yang dalam. Memar bisa dari

6
 berbagai ukuran atau tipe, tetapi variasi umum dalam kekerasan anak
adalah diskoid kecil lesi berdiameter sekitar 1-2 cm; ini pernah disebut
'Memar sixpenny' dari ukuran mata uang pada saat itu. Ini disebabkan
oleh dampak atau tekanan dari ujung jari orang dewasa, dan dapat
dilihat dalam kelompok sekitar anggota badan dan di leher, dada atau
perut. 1

Gambar 2.4. Luka yang ditemukan pada otopsi bayi yang ditinggalkan
bersama pengasuh laki-laki menunjukkan baemoperitoneum

Memar yang diakibatkan oleh tamparan atau tinju mungkin lebih

besar dan tidak teratur. Kadang-kadang, sebagian atau bahkan hampir
keseluruhan cetakan tangan bisa terlihat seperti memar di bokong atau
tubuh. Usia memar merupakan masalah penting dalam kekerasan anak
karena: 1
 Usia yang diamati mungkin berbeda dengan cerita yang diberikan oleh
orang tua, sehingga meningkatkan kecurigaan peristiwa yang tidak
disengaja.
 Memar dari berbagai usia menunjukkan episode cedera di waktu yang
berbeda, salah satu ciri khas kekerasan anak itu biasanya berlanjut
selama suatu periode.

7
 Padahal tidak mungkin akurat tentang yang absolut usia memar,
warna-warna yang sangat berbeda tidak bisa telah ditimbulkan selama
episode yang sama. Memar dengan warna kuning harus lebih dari 18 jam
sejak kejadian. 1

Gambar 2.5. Menunjukkan robekan tebal dan memanjang di bagian hati

B. Kerusakan Skeletal
Ini merupakan bagian dari kekerasan pada anak-anak, baik secara
klinis dan patologis, diagnosis sebagian besar masalah radiologis. Sama
seperti survei seluruh tubuh dibutuhkan pada korban yang masih hidup,
jadi penting sebelum otopsi pada kasus fatal yang diduga kekerasan anak.
Beberapa ahli patologi akan merekomendasikan survei kerangka radiologis
pada semua bayi sebelum otopsi jika mereka tidak berada di bawah
konstan perawatan klinis untuk beberapa penyakit alami yang dikenal baik.
Ini akan mencakup semua kematian bayi mendadak tetapi, karena
kekurangan fasilitas dan keuangan, banyak patolog harus mengurungkan
permintaan mereka untuk radiologi yang luas seperti itu untuk kematian di
mana ada beberapa kemungkinan kekerasan, meskipun keputusan ini dapat
menyebabkan cedera yang terlewatkan. 1
Worlock et al. (1986) membandingkan fraktur pada 35 orang yang
mengalami kekerasan anak-anak dengan 826 kontrol dan menemukan

8
bahwa yang mengalami kekerasan adalah berusia di bawah 5 tahun,
sedangkan 85 persen lainnya berusia lebih dari 5 tahun. Bayi yang di
aniaya lebih cenderung mengalami patah tulang, dan memar pada kepala
dan leher. Fraktur tulang rusuk hampir terbatas pada kekerasan anak-anak,
ketika trauma dada utama dikeluarkan. Fraktur spiral humerus lebih sering
terjadi metafisis terkelupas klasik jarang terjadi. Mereka menyimpulkan
satu dari delapan bayi di bawah usia 18 bulan dengan fraktur telah di
aniaya. Berikut ini adalah ringkasan dari tulang yang sering terjadi lesi: 1
1. Fraktur tulang tengkorak
Fraktur tengkorak sering terjadi pada kekerasan anak yang fatal,
sering kali berhubungan dengan perdarahan intrakranial, biasanya
subdural, meskipun secara numerik kurang dari setengah bayi dengan
hematomata subdural memiliki fraktur tengkorak (Harwood-Nash et
al.). Dia menemukan bahwa dari 4465 cedera kepala masa kecil, 1187
mengalami patah tulang tengkorak, tetapi hanya ada sedikit korelasi
dengan tanda-tanda neurologis dan kerusakan intrakranial, perdarahan
subdural (SDH) menjadi dua kali lebih sering di kasus non-fraktur. 1
Fraktur yang paling umum terletak pada daerah oksipitoparietal,
tetapi diferensiasi dari jatuh tidak disengaja tidak mungkin dengan
alasan anatomi atau radiologis saja, terlepas dari klaim dogmatis dari
beberapa ahli radiologi. Tengkorak bayi bersifat lebih fleksibel daripada
orang dewasa dan dapat menyerap sebagian dampak tanpa patah.
Kadang-kadang, tulang parietal dapat cekung ke dalam tanpa retak,
seperti bola tenis yang bisa melekuk dengan ibu jari. Tengkorak
seorang anak jauh lebih tipis dari pada orang dewasa, meskipun ukuran
dan berat otak relatif lebih besar terhadap massa postkranial. 1
Ini berarti bahwa ada dua faktor yang berlawanan yang beroperasi: 1
 Karena tengkorak yang tipis, kekuatan yang lebih kecil diperlukan
untuk patah.
 Karena elastisitas atau 'springiness' tengkorak, pemulihan dari
distorsi yang disebabkan oleh dampak lebih besar, sehingga

9
 dibutuhkan lebih banyak kekuatan untuk mematahkan tulang yang
lentur, relatif terhadap ketebalannya.

Gambar 2.6. Tengkorak bayi yang retak setelah pukulan berulang

Namun terlepas dari fleksibilitasnya, tetap menjadi fakta bahwa

tengkorak bayi akan patah dengan aplikasi kekuatan mekanik jauh lebih
sedikit daripada yang dibutuhkan pada tengkorak orang dewasa. Selain
itu, karena tempurung kepala lebih mudah cacat, depresi tengkorak
sesaat dapat menimpa pada otak yang mendasarinya (termasuk
membran), kerusakan dan kembali ke bentuk aslinya sehingga, bahkan
tanpa adanya fraktur, kerusakan otak lebih mungkin terjadi. 1
Sekarang ada literatur besar tentang fraktur tulang pada bayi
(terutama tengkorak) sehubungan dengan kekerasan anak, beberapa di
antaranya kontradiktif. 1
Salah satu aspek yang menimbulkan banyak kontroversi adalah
ketinggian dari jatuh pasif yang dapat (a) mematahkan tengkorak anak
dan (b) menyebabkan kerusakan otak. Kedua luka itu tentu saja tidak
identik, karena jelas bahwa sebagian besar patah tulang, keduanya di
bayi dan orang dewasa, tidak disertai dengan kerusakan otak atau efek
neurologis. Namun, kekuatan itu bisa tentu dapat menyebabkan fraktur

10
tengkorak meskipun tidak harus menyebabkan adanya lesi otak atau
meningeal, dan tidak mungkin untuk diperkirakan apa yang akan terjadi
setelah kejatuhan bahkan dalam skala kecil. 1
Padahal banyak dokter anak akan menyangkal bahwa jatuh pasif
dari tingkat pinggang orang dewasa atau bahkan lebih tinggi dapat
menyebabkan fraktur tengkorak atau kerusakan intrakranial, ada bukti
eksperimental dan bukti kasus-kasus yang tercatat di tempat terjadinya.
Sehubungan dengan fraktur tengkorak, Weber (1984) secara
eksperimental, bayi yang mati jatuh dari posisi horizontal hanya ‘meja
tinggi (82 cm, 34 inci) di atas berbagai permukaan dan menemukan
bahwa patah tulang biasa terjadi. Lima belas bayi kurang dari 8 bulan
dijatuhkan secara pasif dari posisi horizontal ke beton, karpet dan
linoleum; semua berkembang fraktur kubah kranial di berbagai posisi.
Padahal kebanyakan patah tulang berada di tulang parietal, beberapa
meluas ke tulang oksipital. Pada tahun 1985, Weber kembali
menjatuhkan bayi mati dari 82 cm (34 inci) pada bantalan lembut,
seperti 10cm (4 inci) keset busa tebal dan selimut ganda tebal 8 cm (3,2
inci). Fraktur jauh lebih jarang, seperti yang diharapkan, tetapi masih
satu terjadi pada busa tebal dan empat dari 25 tetes pada selimut yang
terlipat, semuanya dari hanya 82 cm (34 inci). 1
Reichelderfer et al. (1979) menunjukkan bahwa kepala yang cedera
serius di taman bermain dapat terjadi ketika kekuatan dampak melebihi
50 G; penurunan hanya 7,5 cm (3 inci) ke beton dapat menghasilkan
100–200 G dan salah satu dari 0,3 m (kaki) tidak kurang dari 475–
500G. 1
Dalam 246 bayi jatuh di bawah 5 tahun dari tempat tidur atau
struktur rendah tingginya kurang dari 90 cm (36 inci), Helfer et al.
(1977) tidak menemukan cedera serius atau kematian. Dari jumlah
tersebut, 161 terjadi pada rumah dan 175 mengalami beberapa cedera,
termasuk dua patah tulang tengkorak. Di 85 rumah sakit jatuh, ada 28
luka-luka, dengan satu tengkorak patah. Nimityongskul dan Anderson
(1987) diselidiki 76 anak jatuh di rumah sakit, 75 di antaranya lebih

11
muda dari 5 tahun. Ketinggian musim gugur adalah antara 30 dan 91
cm (1 dan 3 kaki), dan hanya satu patah tulang tengkorak yang
meragukan. 1
Dari 398 jatuh dipelajari oleh Williams (1991), 106 jatuh diamati
oleh saksi independen. Ada 14 yang cedera parah pada jatuh antara 4,5
dan 12,20 m (15 dan 40 kaki), tetapi di bawah 3 m (10 kaki), tidak ada
cedera yang mengancam jiwa, meskipun terdeteksi tiga patah tulang
tengkorak. Demikian pula, Reiber (1993) menemukan tiga patah tulang
tengkorak pada bayi yang mengalami meninggal setelah menyaksikan
jatuh jarak rendah kurang dari 1 m (3 kaki). Ini berasal dari serangkaian
kasus koroner di mana semua memiliki perdarahan intracranial . Satu
bayi 21 bulan jatuh 1,5-1,8 m (5-6 kaki) dan memiliki perdarahan
subdural, tetapi tidak ada fraktur tengkorak. Anak bayi 17 bulan lainnya
jatuh hanya 0,6-0,9 m (2–3 kaki), tetapi menderita kontusio sub-dural
dan serebral. Reiber memberi survei singkat yang baik dari literatur
yang bersaing, menunjukkan bahwa pendapat jatuh ke dalam dua
kelompok, yaitu ‘major injury–major fall’ dan ‘major injury–minor
fall’. 1
Seri Hall et al. (1989) menegaskan hal itu dapat dikatakan parah
atau fatal kerusakan kadang-kadang dapat timbul dari jatuh rendah.
Dalam 4 tahun studi, ada 18 kematian berikut jatuh dari kurang dari 0,9
m (3 kaki). Dua di antaranya disaksikan oleh orang perawatan medis,
tidak termasuk penyalahgunaan sebagai alasan terselubung. Enam belas
kematian serupa lainnya tidak disaksikan, tetapi kekerasan tidak
dikuatkan sebagai penyebab. 1
Chadwick et al. (1991), menganalisis 317 anak jatuh, melihat tujuh
kematian dalam 100 jatuh dari kurang dari 1,20 m (4 kaki), tetapi
meragukan kebenaran sejarah, karena hanya ada satu kematian pada
mereka yang jatuh antara 3 dan 13,7m (10 dan 45 kaki). Hobbs (1984)
mempelajari 89 anak-anak dengan fraktur tengkorak, 29 diduga telah
dianiayaa . Dari 20 kematian, 19 lainnya dianiayaa. Karakteristik patah
tulang bayi yang babak belur adalah multiplisitas atau konfigurasi

12
kompleks; tertekan, lebar dan 'tumbuh' patah tulang, yang terakhir
berarti pelebaran garis fraktur setelah kejadian; fraktur disengaja
dirasakan menjadi sempit, linier dan tunggal, biasanya di daerah
parietal. 1
Leventhal et al. (1993) meneliti 104 tengkorak bayi yang patah dan
menyimpulkan bahwa kekerasan adalah penyebab 34 persen,
kecelakaan 62 persen, sisanya diragukan. Billmire dan Myers (1985)
mengklaim bahwa 64 persen dari semua cedera kepala bayi, tidak
termasuk fraktur sederhana, disebabkan oleh kekerasan dan kerusakan
intrakranial yang serius, 95 persen berasal dari kekerasan. Angka-angka
ini bervariasi menekankan kurangnya konsensus dalam literatur. 1
Padahal tengkorak yang belum matang memiliki lebih banyak
fleksibilitas, begitu batas elastis tengkoraknya terlampaui selama
deformasi, itu akan patah. Pola patah tulang mirip dengan yang ada
pada orang dewasa, tetapi ada beberapa variasi karena kehadiran
terbuka sutura dan fontanel. Garis fraktur cenderung berakhir disutura,
tetapi jika mereka melintasinya sering ada perpindahan lateral sehingga
dua bagian fraktur tidak sejalan. Paling contoh di mana apa yang
tampak sebagai garis fraktur melintasi sutura dengan 'langkah samping'
adalah benar-benar dua fraktur independen baik mendekati atau surut
dari satu sama lain, asal atau terminasi sedikit diimbangi. Contoh paling
umum terlihat pada seorang anak yang telah dijatuhkan di puncak
kepala. Kedua tulang parietal kemudian dapat berubah bentuk dan retak
secara transversal dari titik anterior ke titik benturan, titik garis fraktur
bilateral berjalan ke bawah menuju parietal bos. Ujung atas dari kedua
patah tulang berakhir di sutura sagital, tetapi mungkin 'tergeser' sekitar
satu sentimeter. 1
Fraktur umum lainnya adalah retakan horizontal mundur dari sutura
frontoparietal, yang kursus melintasi tulang parietal, sering berbalik ke
arah pangkal tengkorak. Ini dapat disebabkan oleh pukulan atau jatuh
pada sisi atau atas kepala. Fraktur seperti itu dapat terjadi secara
bilateral, yang kemudian merupakan indikasi dampak pada vertex

13
 tengkorak, yang menyebabkan depresi yang ditandai dari bagian atas
tengkorak dengan retakan di sepanjang garis stres maksimum. Ini
kemudian lebih ditandai pada aspek luar daripada meja bagian dalam -
meskipun diploel tengkorak bayi tidak ada atau hanya sebagian yang
terbentuk, sesuai dengan umur. Tentu saja, fraktur bilateral semacam itu
juga dapat disebabkan oleh dua dampak terpisah pada setiap sisi kepala;
di sini memar banyak atau di bawah kulit kepala dapat membantu
dalam penafsiran. 1
Tulang frontal lebih jarang terlibat daripada area parietotemporal,
sutura frontal yang masih ada di bayi muda memberi lebih banyak
fleksibilitas daripada pada yang tulang orang yang lebih tua. Fraktur
oksipital dapat terjadi karena jatuh ke punggung kepala, tapi sekali lagi
ini jauh lebih jarang daripada retak di vertex atau sisi tengkorak,
sebagai Eksperimen Weber menunjukkan, celah tulang oksipital bias
terjadi dari jatuh tingkat rendah sederhana pada bayi kecil. Di manapun
fraktur vault, jika cukup parah, garis ekstensi mungkin lari ke pangkal
tengkorak, tetapi ini tidak sering di temukan pada cedera kekerasan
anak. 1
Sutural 'diastasis' (pemisahan) dapat terjadi dengan atau tanpa
fraktur, pelat tengkorak rajutan longgar dengan mudah dibelah oleh
distorsi calvarium ketika dipukul. Seperti yg disebutkan di atas,
beberapa tulang patah melebar setelah kekerasan(kadang karena
meningkatnya tekanan intrakranial). Ini yang disebut ‘growing fracture'
dianggap oleh beberapa penulis lebih mungkin terjadi dikaitkan dengan
kekerasan, meskipun logika akan lebih mengaitkannya untuk keparahan
dampak daripada motivasi. 1

2. Fraktur anggota gerak

Ini memberikan beberapa tanda paling khas dari kekerasan anak,
karena cedera adalah umum di sekitar metafisis dan epifisis tulang yang
tumbuh, serta menjadi penyebab lesi periosteal. Sebagian besar cedera
tungkai tidak langsung adalah, kerusakan tulang disebabkan oleh

14
tekanan dari angulasi abnormal, puntir atau traksi, bukan dari arah
langsung berdampak pada tulang. Mengayunkan anak di pergelangan
tangan atau pergelangan kaki, menyeretnya dengan lengan atau tulang
kering dan menggoyangkan menggunakan anggota badan sebagai
'pegangan' adalah mekanisme yang biasa. 1
Avulsi metafisis atau potongan tepi metafisis atau epifisis dapat
terjadi, dengan fragmen kecil terlihat terisolasi pada radiografi.
Berayun, memilukan atau tindakan memutar dapat memecah metafisis.
Potongan-potongan kecil dari korteks yang berdekatan dan bagian dari
zona sementara kalsifikasi dapat dihilangkan dari poros. Epifisis bahkan
mungkin terpisah dari metafisis. Cameron dan Rae (1975)
mengemukakan bahwa fragmen metafisis sebenarnya patognomonik
dari kekerasan anak. 1
Periosteum pada bayi hanya melekat pada tulang bayi dan mudah
terangkat di mana apabila adanya geseran atau cedera traksi. Darah
menumpuk di bawah periosteum yang terangkat dan ini cepat terjadinya
kalsifikasi (biasanya dalam 7-14 hari) untuk memberikan gambaran
radiologis karakteristik dari cangkang bertulang yang memanjang
sepanjang poros, seringkali lebih tebal di ekstremitas, memiliki lumpy,
profil tidak teratur (Evans dan Knight 1981). 1
Hampir setengah dari kasus, ini dapat dilihat secara radiografi
dalam satu minggu (Cameron 1970). Pinggiran yang terkalsifikasi dapat
memanjang sekitar akhir metafisis dan epifisis, atau di antara keduanya,
memberikan efek loop ‘handle-bucket’ di bagian akhir tulang, terutama
di ujung bawah tulang paha. 1
Pada awal masa bayi harus dihargai beberapa sungsang pengiriman
memiliki kaki yang secara radiologis menunjukkan panjang, halus
penebalan periosteal sekunder akibat perdarahan subperiosteal
disebabkan oleh penanganan selama pengiriman. Juga diterima itu
pertumbuhan belaka dapat menghasilkan kalsifikasi subperiosteal
samar, tetapi simetris dan terbatas pada bagian tengah poros, jauhkan
dari metafisis. 1

15
 Fraktur spiral diafisis tulang panjang harus dianggap sebagai cedera
yang mencurigakan pada bayi, seperti lesi tersebut kemungkinan
merupakan hasil dari ketegangan, tidak mungkin terjadi dalam keadaan
tidak disengaja. 1
Ujung bawah tulang panjang mungkin 'Kuadrat-off', seperti yang
dijelaskan oleh Caffey (1946), oleh metaphyseal fragmen bersatu
kembali. Kerusakan pada tulang rawan epifisis mungkin menyebabkan
cacat pertumbuhan permanen, terkadang dengan peningkatan
pertumbuhan dari hiperemia setelah cedera. Sumbu dari pertumbuhan
dapat menyimpang dan bekam metafisis dapat terjadi karena
pertumbuhan longitudinal terbelakang di pusat. 1
Meskipun lesi metafisis dan epifisis dijelaskan di atas secara klasik
yang terlihat dalam kekerasan anak, fraktur transversal dan spiral
diafisis juga sering terjadi. Dalam serangkaian 100 kasus yang
dilaporkan oleh Kogutt et al. (1974), fraktur ini lebih sering terjadi
daripada cedera sampai akhir tulang. 1

3. Kerusakan pada thoraks

Terlepas dari fraktur perinatal yang biasanya terjadi selama
persalinan (Polson, Gee dan Knight 1985), patah tulang rusuk yang
tidak disengaja sangat jarang terjadi pada bayi, meskipun kejadiannya
adalah masalah kontroversi yang cukup besar. Dokter anak, ahli
radiologi dan patologi mungkin memiliki pandangan dan pengalaman
terhadap masalah ini. 1
Pada kekerasan anak, tulang rusuk biasanya patah, seringkali
beberapa tulang berturut-turut terpengaruh pada satu atau kedua sisi.
Kerusakan mungkin baru atau sudah lama, memberikan hasil radiologis
yang berbeda. Gambar fraktur yang sudah lama memberikan khas yaitu
adanya pembentukan kalus berurutan yang terlihat secara vertical
berbaris satu atau kedua antar paravertebral. Bentuk penampilan 'string-
of-beads' pada X-ray, di mana tulang rusuk telah retak di dekat sudut,

16
 membutuhkan waktu yang cukup sebelumnya untuk pembentukan
tulang baru mungkin minimal 10 hari. 1

Gambar 2.7. Radiografi dada bayi yang menunjukkan kalus multiple di leher iga

Fraktur posterior multipel ini lebih sering terjadi pada bayi kecil
yang diangkat oleh tangan orang dewasa di bawah ketiak dan diperas
dari sisi ke sisi. Fraktur seperti itu dapat disebabkan oleh perlakuan
tidak benar, meskipun kasar atau kuat, tidak seperti marah atau tidak
sabar. 1
Jika cedera tersebut baru terjadi (mungkin kurang dari 10 hari)
tidak terlihatnya kalus yang terbentuk, tetapi fraktur dapat terlihat
menggunakan Sinar-X dan dikonfirmasi saat otopsi. Namun, seperti
halnya patah tulang di tempat lain dan mungkin lebih sering di tulang
rusuk daripada tengkorak radiologis dan diagbnosis diseksi kadang-
kadang yang dilakukan tidak setuju. Fraktur yang terlihat saat otopsi
mungkin tidak terlihat di hasil radiologis dan sebaliknya, dugaan fraktur
terlihat pada hasil radiologis mungkin tidak dapat ditemukan saat
otopsi. 1
Selama resusitasi kardiopulmoner harus selalu dipertimbangkan,
meskipun beberapa dokter anak dan ahli radiologi akan dengan keras
menyangkal kemungkinan ini terjadi. 1

17
 Harus diakui bahwa tulang rusuk bayi yang lentur tidak mungkin
dapat dipatahkan apabila dilakukannya pijat jantung yang tepat, yang
pada bayi harus dilakukan dengan tekanan jari; Namun, orang awam,
terutama dalam kepanikan, mungkin secara paksa memompa dada kecil
menggunakan teknik yang dimaksudkanuntuk resusitasi dewasa. 1

Gambar 2.8. Patah tulang rusuk pada bayi

Fraktur di tempat lain lebih mungkin timbul dari dampak lansung

seperti pukulan atau tinjuan dari kepalan tangan. Klavikula kadang-
kadang patah, biasanya karena stres tidak langsung dari ayunan oleh
lengan. Fraktur skapula atau sternum jarang terjadi dan timbul
probabilitas 'penderitaan orang tua' jika ada yang jelas trauma seperti
kecelakaan lalu lintas dapat dikecualikan. 1

4. Dating of fracture
Seperti halnya memar kulit, meski penanggalannya mutlak
penyembuhan patah tulang oleh keadaan pembentukan kalus masih jauh
akurat dari itu (Evans dan Knight 1981), perbedaan yang ditandai di
penampilan pada radiologi biasanya mengindikasikan cedera tidak
berkelanjutan pada saat yang sama. 1

18
C. Penyakit Tulang dan Fraktur
Baik dalam diagnosis banding patah tulang dan anak untuk
membela tuduhan kekerasan anak, beberapa orang adanya gangguan pada
tulang yang dapat menyebabkan kerapuhan kerangka yang abnormal harus
dipertimbangkan, dengan alasan kekuatan yang lebih rendah, di dalam
penanganan orang tua normal atau bahkan gerakan spontan bayi, bisa
menimbulkan fraktur yang diamati. 1
Harus dikatakan di awal bahwa hanya minoritas kecil bayi yang
terluka dapat terbukti memiliki kelainan tersebut. Saat ini kemungkinan ini
dijadikan sebagai pembelaan dalam penjahat pada proses persidangan atau
perlindungan anak, sangat penting untuk dimiliki pendapat dari ahli
radiologi atau dokter anak dengan spesialis pengetahuan tentang kondisi
ini. Juga penting untuk memiliki radiografi asli, bukan salinan, karena
yang terakhir mungkin tidak menunjukkan marginal, tidak terlihat jelas
kelainan pada aslinya. 1
1. Osteogenesis Imperfekta
Ini adalah displasia tulang dengan empat jenis, bernomor I, II, III
dan IV, di mana ada beberapa subkelompok. Penyakitnya adalah
kelainan bawaan jaringan ikat, dengan abnormal kolagen,
mengakibatkan berbagai tingkat kerapuhan tulang, kelemahan ligamen,
kerapuhan kulit, kadang-kadang sklera biru, gangguan pendengaran dan
kelainan pada gigi. 1
Tipe II dan III memiliki penyakit tulang yang jelas dan bisa sulit
dikacaukan dengan lesi kekerasan anak. Tipe I membentuk 70 persen
dari kasus dan merupakan variasi klasik dengan riwayat keluarga, sklera
biru, tulang Wormian dan sering perubahan gigi, yang sekali lagi
hampir tidak mungkin bingung dengan kekerasan. Ini tipe IV (hanya
sekitar 5 persen dari keseluruhan kejadian penyakit) yang dapat
menyebabkan kesulitan dalam diagnosis. 1
Tipe IVB, subkelompok yang lebih besar, memiliki dentinogenesis
imperfecta. Tipe IVA tidak memiliki riwayat penyakit keluarga, tidak
ada osteoporosis, insiden tinggi fraktur dan tengkorak fraktur

19
 metafisis dan sklera normal. Subkelompok IVA memiliki wormian
bones, seperti IVB, tetapi telah didalilkan itu beberapa kasus dugaan
tipe IVA benar-benar kekerasan. 1
2. Infantile cortical hyperostosis (‘Caffey’s disease’)
Di sini ada tulang periosteal baru yang luas diletakkan di sekitar
diaphyses, tulang yang paling terlibat adalah tulang rusuk, ulna,
klavikula dan terutama mandibula. Kondisi jarang terlihat di atas usia
3 tahun. 1
3. Sifilis bawaan
Ini bisa meniru perubahan yang terlihat dalam kekerasan anak,
meskipun kondisi ini sangat jarang di sebagian besar komunitas Barat.
Penebalan periosteal mirip dengan trauma, tetapi cenderung simetris.
Metafisisnya bisa patah dan bahkan terpisah, batang yang berdekatan
dengan makhluk metafisis porotik. 1
4. Kekurangan tembaga
Sekali lagi jarang, kondisi ini memiliki fitur radiologis di mana
penebalan periosteal dari poros tulang panjang mungkin disertai
dengan dorongan simetris dari metafisis, osteoporosis, fraktur dan
bekam metafisis. Kelainan rambut mungkin ada pada defisiensi ini
penyakit yang disebabkan oleh kurangnya tembaga yang merusak
enzim lisil oksidase. Penampilan radiologis mungkin menyebabkan
kebingungan dengan kekerasan anak. Gambaran klinis lainnya
termasuk retardasi psikomotorik, hipotonia, pucat, hipopigmentasi
dari kulit dan rambut, vena kulit kepala yang menonjol, anemia
sideroblastik dan neutropenia. 1
5. Sindrom Menke (sindrom rambut keriting)
Ini adalah kondisi langka yang juga terkait dengan tembaga.
Kekurangan di mana ada metafisis abnormal. Itu hanya memengaruhi
pria, dengan rambut abnormal, tulang Wormian tengkorak dan
keterbelakangan mental. 1

20
D. Cedera Kepala dan Fraktur
Penyebab kematian paling umum pada anak-anak yang mengalami
kekerasan adalah kerusakan intrakranial, dengan atau tanpa fraktur
tengkorak. Demikian juga sebagai kondisi fatal yang paling sering, trauma
otak adalah bertanggung jawab atas tragedi umum yang parah, dan sering
permanen, gangguan neurologis. 1
Cedera kepala klasik terkait dengan anak-anak yang babak belur
adalah perdarahan subdural, yang merupakan bagian dari 'CaffeySindrom
'yang ia gambarkan lima dekade lalu. Itu juga tercatat dalam publikasi
terkenal Tardieu tahun 1860, ketika dia menggambarkan pendarahan di sisi
otak besar dan lainnya fitur klasik (Knight 1986). Pada bayi, itu paling
sering terjadi dari dampak langsung pada tengkorak seperti dalam pukulan
atau jatuh. 1
Misalnya, buku teks DiMaio (1989) mengamati: Banyak ahli
patologi forensik meragukan bahwa shaken baby syndrome ada [Norton
1983]. Kebanyakan sudah merasa bahwa cedera pada otak, termasuk
perdarahan retina, adalah karena cedera dampak langsung yang tidak
terdeteksi. Dalam semua kasus dilihat oleh penulis di mana telah terjadi
perdarahan retina yang berhubungan dengan subdural atau perdarahan
subaraknoid, atau trauma otak lainnya, cedera dampak langsung pada
kepala telah diidentifikasi. 1
Kekuatan yang dihasilkan di rongga tengkorak dengan gemetar
telah terbukti berada di urutan 50 kali kurang dari pada deselerasi
menekankan dampak (Gennarelli dan Thibault 1982; Duhaime et al. 1987).
Para penulis ini diselidiki 13 korban jiwa diduga terjadi karena goncangan,
tetapi meskipun 7 tidak menunjukkan cedera kepala eksternal, semuanya
13 mengungkapkan bukti dampak pada otopsi. Dalam model bayi, mereka
kemudian membandingkan dampak dengan guncangan keras; artinya
akselerasi tangensial untuk 69 bayi yang terguncang kurang dari 10 G,
sedangkan untuk 60 dampak, rata-rata adalah 428 G, beberapa 50 kali
lebih besar. Waktu rata-rata untuk getar adalah 106 milidetik, tetapi
dampaknya hanya 20 milidetik. 1

21
 Ini adalah tingkat perubahan dan durasi perlambatan laju regangan
yang paling merusak, bukan perlambatan stabil. Kepala yang berdampak
pada permukaan yang tidak bergerak setelah jatuh adalah contoh dari
cedera regangan tingkat tinggi, sedangkan cedera dengan laju regangan
rendah adalah cedera di mana kepala melambat selama periode waktu yang
lebih lama. Goncangan non-dampak dari kepala adalah penghinaan
mekanik tingkat regangan rendah. Pendarahan subdural dari bridging veins
kemungkinan terjadi dari strain cedera tinggi, meskipun ini mungkin
cedera energi rendah, tidak cukup untuk menyebabkan gangguan jaringan
otak. Sebaliknya, cedera tingkat regangan rendah lebih mungkin
menyebabkan otak memar, dengan kerusakan vaskular hanya jika tinggi
secara bersamaan energi dihasilkan (Howard et al. 1993). 1
Geddes dan Whitwell (2004) baru-baru ini menunjukkan bahwa
belum ada neuropatologis sistematis formal studi cedera kepala bayi dan
basis bukti untuk difus cedera aksonal (DAI) menjadi temuan umum pada
bayi cedera kepala buruk. Bahkan ide kehadiran DAI dalam kasus ini
diterima secara luas sebelum munculnya metode diagnostik modern dan
sebelum kriteria diagnostic untuk DAI telah didirikan. Apalagi temuannya
dari Shannon et al. (1998), studi formal pertama mikroskopis kerusakan
pada cedera non-kecelakaan (NAI), menunjukkan hal itu cedera aksonal
pada kasus-kasus seperti itu adalah iskemik atau vaskular pada asal,
sebagian besar telah diabaikan atau disalahpahami. Di mereka seri terbaru
dari 53 bayi yang terluka parah (Geddes et al.2001a, b), cedera aksonal
difus hanya terjadi pada dua anak - anak, keduanya memiliki beberapa
patah tulang tengkorak dan cedera kepala parah, sedangkan histologis
paling sering. Temuannya adalah kerusakan hipoksia global di 84 persen
dari kasus. Dalam 11 kasus ini (21 persen), ada bukti kasar dan
mikroskopis cedera craniocervical persimpangan dan kerusakan aksonal
bersamaan di batang otak ekor panjang dalam 8 subjek. Temuan ini masuk
menjaga dengan cedera hyperflexion / hiperekstensi serviks pola pada
orang dewasa dan menunjukkan sebagai mekanisme kematian yang
mungkin: cedera batang otak, apnea dan pembengkakan otak hipoksia.

22
Dalam studi sistematis lain perdarahan dural pada 50 anak kasus, termasuk
kematian dalam kandungan hingga bayi dari Usia 5 bulan, tetapi tanpa
cedera kepala, Geddes et al. (2003) menemukan perdarahan segar ke
dalam lapisan dura di amayoritas (36/50) kasus. Para penulis percaya
bahwa ini adalah manifestasi hipoksia berat mirip dengan perdarahan
ditemukan di organ dalam asfiksia lahir atau prematur, daripada
disebabkan oleh trauma, dan mendalilkan itu hipoksia cukup untuk
menyebabkan ekstravasasi yang signifikan jumlah darah vena baik di
dalam maupun di bawah dura. 1
Meskipun getaran mungkin dapat menyebabkan perdarahan
subdural (SDH), kemungkinan itu relatif jarang sebab, dibandingkan
dengan dampak. Situasi ini mungkin terjadi muncul karena dampak
tumpul pada kepala bayi, jika tersebar di area yang luas setelah kontak
dengan permukaan datar, tidak dapat meninggalkan tanda kulit kepala
eksternal, tidak ada perdarahan subscalp dan tidak ada fraktur tengkorak -
namun kekuatan yang ditransmisikan masih bisa cukup untuk
menyebabkan tekanan geser regangan yang tinggi di dalam tempurung
kepala yang menyebabkan perdarahan subdural. Selain itu, seperti yang
telah sudah dibahas di bagian lain buku ini, kematian sering tidak karena
efek iritasi atau menempati ruang subdural, tetapi disebabkan oleh
kerusakan otak intrinsik di bawahnya. Cedera aksonal difus, edema
serebral dan akibat gangguan peredaran darah kemungkinan besar
berakibat fatal, tetapi mendeteksi kerusakan saraf mungkin sulit atau tidak
mungkin secara histologis, karena relatif cepat kematian anak dalam 12-24
jam. Juga, mikroskopis fitur cedera aksonal difus tampaknya kurang
umum dan kurang berbeda pada bayi dibandingkan dengan orang dewasa,
meskipun penggunaan metode immunocytochemical, seperti demonstrasi
protein prekursor -amyloid (APP), dapat memberikan penanda
penggunaan di dalam beberapa jam pertama setelah cedera. Faktor-faktor
ini bergabung menjadi meniadakan bukti cedera dampak dan dengan
demikian guncangan teori, yang tidak memerlukan kriteria ini untuk
ditunjukkan, adalah pilihan yang lebih mudah. 1

23
 Howard et al. (1993) melihat 28 contoh SDH di bayi di bawah 18
bulan. Semua memiliki sejarah yang lebih konsisten dengan dampak
daripada guncangan. Enam Kaukasia bayi jatuh kurang dari 0,9 m (3 kaki),
seperti dari kursi atau tinggi orang dewasa berdiri . Delapan non-Kaukasia
jatuh dari duduk atau posisi berdiri atau berguling dari tempat tidur ke
lantai berkarpet. Ada sejarah gemetar dalam tiga, tetapi ini juga punya
tanda-tanda dampak, guncangan menjadi upaya resusitasi setelahnya jatuh.
Dari jumlah tersebut, 47 persen orang Kaukasia dan 20 persen dari non-
Kaukasia memiliki fraktur tengkorak. Penulis nyatakan: Temuan kami
tidak mendukung goncangan sebagai satu-satunya penyebab SDH dan juga
menunjukkan bahwa cedera non-kecelakaan kurang menjadi penyebab
umum SDH dari yang diyakini”. 1
Ada saran di beberapa makalah agar anak-anak Asia lebih rentan
terhadap SDH dari trauma ringan; Bayi Jepang dilaporkan mengalami
SDH setelah jatuh hanya dari posisi duduk (Aoki dan Masuzawa
1984;Rekate 1985). 1
Sebagian besar dampak langsung dalam kekerasan anak
disebabkan oleh menggerakkan kepala atau menabrak kepala ke benda
tetap, bukan benda tetap yang di pukulkan ke kepala. Yang terakhir tentu
saja terjadi, tetapi biasanya dari tamparan tangan kosong, meskipun sering
kali cukup besar memaksa. Biasanya kepala anak dipukul dengan senjata
atau untuk pukulan langsung diberikan dengan mengepal tinju. 1
Beberapa mekanisme cedera kepala lainnya telah dijelaskan,
termasuk beberapa yang dilihat oleh penulis (BK) di mana para ayah
melemparkan bayi mereka ke udara untuk menangkap permainan yang
disebut ‘atas-dan-jauh’, tetapi karena beberapa alasan ketinggalan anak
kembali ke bawah, membiarkannya jatuh ke lantai. Ketika tidak
disaksikan, situasi ini dapat menimbulkan tuduhandari kejahatan yang
disengaja, yang sulit untuk dibantah. 1
Agaknya, goncangan yang kuat kadang-kadang bisa
mengakibatkan pecahnya pembuluh darah di ruang subdural, ini masih
harus diterima sebagai alternatif untuk dampak dalam penyebab

24
perdarahan subdural. Pada bayi, kepalanya relatif besar dan berat dan otot-
otot leher tidak berkembang dan sering hipotonik. Dengan demikian
guncangan berulang dari tubuh sering dicapai karena menggenggam di
bawah ketiak dapat menyebabkan fleksi yang tidak terkendali dan ekstensi
gerakan kepala dengan gerakan rotasi hemisfer otak berat relatif terhadap
tengkorak. 1
Perdarahan ekstradural jarang terjadi pada kekerasan anak,
mungkin karena arteri meningeal tidak berjalan dalam alur atau bahkan
terowongan di tengkorak yang belum matang, seperti yang mereka lakukan
di orang dewasa. Perdarahan subaraknoid, seperti biasa, merupakan
iringan tak terelakkan dari memar kortikal serebral. 1
Kerusakan otak dapat dari jenis apa pun. Memang, signifikan
proporsi kematian setelah cedera kepala pada anak disebabkan oleh
peningkatan tekanan intrakranial tanpa fraktur tengkorak, pendarahan
meningeal atau cedera otak yang terlihat. Indikasi otopsi tipikal dapat
ditemukan terdiri dari otak yang berat, gyri yang pipih, sulci yang hancur
dan seperti celah ventrikel. Tanda-tanda lebih kemerahan terlihat pada
orang dewasa, seperti herniasi gyrus hippocampal melalui celah tentkrial,
pendarahan batang otak sekunder dan coning dari tonjolan serebelar
terlihat lebih jarang pada anak-anak. 1
Ketika telah terjadi cedera kepala yang parah, dengan atau tanpa
fraktur tengkorak, memar otak atau laserasi mungkin terjadi. Posisi
kerusakan ini biasanya terkait dengan situs dampak eksternal. Meski
banyak episode kekerasan anak melibatkan menjatuhkan atau melempar ke
lantai, lesi klasik kontrasepsi tidak biasa seperti pada orang dewasa yang
cedera serupa. Mereka memang terjadi, tetapi sering absen ketika keadaan
akan menunjukkan kontusi lateral yang kontralateral mungkin diharapkan.
Profil internal yang lebih halus dari tengkorak bayi mungkin menjadi
faktor. 1
Jarak jatuh yang cukup untuk menyebabkan cedera kepala telah
disebutkan sebelumnya dan merupakan masalah kontroversi yang cukup
besar dalam literatur dan di antara saksi medis ahli. Tidak ada keraguan,

25
 keduanya dari anekdot yang andal bukti dan dari data eksperimen, seperti
itu oleh Weber, patah tulang tengkorak itu bisa terjadi pada tengkorak bayi
jatuh pasif sangat rendah, termasuk ketinggian tidak melebihi kursi atau
tingkat meja (Weber 1984: 82 cm; 34 inci). 1

E. Kerusakan Organ Internal

Kerusakan pada organ internal hampir selalu terbatas pada perut,
karena jantung dan paru-paru jarang terluka. Seperti yang dinyatakan
sebelumnya, pecahnya abdominal viscus adalah penyebab kematian kedua
yang paling umum dalam kekerasan anak setelah cedera kepala.
Tumbukan paksa pada dada bagian bawah atau dinding perut. Meninju
langsung atau dorongan yang berat adalah mekanisme yang biasa daripada
dijatuhkan atau dilemparkan, yang merupakan penyebab umum cedera
kepala. Seringkali akan ada alasan bahwa anak itu jatuh atau tersandung
pada beberapa halangan yang menonjol, seperti mainan atau potongan
perabot; kadang-kadang ini mungkin benar dan ini adalah masalah fakta
dan interpretasi, apakah bukti tidak sesuai dengan temuan medis. Hati
sering terluka, lesi yang paling umum adalah robekan dalam di kedua
lobus, kadang-kadang menjadi penetrasi penuh atau, lebih jarang,
terlepasnya jaringan hepar yang sebenarnya. Haemoperitoneum
menyebabkan kematian, mungkin merupakan penyebab langsung
kematian. Pukulan keras terhadap tulang rusuk bagian bawah atau daerah
xiphisternum adalah tempat yang paling mungkin terkena dampak. 1
Usus kecil adalah organ target umum lainnya, duodenum atau
jejunum adalah yang paling sering rusak. Bagian kedua dari duodenum
rentan terhadap pukulan di perut tengah, karena di bawah area ini,
duodenum melintasi garis tengah dan antara dinding perut anterior yang
terkompresi dengan tulang belakang. Karena ketebalan jaringan kecil pada
seorang anak, dinding usus mungkin rusak dan, meskipun tidak bocor atau
pecah pada saat tumbukan, perubahan iskemik dan nekrotik selama
beberapa jam berikutnya atau bahkan berhari-hari dapat menyebabkan
ruptur yang tertunda, dengan onset peritonitis yang lambat. 1

26
 Ruptur lambung dapat terjadi, tetapi harus dibedakan dengan hati-
hati dari ruptur lambung dari penyebab non-traumatis dan terutama dari
pijatan jantung eksternal.

Gambar 2.9. Ruptur di duodenum kekerasan anak yang dipukul pada

perut bagian tengah

F. Kerusakan pada Mata, Telinga dan Mulut

Sebagai bagian dari kerusakan wajah secara umum, mata hitam, dan
perdarahan skleral dan konjungtiva sering terlihat, tetapi kerusakan pada
bagian dalam bola mata jauh lebih jarang terlihat saat otopsi. Beberapa
waktu setelah pengakuan kekerasan anak, ditemukan bahwa sebagian
besar korban, baik yang hidup maupun yang mati, mengalami kerusakan
internal yang signifikan pada mata. Kekerasan langsung ke kepala dan
diduga, dapat menyebabkan perdarahan ke dalam cairan vitreus, dislokasi
lensa, ablasi retina dan pendarahan retina. 1
Sekali lagi, ada beberapa sudut pandang yang diperebutkan dalam
posisi yang diambil oleh dokter yang berbeda atas etiologi berbagai lesi
dalam kekerasan anak, baik oleh dokter dan ahli patologi. Mereka juga,
tentu saja, sering sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial dari
cedera kepala, bukan karena kekerasan langsung primer. Selama hidup, ini
dapat didiagnosis dengan oftalmoskopi, tetapi pada otopsi mereka harus
dicari dengan diseksi. 1

27
 Cedera pada telinga luar sering terjadi, karena kekerasan terhadap
anak sering diarahkan pada target yang jelas, seperti wajah, kepala, lengan,
bokong dan telinga. Bisa memar atau bahkan terkoyak, biasanya dengan
tamparan tangan terbuka. Kerusakan pada telinga internal dari dampak
berat pada kepala dapat didiagnosis secara klinis, meskipun sering dalam
retrospeksi dari ketulian kemudian. Pada otopsi, kerusakan pada struktur
kecil seperti itu jarang terlihat, meskipun kadang-kadang perdarahan ke
tulang temporal petrous dapat ditemukan ketika secara rutin memeriksa
area ini untuk sepsis telinga tengah. 1
Cedera pada bibir dan mulut sangat umum sehingga menjadi salah
satu tanda diagnostik utama anak yang babak belur. Bayi dan anak-anak
yang lebih besar biasanya ditampar di mulut, babatan itu biasanya
memiliki komponen tangensial yang menggerakkan jaringan ke samping.
Ini menyebabkan indikator pelecehan anak yang paling dapat diandalkan,
frenulum yang sobek (atau 'frenum') di bawah bibir atas. Pita median kecil
mukosa yang bergabung dengan gusi atas ke bibir atas robek saat bibir
tersentak ke samping, dan secara praktis patognomonik dari pemukulan.
Kemungkinan penyebab lain frenulum yang pecah adalah masuknya secara
paksa puting susu ke dalam mulut bayi yang enggan. Alih-alih masuk di
antara gusi, puting dipukul antara gusi dan bibir, menyebabkan robekan.
Lesi sembuh dengan cepat, seperti halnya semua luka di mulut dan, dalam
beberapa hari, tidak ada yang terlihat kecuali mungkin tanda mukosa
longgar atau frenulum yang tidak ada, atau keduanya. 1
Kerusakan pada bibir itu sendiri adalah umum, jenis cedera
bervariasi sesuai dengan apakah anak cukup umur untuk memiliki gigi.
Bagaimanapun, memar, bengkak, abrasi, dan kadang-kadang laserasi
eksternal dapat terlihat. Aspek mukosa bagian dalam bibir mungkin memar
bahkan jika anak tidak memiliki gigi dan, jika pukulannya cukup keras,
laserasi dapat terjadi. Ini jauh lebih mungkin terjadi jika bibir dipaksakan
pada gigi, terutama ujung tombak gigi seri. 1
Gigi itu sendiri mungkin rusak, terutama pada anak yang lebih tua.
Avulsi total dari soket, melonggarkan, dan pecah dapat terjadi. Pada bayi

28
kecil, gigi yang sedang tumbuh mungkin dipaksa kembali ke soketnya,
seperti pasak ke dalam lubang. Nasihat ahli gigi harus dicari sedapat
mungkin ketika cedera pada gigi dan rahang ditemukan, baik pada anak-
anak yang masih hidup maupun pada otopsi. 1

Gambar 2.10. Memar bibir pada kekerasan anak akibat dipukul dimulut

Gambar 2.11. Merobek frenulum bibir atas anak oleh tamparan

tangensial di mulut

29
G. Luka Bakar
Cedera termal sama sekali tidak umum pada bayi yang dilecehkan.
Ini mungkin luka bakar yang lembab, luka bakar kering atau, khususnya,
cedera listrik. Luka bakar hasil dari pencelupan dalam cairan panas dan
sering melibatkan air mandi yang terlalu panas. Garis antara kecelakaan
dan kekerasan mungkin sukar dibedkan dalam beberapa kasus, tetapi itu
bisa terjadi sebagai bentuk hukuman. Dalam satu kasus, seorang anak
dengan sengaja ditahan di air pada suhu lebih dari 80 ° C sebagai hukuman
karena terus-menerus mengeluh tentang kedinginan. Luka bakar lainnya
mungkin berasal dari air mendidih dari ketel atau panci yang sengaja
dituangkan ke atas anak. 1
Luka bakar kering dapat ditimbulkan dengan cara yang tak terhitung
banyaknya sebagai tindakan yang sadis. Anak-anak telah secara paksa
duduk di atas cincin dan hotplate memasak listrik, dicap dengan sekop
panas dan setrika listrik, atau ditekan ke jeruji api. Jenis luka bakar tertentu
yang terlihat relatif sering pada anak-anak yang dilakukan tindak
kekerasan tidak pernah menjadi penyebab kematian tetapi dapat ditemukan
secara lateral. Luka bakar rokok, paling sering terlihat pada kulit yang
biasanya tidak ditutupi oleh pakaian, seperti tangan, lengan, leher, dan
kepala. Luka bakar seperti itu biasanya berbentuk lingkaran, tetapi tidak
selalu; jika rokok dipegang miring pada kulit, tanda itu mungkin berbentuk
segitiga. Bentuk dan ukuran yang teratur biasanya menunjukkan sifat luka
bakar, meskipun beberapa penyakit kulit dapat mensimulasikan luka bakar
lama, seperti sepetak kecil impetigo. Luka bakar rokok segar berwarna
merah, terkadang dengan tepi sempit merah lebih dalam. Saat
penyembuhan, mereka menjadi merah muda dan kemudian memiliki
kemilau keperakan di permukaan. 1

30
H. Bekas Gigitan
Sebagian besar gigitan pada permukaan kulit terlihat dalam
pelanggaran seksual atau kekerasan anak. Dalam pengalaman penulis
sendiri, semua bayi yang digigit biasanya oleh ibu, meskipun laporan yang
diterbitkan menunjukkan bahwa wali laki-laki dan perempuan dapat
menggigit bayi mereka. 1
Gigitan dapat dilihat di mana saja di tubuh anak. Lengan, punggung
tangan, pipi, bahu, bokong, dan perut. Tanda gigitan biasanya terdiri dari
dua setengah lingkaran yang berlawanan, yang mungkin tidak lengkap.
Tanda gigi individu dapat terlihat atau lengkung gigi dapat diwakili oleh
garis kontinu. Tanda tersebut bisa berupa abrasi atau memar, atau
kombinasi keduanya. Mungkin ada petechiae konfluen di pusat yang
disebabkan oleh pengisapan, tetapi ini jauh lebih umum dalam serangan
seksual yang disebut 'gigitan cinta'. Dalam kekerasan anak, pusat tersebut
lebih sering tidak rusak. Ukuran lengkung gigi harus diukur dengan cermat
untuk menentukanapakah itu dibentuk oleh orang dewasa, anak lain atau
bahkan binatang, seperti yang kadang-kadang dituduhkan sebagai
pembelaan. Pada anak-anak yang lebih besar, kemungkinan menggigit diri
harus dipikirkan. 1
Seperti halnya semua masalah gigi, saran dokter gigi yang
berpengalaman dalam masalah forensik sangat diinginkan. Ia tidak hanya
dapat mengkonfirmasi atau mengecualikan lesi yang meragukan, tetapi ia
dapat mengidentifikasi tanda-tanda gigi individu, membuat cetakan sisa
pada kulit dan mengambil swab untuk identifikasi air liur. Dia juga dapat
memeriksa setiap tersangka untuk membandingkan gigi mereka dengan
tanda, alasan yang umum dari orang tua adalah bahwa anak lain atau
bahkan anjing keluarga menyebabkan gigitan. Namun, jika tidak ada ahli
logika forensik yang tersedia, ahli patologi harus melakukan pemeriksaan
sebaik mungkin. 1

31
 Gambar 2.12. Bekas gigitan pada lengan bayi dalam kasus
kekerasan pada anak

I. Cedera Lainnya
Berbagai luka, beberapa aneh dan sadis, terjadi dari waktu ke waktu
pada anak-anak yang babak belur. Rambut dapat ditarik keluar dalam
rumpun (pencukuran bulu), meninggalkan pseudo alopecia pada rambut.
Jari dapat dipatahkan oleh hiperekstensi dan ujung jari dihancurkan oleh
pukulan atau cara lain. Bekas berpola dari tali dan tali dapat terlihat pada
kulit, biasanya pada bokong, paha, dan perut. Tanda 'cubit' atau 'tweaker'
tidak jarang, dibuat oleh kulit yang digigit di antara kuku dewasa. Ini
muncul sebagai dua memar kecil setengah lingkaran atau segitiga yang
saling berlawanan, sering dengan zona yang jelas di antara mereka. 1

32
 Gambar 2.13. Anak dengan banyak memar di tubuhnya, wajah,
leher, perut, punggung dan kaki

2.4. Otopsi Kekerasan pada Anak

Ini mengikuti rutinitas biasa untuk otopsi forensik apa pun, tetapi hal-hal
tambahan tertentu harus diperhatikan. Karena sifat emotif dari kekerasan anak,
terutama dalam hal kematian, ahli patologi harus memperhatikan semua aspek
pemeriksaan dan laporannya. Deskripsi lengkap otopsi dalam kekerasan anak
dapat ditemukan dalam bab oleh Knight in Pediatric Forensic Patologi (Knight
1989). Hal-hal berikut harus diingat: 1
 Adegan harus dikunjungi sedapat mungkin, meskipun biasanya anak sudah
dipindahkan. Namun, bahkan kunjungan retrospektif dapat membantu,
untuk menilai hal-hal seperti sifat lantai dan penutupnya, tempat dugaan
jatuh, ketinggian, dan ukuran dan ruang umum antara dinding, pintu, dan
furnitur, seperti klaim bertabrakan dengan struktur rumah tangga adalah
garis pertahanan konstan - dan mungkin benar dalam beberapa kasus.
 Anak harus diperiksa dalam pakaian aslinya jika memungkinkan.
 Di mana ada kecurigaan kekerasan hadir, pemeriksaan lengkap radiologis
harus dilakukan sebelumnya otopsi dimulai.

33
 Pengukuran fisik lengkap harus dilakukan termasuk berat, panjang kepala-
tumit, panjang kepala-pantat, kaki panjang dan diameter kepala.
 Pemeriksaan eksternal yang cermat harus dilakukan, meliputi setiap
sentimeter persegi tubuh, termasuk semua lubang tubuh. Bagian dalam
mulut dan bibir harus dicari.
 Catatan fotografi lengkap harus dibuat dari setiap kelainan yang
ditemukan. Di mana memar diduga, tetapi tidak jelas terlihat, penggunaan
film inframerah dan ultravioletsensitif telah dianjurkan, meskipun
pengalaman diperlukan dalam interpretasinya.
 Diseksi ekstensif jaringan subkutan diperlukan di mana pun memar terlihat
atau dicurigai.
 Pengambilan sampel lengkap darah, urin, lambung, hati, cairan mata dan
cairan serebrospinal harus diambil, sesuai dengan keadaan. Yang terbaik
adalah bersikap liberal dengan berbagai sampel mudah untuk membuang
sampel yang tidak diinginkan, tetapi sulit atau tidak mungkin untuk
mendapatkannya di kemudian hari.
 Apabila diperlukan, sampel kulit untuk biakan fibroblast dan apusan untuk
biakan mikrobiologis diambil. Sampel darah untuk pengelompokan dan
karakteristik darah lainnya mungkin diperlukan dan jumlah yang cukup
untuk pengujian DNA.
 Tanda gigitan mungkin perlu apusan untuk air liur dan mencetak bekas
gigitan yang terbuat dari lekukan gigi. Kerja sama seorang odontologis
forensik sangat penting.
 Diseksi internal penuh dari semua organ diperlukan, dengan pengambilan
sampel lengkap untuk tujuan histologis. Radiografi lebih lanjut mungkin
perlu diambil pada tulang yang terisolasi atau di kandang dada. Yang
terakhir dapat dihilangkan seluruhnya dengan diseksi hati-hati jika fraktur
tulang rusuk.
 Jika diduga ada kerusakan otak, otak harus diangkat dengan hati-hati dan
digantung dalam formalin sampai benar-benar diperbaiki. Karena itu,
'pemotongan basah' tidak boleh dilakukan jika terjadi kerusakan
intrakranial atau edema serebral.

34
 Kedua bola mata harus dilepas untuk pemeriksaan histologis: mereka
dapat diambil seluruhnya dan mata palsu diganti untuk keperluan kosmetik
atau tiga perempat posterior bola dapat dihilangkan melalui pendekatan
superior melalui dasar fossa anterior.

35
 BAB III

PENUTUP

3.1. Kesimpulan
1. Sindrom kekerasan anak atau “bayi yang babak belur” atau “cedera tidak
disengaja di masa kanak-kanak” didefinisikan ketika bayi atau anak
mengalami cedera fisik berulang yang ditimbulkan oleh orang tua atau
wali, kecuali karena kecelakaan. Sebagian besar korban fatal berusia
muda, lebih dari dua per tiga berusia di bawah 3 tahun.
2. Mayoritas kematian disebabkan secara manual, baik dengan membenturkan
atau memukul dengan tangan, dilempar, dijatuhkan dan - lebih jarang -
dengan membakar atau kekurangan nafas.

36
 DAFTAR PUSTAKA

1. Saukko P, Knight’s Forensic Pathology Fourth Edition. Boca Raton: Crc

Press. 2016.
2. Hillis, et.al, "Global Prevalence of Past-Year Violence Against Children: A
Systematic Review and Minimum Estimates, America. 2016.
3. Utami, P. N. Pencegahan Kekerasan terhadap Anak dalam Perspektif Hak Atas
Rasa Aman di Nusa Tenggara Barat. HAM. 9(1). 2018.

37