MANAGEMENT OF PATIENTS WITH PREDICTED DIFFICULT AIRWAYS IN AN

ACADEMIC EMERGENCY DEPARTMENT

MANAGEMEN PASIEN DENGAN TERPREDIKSI KESULITAN JALAN NAPAS PADA

DEPARTEMEN AKADEMI GAWAT DARURAT

Abstrak — Latar Belakang: Pasien dengan jalan napas sulit terkadang ditemui di unit gawat
darurat (UGD), namun, ada sedikit data yang tersedia mengenai manajemen mereka. Tujuan:
Untuk menentukan kejadian, manajemen, dan hasil dari pasien dengan saluran napas sulit
yang diprediksi di UGD. Metode: Selama periode 1 tahun dari 1 Juli 2015 hingga 30 Juni
2016, data dikumpulkan secara prospektif pada semua pasien yang diintubasi di Departemen
Darurat akademik. Setelah setiap intubasi, operator mengisi formulir data manajemen jalan
napas. Operator melakukan penilaian jalan napas sulit pra-intubasi dan mengklasifikasikan
pasien ke jalan napas rutin, menantang, atau sulit. Semua pasien yang tidak ditahan dilibatkan
dalam penelitian ini. Hasil: Ada 456 pasien yang memenuhi kriteria inklusi. Lima puluh
(11%) memperkirakan kesulitan jalan napas. Pada 50 pasien ini, agen penghambat
neuromuskuler (NMBAs) digunakan pada 40 (80%), teknik intubasi terjaga dengan sedasi
ringan digunakan pada 7 (14%), dan tidak ada obat yang digunakan dalam 3 (6%). Pada 40
pasien saluran napas sulit yang menjalani NMBA memfasilitasi intubasi, laringoskop video
(GlideScope 21, Verathon, Bothell, WA dan C-MAC 19, Karl Storz, Tuttlingen, Jerman)
digunakan dalam masing-masing, dengan keberhasilan pertama dari 90%. Pada 7 pasien yang
menjalani intubasi terjaga, laringoskop video digunakan pada 5 pasien, dan cakupan serat
optik fleksibel digunakan pada 2. Ketamine digunakan pada 6 intubasi sadar. Tidak ada
pasien jalan nafas yang sulit ini yang membutuhkan pertolongan dengan jalan napas bedah.
Kesimpulan: Saluran napas sulit diprediksi pada 11% pasien yang tidak ditahan yang
membutuhkan intubasi di UGD, yang sebagian besar dikelola menggunakan NMBA dan
laringoskop video dengan jalan masuk yang tinggi keberhasilan.

Kata kunci — jalan napas sulit; manajemen jalan napas; intubasi trakea; intubasi;
laringoskopi video; Departemen darurat.
 PENDAHULUAN

Pasien yang sakit kritis di unit gawat darurat sering memerlukan intubasi trakea
selama resusitasi mereka. Karena semua pasien ini diduga memiliki perut penuh dan dengan
demikian berisiko tinggi untuk aspirasi, agen penghambat neuromuskuler (NMBA) biasanya
digunakan, dengan teknik rapid sequence intubation (RSI) (1). Baru-baru ini, intubasi urutan
tertunda (DSI) telah digunakan untuk mengoptimalkan preoksigenasi pada pasien dengan
risiko desaturasi yang tinggi (2). Sebelum intubasi dicoba, adalah praktik umum untuk
melakukan penilaian jalan napas sulit untuk menentukan apakah suatu NMBA dapat dengan
aman digunakan (3–5). Jika jalan nafas yang sulit diprediksi, umumnya direkomendasikan
bahwa intubasi terjaga dilakukan untuk mempertahankan ventilasi spontan dan menghindari
kemungkinan bencana "tidak dapat intubasi tidak dapat mengoksigenasi skenario" (4–7).
Anehnya, ada sedikit penelitian tentang manajemen jalan napas sulit di UGD (8). Tujuan dari
penyelidikan ini adalah untuk menentukan kejadian, manajemen dan hasil dari pasien dengan
saluran udara sulit yang diprediksi di UGD.

BAHAN DAN METODE

Desain dan Pengaturan Studi

Ini adalah studi observasional prospektif pusat tunggal dari intubasi departemen
darurat yang dilakukan selama periode 1 tahun dari 1 Juli 2015 hingga 30 Juni 2016, dicatat
dalam database peningkatan kualitas berkelanjutan. Desain penelitian memenuhi
rekomendasi Penguatan Pelaporan Studi Observasional dalam pernyataan Epidemiologi (9).
Proyek ini menerima pengecualian dari Dewan Peninjauan Institusional Universitas Arizona.

Penelitian ini dilakukan di 61 tempat tidur akademik perawatan tersier departemen

darurat disertifikasi oleh American College of Surgeons sebagai Level I Trauma Center. Ada
36 tempat tidur dewasa, 18 tempat tidur anak-anak, dan 7 ruang resusitasi trauma. Sensus
tahunan sekitar 78.000 kunjungan. UGD memiliki peralatan jalan nafas standar serta beragam
peralatan jalan nafas sulit yang tersedia. Ada 12 gulungan jalan napas portabel yang
mengandung laringoskopi langsung konvensional dengan berbagai bilah lurus dan
melengkung. Ada tiga unit GlideScope seluler (Verathon, Bothell, WA) dengan bermacam-
macam bilah hiperangulasi dewasa (LoPro T3 dan LoProT4), bilah geometri standar
Macintosh (Mac T3 dan Mac T4), dan bilah pediatrik (Cobalt video baton size 1- 2 dengan
pisau Cobalt Stat ukuran 1 dan 2). Ada dua unit C-MAC seluler (Karl Storz, Tuttlingen,
Jerman) dengan berbagai bilah Macintosh geometri standar (C-MAC Mac 2, 3 dan 4) dan
bilah lurus (C-MAC Miller 0 dan 1). Cakupan serat optik fleksibel portabel (Olympus MAF
GM; Olympus, Centre Valley, PA) dan intubasi yang kaku stylet optik (File-file Karl Storz)
juga keduanya tersedia di UGD. Ada tiga kereta jalan nafas yang sulit di UGD, yang
dilengkapi dengan pengantar tabung trakea (bougies), LMA Fastrachs (ukuran 3, 4 dan 5;
Telefleksi Medis Eropa, Ltd, Westmeath, Irlandia) dan peralatan bedah jalan napas (Cook
Universal) Cricothyrotomy Set Kateter; Masak Medis Eropa Ltd, Limerick, Irlandia).

Departemen Darurat memiliki staf penuh waktu oleh 65 dokter darurat yang
memenuhi syarat / bersertifikat yang bertindak sebagai fakultas untuk program residensi obat
darurat (EM) berbasis universitas 3 tahun, program residensi obat darurat 3 tahun berbasis
masyarakat, dan berbasis universitas tahun gabungan program residensi kedokteran darurat /
pediatri. Ada total 78 penduduk dalam program pelatihan kedokteran darurat gabungan.
Semua intubasi Departemen Darurat adalah tanggung jawab dari menghadiri obat darurat,
dan sebagian besar dilakukan oleh penghuni obat darurat, dengan obat darurat hadir selalu di
samping tempat tidur. Dukungan anestesi in-house tersedia 24 jam sehari.

Para residen kedokteran darurat menerima pelatihan jalan napas komprehensif di

seluruh tempat tinggal mereka. Selama orientasi intern ada laboratorium jalan napas 1 hari
yang mencakup baik didaktik dan pengalaman langsung di laboratorium simulasi dengan
berbagai perangkat jalan napas. Semua pekerja magang di program residensi berbasis
universitas berputar pada layanan anestesi selama 1 bulan. Didaktik reguler tentang
manajemen jalan nafas berlanjut di seluruh program residensi, dengan pelatihan yang
berkelanjutan di kedua laboratorium mayat dan simulasi. Ada laboratorium jalan napas sulit /
gagal tahunan yang dihadiri semua penghuni. Pengalaman klinis dengan manajemen jalan
napas diperoleh pada rotasi di UGD, di ruang operasi dan di unit perawatan intensif.

Seleksi Peserta

Penelitian ini termasuk semua pasien tanpa henti yang menjalani intubasi di UGD selama
masa studi 1 tahun.

Metode dan Pengukuran

Setelah setiap intubasi Departemen Darurat, formulir data jalan nafas berbasis kertas
diisi oleh operator. Data yang dikumpulkan pada formulir jalan nafas meliputi karakteristik
pasien, operator, dan intubasi. Ini termasuk data seperti usia pasien, jenis kelamin dan
diagnosis, tahun pascasarjana operator (PGY) dan spesialisasi, alasan intubasi, metode
intubasi, obat yang digunakan untuk intubasi, perangkat yang digunakan pada setiap upaya,
jumlah upaya, hasil dari setiap upaya, adanya karakteristik jalan napas yang sulit, dan
terjadinya setiap kejadian buruk. Kejadian buruk yang dilacak, dan definisinya, telah
dijelaskan sebelumnya (10). Para residen diajari untuk melakukan penilaian jalan nafas yang
cepat, terfokus, dan sulit yang mencakup banyak prediktor kesulitan intubasi. Karena
penilaian jalan nafas telah terbukti sulit dilakukan pada banyak pasien di UGD, daftar
variabel dikotomus digunakan untuk menilai kesulitan jalan nafas anatomi (11,12). Ini
termasuk edema jalan nafas, darah di jalan nafas, imobilitas serviks, trauma wajah / leher,
lidah besar, obesitas, pembukaan mulut terbatas, leher pendek, mandibula kecil, dan muntah
di jalan nafas. Setelah evaluasi jalan napas sulit selesai, operator membuat penilaian pra-
intubasi kesulitan jalan napas dan mengkategorikan pasien menjadi salah satu dari tiga
kategori: jalan napas rutin, jalan napas menantang, atau jalan napas sulit. Kami tidak
menentukan definisi masing-masing kategori jalan napas ini, karena ini adalah subyektif
evaluasi oleh operator dan dapat bervariasi dengan pasien, kondisi operator, dan klinis.

Untuk keperluan penelitian ini, metode intubasi berikut ditentukan. Jika NMBA
digunakan untuk intubasi, ini dianggap sebagai NMBA yang difasilitasi intubasi (NMBA).
Ini termasuk RSI dan DSI (2,13). Jika tidak ada NMBA yang digunakan, ini dianggap
sebagai intubasi non-NMBA yang difasilitasi (No NMBA). Jika hanya agen sedatif yang
digunakan untuk intubasi, dengan dosis induksi penuh, ini dianggap sebagai intubasi sedasi
dalam (DEEP SED). Jika dosis sub-induksi agen sedatif digunakan bersama dengan agen
anestesi topikal untuk intubasi, ini dianggap sebagai awake intubation (AWAKE). Jika pasien
tidak responsif dan tidak ada obat yang digunakan, pasien ini diklasifikasikan sebagai tidak

intubasi obat (TANPA MED).

Penyelidik senior meninjau semua formulir data jalan napas dan rujuk silangnya
dengan permintaan catatan medis elektronik. Segala bentuk yang hilang atau tidak lengkap
diberikan kepada operator untuk dilengkapi. Ini menghasilkan kepatuhan 100% dengan
formulir data jalan napas. Data dari formulir kertas dimasukkan ke dalam Excel untuk
Windows 2013 (Microsoft, Redmond, WA) dan kemudian ditransfer dan dikodekan ke dalam
STATA 13 (StataCorp, College Station, TX) untuk analisis statistik.
Analisis Data Primer

Semua hasil dilaporkan secara deskriptif sebagai proporsi. Satu-satunya variabel

kontinu adalah usia, yang dilaporkan sebagai mean dengan standar deviasi.

HASIL

Insidensi dan Penilaian kesulitan jalan nafas

Sebanyak 526 intubasi dilakukan di UGD selama periode studi 1 tahun. Tujuh puluh
pasien dikeluarkan karena mereka dalam serangan jantung. Ini meninggalkan 456 pasien
dalam kelompok studi. Dari jumlah tersebut, operator mengklasifikasikan 237 (52,0%)
sebagai jalan napas rutin, 169 (37,1%) sebagai jalan napas yang menantang, dan 50 (11,0%)
sebagai jalan napas yang sulit (Gambar 1). Karakteristik klinis dasar dari ketiga kelompok ini
dirangkum dalam Tabel 1.
Manajemen Jalan Napas Sulit

Dari 50 pasien dalam kohort jalan napas sulit, 80% (n = 40) menjalani NMBA yang
difasilitasi intubasi. Ketika NMBA digunakan, teknik RSI digunakan pada 85% (34/40) dan
teknik DSI digunakan pada 15% (6/40). Laringoskop video digunakan pada semua pasien
yang menjalani RSI atau DSI (GlideScope 21, C-MAC 19). Suksinilkolin adalah NMBA
yang paling umum digunakan (75%; 30/40), dan etomidat adalah obat penenang yang paling
umum digunakan (78%; 31/40) (Tabel 2). Pada 26 pasien trauma dalam kohort jalan napas
sulit, 89% (n = 23) menjalani intubasi yang difasilitasi NMBA (RSI 22 dan DSI 1). Tiga
pasien menjalani intubasi tanpa obat. Tidak ada pasien yang menjalani intubasi terjaga. Pada
24 pasien dengan kondisi medis dalam kohort jalan napas sulit, 71% (n = 17) menjalani
intubasi terfasilitasi NMBA (RSI 12 dan DSI 5) dan 29% (n = 7) menjalani intubasi terjaga.

Teknik bangun digunakan pada 14% (7/50) pasien dalam kohort jalan napas sulit.
Laringoskop video (GlideScope 1, C-MAC 4) digunakan pada 5 dan lingkup serat optik
fleksibel digunakan pada 2. Agen penenang yang paling umum digunakan untuk intubasi
terjaga dalam kohort jalan napas sulit adalah ketamin (86%; 6/7) (Tabel 3).

Hampir semua pasien dalam kohort jalan napas sulit dikelola oleh residen Pengobatan
Darurat (94%; 47/50). Residen Senior pengobatan darurat di tingkat PGY 3, 4, atau 5
mengelola sekitar setengah dari pasien jalan nafas yang sulit (52%; 26/50) (Tabel 2).
Hasil Jalan Napas Sulit

Keberhasilan lulus pertama di seluruh kelompok jalan napas sulit adalah 82% (41/50).
Ketika teknik RSI atau DSI digunakan, keberhasilan lulus pertama adalah 90% (36/40).
Ketika teknik bangun digunakan, keberhasilan lulus pertama adalah 57% (4/7). Sebagian
besar pasien (90%, 45/50) diintubasi dalam dua upaya, semua diintubasi dalam 4 upaya dan
tidak ada yang membutuhkan jalan napas bedah. Kejadian buruk terjadi pada 40% (28/50)
pasien dalam kohort jalan napas sulit, dengan hipoksemia menjadi efek samping yang paling
sering dilaporkan (28%; 14/50) (Tabel 4). Ada tiga pasien jalan nafas sulit yang menderita
penangkapan peri-intubasi, tidak ada yang disebabkan oleh jalan nafas yang gagal.

DISKUSI

Jalan napas yang sulit, meskipun pada prinsipnya dipahami oleh semua manajer jalan
napas, pada kenyataannya, merupakan konsep kompleks yang didasarkan pada interaksi
berbagai faktor yang berbeda. American Society of Anesthesiologists mengutip faktor-faktor
berikut yang dapat berkontribusi pada kesulitan manajemen jalan napas: kesulitan dengan
kerjasama pasien, kesulitan dengan ventilasi masker, kesulitan dengan penempatan perangkat
supraglottic, kesulitan dengan laringoskopi, kesulitan dengan intubasi, dan kesulitan dengan
akses jalan napas bedah (4). ). Aspek kontekstual dari kesulitan manajemen jalan nafas juga
telah dijelaskan (14). Banyak pedoman menunjukkan bahwa ketika jalan napas sulit
diantisipasi, intubasi terjaga harus dilakukan (4,5,7). Secara tradisional, ini telah dicapai
dengan lingkup serat optik fleksibel (15).
 Dalam studi ini kami berusaha untuk menentukan kejadian jalan nafas sulit yang
diprediksi di departemen darurat dan bagaimana operator memilih untuk mengelola ini. Kami
menemukan bahwa operator meramalkan jalan nafas yang sulit pada 11% pasien tanpa henti
nafas yang membutuhkan intubasi di unit gawat darurat. Menariknya, sebagian besar pasien
ini menjalani intubasi yang difasilitasi NMBA menggunakan teknik RSI atau DSI. Meskipun
ini mungkin tampak agak mengejutkan dan bertentangan dengan pedoman yang
direkomendasikan, ada beberapa penjelasan mengapa operator mungkin memilih untuk
menggunakan NMBA meskipun ada prediksi jalan napas yang sulit. Pertama, prediktor
tradisional untuk jalan nafas yang sulit secara anatomi didasarkan pada penggunaan
laringoskop langsung untuk intubasi. Ketika menggunakan laringoskop video, banyak dari
prediktor anatomi ini mungkin tidak relevan (16-20). Dengan demikian, jika seorang operator
memiliki akses ke laringoskop video dan ahli dalam penggunaannya, mereka mungkin
berpikir bahwa intubasi kemungkinan akan berhasil walaupun terdapat prediktor anatomi
tradisional mengenai kesulitan. Kedua, karakteristik anatomi yang sulit hanya satu komponen
dari penilaian jalan nafas yang sulit (4). Pertimbangan penting lainnya adalah penilaian
kemungkinan oksigenasi penyelamatan akan berhasil dengan ventilasi masker wajah,
ventilasi perangkat supraglottic, atau jika perlu, dengan melakukan jalan napas bedah. Jika
seorang operator berpikir bahwa penyelamatan oksigenasi kemungkinan besar akan berhasil,
mereka mungkin merasa bahwa RSI / DSI masih merupakan pendekatan terbaik untuk
mencapai intubasi trakea, mengetahui bahwa mereka memiliki rencana cadangan yang aman
untuk oksigenasi. Ketiga, meskipun intubasi sadar mungkin merupakan teknik yang tepat
dalam pengaturan terkontrol, di UGD mungkin tidak praktis atau aman karena banyak
masalah. Sebagai contoh, pasien yang membutuhkan intubasi di UGD sering mengalami
perubahan status mental dan mungkin gelisah karena trauma kepala, intoksikan, atau
hipoksemia. Intubasi sadar pada pasien yang tidak kooperatif sering tidak mungkin dan
mungkin lebih berbahaya daripada melakukan intubasi terfasilitasi NMBA. Keempat, dokter
gawat darurat memiliki pengalaman yang cukup dengan RSI, karena merupakan teknik yang
paling umum untuk mencapai kontrol jalan napas di UGD (1,21). Sebaliknya, sebagian besar
dokter gawat darurat memiliki pengalaman terbatas dengan teknik intubasi sadar, khususnya
intubasi serat optik fleksibel. Dengan demikian, ketika dihadapkan dengan jalan nafas yang
sulit, operator mungkin merasa bahwa menggunakan teknik yang sangat mereka kenal dan
terampil adalah pilihan terbaik untuk mencapai intubasi dengan aman.
 Ada sedikit penelitian yang tersedia tentang manajemen jalan napas sulit di UGD
yang dapat digunakan untuk membandingkan hasil kami. Soyuncu et al. melakukan
penelitian observasional prospektif 2 tahun dan menemukan 23,5% kejadian kesulitan jalan
napas, yang didefinisikan sebagai upaya intubasi pertama yang gagal (22). Dalam sebuah
penelitian multisenter dari 4034 pasien oleh Hagiwara et al., Jalan napas yang sulit secara
retrospektif didefinisikan sebagai dua upaya atau lebih (23). Mereka menemukan bahwa
menggunakan definisi ini, jalan nafas yang sulit ditemukan pada 5,4% pasien yang diintubasi
dengan laringoskop langsung dan 7,4% pasien diintubasi dengan laringoskop video (23).
Meskipun metodologi penelitian ini tidak secara langsung sebanding dengan penelitian kami,
insidensi jalan napas sulit yang kami amati berada dalam kisaran ini.

Keterbatasan

Ada beberapa batasan penting untuk penelitian ini. Satu batasan adalah bahwa semua data
yang dikumpulkan dalam penelitian ini didokumentasikan pada formulir jalan nafas oleh
operator yang melakukan intubasi. Dengan demikian, data tunduk pada bias operator dengan
potensi pelaporan yang terlalu sedikit atau berlebih, yang telah didokumentasikan dengan
baik (24,25). Kerrey et al. menggunakan ulasan video intubasi departemen darurat dan
membandingkan informasi ini dengan apa yang didokumentasikan dalam rekam medis (24).
Mereka menemukan bahwa keberhasilan pass pertama lebih dari yang dilaporkan 6-12%
dalam rekam medis dibandingkan dengan apa yang terlihat pada ulasan video. Selain itu,
desaturasi oksigen diamati terjadi pada 33% pasien pada ulasan video, tetapi dalam catatan
medis didokumentasikan telah terjadi hanya pada 19%. Cemalovic et al. menggunakan
pengamat terlatih untuk mendokumentasikan berbagai elemen intubasi di UGD dan
membandingkan informasi ini dengan persepsi operator (25). Mereka menemukan bahwa
operator menganggap desaturasi telah terjadi pada 13% pasien, tetapi seorang pengamat
mencatat peristiwa desaturasi pada 23%. Oleh karena itu, data kami mungkin mengalami
beberapa tingkat pelaporan yang kurang atau berlebihan, dengan keberhasilan pass pertama
lebih tinggi dan kejadian buruk lebih rendah dari nilai sebenarnya. Keterbatasan lain adalah
bahwa meskipun penilaian jalan napas sulit dilakukan sebelum intubasi, itu tidak
didokumentasikan pada formulir jalan nafas sampai setelah prosedur selesai. Ada
kemungkinan bahwa kesulitan yang ditemukan selama intubasi mungkin telah mempengaruhi
keputusan klasifikasi yang dibuat oleh operator setelah fakta. Keterbatasan lain adalah bahwa
kami hanya mengumpulkan informasi tentang kesulitan anatomi dan tidak mengumpulkan
informasi tentang aspek lain dari manajemen jalan napas sulit seperti kesulitan potensial
dengan oksigenasi penyelamatan, termasuk ventilasi masker wajah yang sulit, ventilasi
perangkat supraglotis yang sulit, dan akses jalan napas bedah yang sulit. Penilaian ini
cenderung berkontribusi pada keputusan manajemen jalan napas, khususnya, jika NMBA
dapat digunakan dengan aman untuk memfasilitasi intubasi. Sebagai contoh, bahkan jika
jalan nafas yang sulit secara anatomi diprediksi, operator mungkin merasa bahwa RSI / DSI
masih merupakan pilihan yang aman jika penyelamatan oksigenasi dengan ventilasi masker
wajah diprediksi tidak akan sulit. Keterbatasan lain adalah bahwa kami tidak memberikan
definisi spesifik dari tiga klasifikasi jalan napas yang berbeda pada formulir data jalan napas.
Sebaliknya, kami hanya mengandalkan penilaian operator setelah evaluasi jalan nafas
mereka. Keterbatasan terakhir adalah bahwa sebagian besar intubasi dalam penelitian ini
dikelola oleh residen dalam pengobatan darurat dan dengan demikian mungkin tidak
mencerminkan praktik klinis yang sebenarnya oleh dokter berpengalaman di pusat medis
non-akademik. Selain itu, penghuni pengobatan darurat dalam program ini menerima
pelatihan ekstensif dan memiliki banyak pengalaman klinis dengan laringoskopi video
geometri yang hipangulasi dan standar, dan dengan demikian, hasilnya mungkin berlaku
untuk operator dengan lebih sedikit pengalaman laringoskopi video.
 KESIMPULAN

Dalam penelitian ini kami menemukan bahwa jalan nafas yang sulit diprediksi pada 11%
pasien yang tidak ditahan yang membutuhkan intubasi di departemen darurat akademik
perkotaan yang besar. Mayoritas pasien ini dikelola dengan teknik RSI atau DSI dan
laringoskop video, dengan keberhasilan pertama yang lulus tinggi. Sejumlah kecil menjalani
intubasi terjaga, yang paling sering dilakukan dengan laringoskop video dan ketamin.
Lingkup serat optik fleksibel jarang digunakan. Tidak ada jalan napas gagal yang
membutuhkan penyelamatan dengan jalan napas bedah. Penelitian lebih lanjut diperlukan
pada manajemen optimal pasien dengan saluran udara sulit yang memerlukan intubasi di
departemen darurat.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Brown CA 3rd, Bair AE, Pallin DJ, Walls RM. Techniques, success, and adverse events of emergency department adult intubations. Ann
Emerg Med 2015;65:363–3701.

2. Weingart SD, Trueger NS, Wong N, Scofi J, Singh N, Rudolph SS Delayed sequence intubation: a prospective observational study. Ann
Emerg Med 2015;65:349–55.

3. Baker P. Assessment before airway management. Anesthesiol Clin 2015;33:257–78.

4. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, et al. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the
American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2013;118:251–70.

5. Law JA, Broemling N, Cooper RM, et al. The difficult airway with recommendations for management—part 2—the anticipated difficult
airway. Can J Anaesth 2013;60:1119–38.

6. Enterlein G, Byhahn C. [Practice guidelines for management of the difficult airway: update by the American Society of Anesthesiologists
task force]. Der Anaesthesist 2013;62:832–5. [in German].

7. Benumof JL. Management of the difficult adult airway. With special emphasis on awake tracheal intubation. Anesthesiology 1991;75:
1087–110.

8. Cook T, Behringer EC, Benger J. Airway management outside the operating room: hazardous and incompletely studied. Curr Opin
Anaesthesiol 2012;25:461–9.

9. von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gotzsche PC, Vandenbroucke JP. The Strengthening the Reporting of Observational
Studies in Epidemiology (STROBE) statement: guidelines for reporting observational studies. Ann Intern Med 2007;147:573–7.

10. Sakles JC, Chiu S, Mosier J, Walker C, Stolz U. The importance of first pass success when performing orotracheal intubation in the
emergency department. Acad Emerg Med 2013;20:71–8.

11. Bair AE, Caravelli R, Tyler K, Laurin EG. Feasibility of the preoperative Mallampati airway assessment in emergency department
patients. J Emerg Med 2010;38:677–80.

12. Levitan RM, Everett WW, Ochroch EA. Limitations of difficult airway prediction in patients intubated in the emergency depart- ment.
Ann Emerg Med 2004;44:307–13.

13. El-Orbany M, Connolly LA. Rapid sequence induction and intubation: current controversy. Anesth Analg 2010;110:1318–25.

14. Hung O, Murphy M. Context-sensitive airway management. Anesth Analg 2010;110:982–3.

15. Law JA, Morris IR, Brousseau PA, de la Ronde S, Milne AD. The incidence, success rate, and complications of awake tracheal
intubation in 1,554 patients over 12 years: an historical cohort study. Can J Anaesth 2015;62:736–44.

16. Mosier JM, Stolz U, Chiu S, Sakles JC. Difficult airway managementin the emergency department: GlideScope videolaryngoscopy
compared to direct laryngoscopy. J Emerg Med 2012;42:629–3

17. Sakles JC, Patanwala AE, Mosier JM, Dicken JM. Comparison of video laryngoscopy to direct laryngoscopy for intubation of patients
with difficult airway characteristics in the emergency department. Intern Emerg Med 2014;9:93–8.

18. Paolini JB, Donati F, Drolet P. Review article: video-laryngoscopy another tool for difficult intubation or a new paradigm in airway
management? Can J Anaesth 2013;60:184–91.
19. Tremblay MH, Williams S, Robitaille A, Drolet P. Poor visualization during direct laryngoscopy and high upper lip bite test score are
predictors of difficult intubation with the GlideScope videolaryngoscope Anesth Analg 2008;106:1495–500. table of contents.

20. Joshi R, Hypes CD, Greenberg J, et al. Difficult airway characteristics associated with first-attempt failure at intubation using video
laryngoscopy in the intensive care unit. Ann Am Thorac Soc 2017;14:368–75.

21. Sagarin MJ, Barton ED, Chng YM, Walls RM. Airway management by US and Canadian emergency medicine residents: a multicenter
analysis of more than 6,000 endotracheal intubation attempts. Ann Emerg Med 2005;46:328–36.

22. Soyuncu S, Eken C, Cete Y, Bektas F, Akcimen M. Determination of difficult intubation in the ED. Am J Emerg Med 2009; 27:905–10.
23. Hagiwara Y, Watase H, Okamoto H, Goto T, Hasegawa K. Prospective validation of the modified LEMON criteria to predict difficult
intubation in the ED. Am J Emerg Med 2015;33:1492–6.

24. Kerrey BT, Rinderknecht AS, Geis GL, Nigrovic LE, Mittiga MR. Rapid sequence intubation for pediatric emergency patients: higher
frequency of failed attempts and adverse effects found by video review. Ann Emerg Med 2012;60:251–9.

25. Cemalovic N, Scoccimarro A, Arslan A, Fraser R, Kanter M, Caputo N. Human factors in the emergency department: is physician
perception of time to intubation and desaturation rate accurate? Emerg Med Australas 2016;28:295–9.