TEHNIK PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEPERAWATAN
 FORMAT PENGKAJIAN
Tuliskan judul asuhan
keperawatan
I. PENGKAJIAN
Anamnesa ;
1. Identitas pasien
2. Identitas penanggung jawab
Riwayat Keperawatan ;
1. Keluhan utama
2. Riwayat kesehatan sekarang
3. Riwayat kesehatan dahulu
4. Riwayat penyakit keluarga
5. Keadaan lingkungan yg
mempengaruhi timbulnya
penyakit
 lanjutan
Pegkajian Pola fungsional;

1. Pola persepsi kesehatan dan

manajemen kesehatan
2. Pola nutrisi dan metabolisme
3. Pola eleminasi (BAB / BAK )
4. Pola aktifitas dan latihan
5. Pola kognitif – persepsi sensori
6. Pola persepsi diri dan konsep diri
7. Pola istirahat dan tidur
8. Pola psikososial/ hubungan dan
peran
9. Pola fungsi sexual – sexualitas
10. Pola mekanism koping dan toleransi
thdp stress
11. Pola keyakinan dan nilai
 PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
2. Kesadaran
3. Tanda tanda Vital
4. Berat Badan
5. Kulit
6. Kepala
7. Mata
8. Telinga
9. Hidung
10. Mulut dan Tenggorokan
11. Leher
12. Dada
13. Payudara
14. Jantung
15. Abdomen
16. Genetalia
17. Ektremitas
 DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Diagnostik
a. Laboratorium
b. Rontgen
c. EEG
d. EKG, dll
1. Terafi yg diberikan;
a. Oral
b. Parenteral
c. Lain lain
 ANALISA DATA
NO. TGL/JAM DATA PROBLEM / MASALAH ETIOLOGI/PENYEBAB
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO.DK DIAGNOSA TGL DITEMUKAN TGL TERATASI TANDA TANGAN
 RENCANA KEPERAWATAN
NO. DK PERENCANAAN TUJUAN PERENCANAAN TINDAKAN +
RASIONALISASI
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO.DK TGL/WAKTU TINDAKAN RESPON TANDA
KEPERAWATAN TINDAKAN TANGAN
 EVALUASI KEPERAWATAN
NO. DK TGL/ WAKTU EVALUASI TANDA TANGAN