ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA NY.S DENGAN MASALAH KARDIOVASKULER

Dosen Pembimbing:

Suwarsi, S. Kep., Ns., M.Kep

Oleh:
Bunga Ambarwati
19160107

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
2020
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN LANSIA SEBAGAI INDIVIDU

Tanggal pengkajian : 16 Juni 2020

Perawat : Bunga Ambarwati
I. Identitas Klien
1. Nama : Ny.S
2. Umur : 69 Tahun
3. Status perkawinan : Janda
4. Agama/Suku Bangsa: Islam/Jawa
5. Pendidikan : Tidak sekolah
6. Pekerjaan : Pedagang
7. Alamat : Sukoharjo, Jawa Tengah
II. Penanggung Jawab
1. Nama : Ny.T
2. Alamat : Sukoharjo, Jawa Tengah
3. Hubungan dengan klien: Anak Ny. S

A. Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan

Subyektif:

1. Bagaimana pendapat lansia tentang kesehatan dirinya saat ini?

Ny. S mengatakan ia mengalami sesak nafas ketika terlalu banyak aktivitas.
2. Apakah lansia dapat mengatasi hal-hal yang dapat mempengaruhi kesehatannya?
Ny. S mengatakan cara ia bisa mengatasi penyakitnya dengan cara merilkskan tubuh,
minum air hangat dan memeriksakan kesehatannya ke dokter spesialis jantung.
3. Apa yang dilakukan secara rutin?
Ny. S mengatakan kegiatan yang ia lakukan secara rutin yaitu setiap pagi Ny. S
selalu ke pasar untuk berbelanja barang dagangan dan selanjutnya berjualan di
warung miliknya sampai siang hari.
4. Bagaimana cara lansia mengatasi penyakitnya?
Ny. S mengatakan tidak tahu cara mengatasi penyakitnya hanya saja ia selama ini
menggunakan cara mengatasi penyakitnya yaitu dengan banyak istirahat dan tidak
melakukan aktivitas yang berat.
5. Perihal apakah di dalam agama/kepercayaan lansia terkait dengan pemeliharaan
kesehatan?
Ny. S mengatakan ia selalu berdoa dan menyerahkan semua kepada Tuhan apapun
yang terjadi di dalam dirinya.
6. Seberapa sering lansia berkunjung ke dokter umum, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan yang lain?
Ny. S mengatakan ia bekunjung ke dokter hanya saat dia kambuh sesaknya saja.
7. Apakah lansia mengkonsumsi makanan – makanan yang berisiko terhadap
kesehatannya?
Ny. S mengatakan masih mengkonsumsi gorengan, makanan bersantan dan berlemak
tetapi tidak sering.
8. Apakah lansia mempunyai sumber yang cukup untuk memelihara kesehatannya?
Ny. S mengatakan jika tempat tinggalnya jauh dari praktik dokter dan hanya ada
fasilitas bidan dan puskesmas pembantu yang tidak setiap saat bisa melayani.
9. Apakah lansia mempunyai pengetahuan yang cukup untuk mengambil keputusan
tentang pemeliharaan kesehatan?
Ny. S mengatakan jika ia merasa kambuh penyakitnya akan meminta anaknya untuk
diantar ke dokter.
Obyektif:
Bagiamana kebersihan diri lansia:
1. Rambut : Rambut Ny.S sebagian besar adalah uban.
2. Kulit : Kulit Kepala Ny. S bersh tidak ada kotoran, ketombe,kutu dan luka.
3. Mulut : Mulut Ny. S tampak bersih
4. Gigi dan geligi : Gigi Ny. S tampak sudah banyak yang lepas
5. Gigi palsu : Ny. S tampak tidak menggunakan gigi palsu
6. Genetalia : Tidak terkaji (privasi pasien)
7. Anus : Tidak terkaji (privasi pasien)
B. Pola Nutrisi – Metabolik
Subyktif:
1. Apa jenis, jumlah dan frekuensi makanan yang dikonsumsi lansia dalam sehari?
Ny. S mengatakan ia makan nasi 3 x sehari dengan ikan,daging ayam, tempe, tahu
dan sayur.
2. Apakah ada makanan suplemen, vitamin atau obat-obatan yang terkait dengan
nutrisi?
Ny. S mengatakan tidak mengkonsumsi vitamin atau obat sejenis lainnya.
3. Jenis makanan yang disukai?
Ny. S mengatakan tidak ada makanan yang tidak ia suka.
4. Bagaimana nafsu makan lansia?
Ny. S mengatakan nafsu makannya baik.
5. Apakah ada kesulitan makan (nyeri menelan, mual, kembung, sulit menelan, dan lain-
lain?
Ny. S mengatakan tidak mengalami kesulitan dan nyeri pada saat menelan makanan
6. Apakah ada diet?
Ny. S mengatakan ia di anjurkan oleh dokter untuk mengurangi makanan bersantan,
berlemak dan gorengan.
7. Bagaimana kecukupan intake/output cairan?
Ny. S mengatakan jika ia setia pagi minum teh hangat 1 gelas dan setelahnya hanya
minum air putih.
8. Bagaimana berat badan: normal/over/underweight?
Ny. S mengatakan berat badannya 55 kg.
9. Apakah ada perubahan berat badan dalam waktu dekat?
Ny. S mengatakan ia tidak merasa mengalami penurunan atau peningkatan berat
badan.
Obyektif:
1. Bagaimana kondisi:
a. Rambut : Rambut Ny. S sebagian besar adalah uban, tidak kusam dan tidak
rapuh (tidak mudah rontok).
 b. Kulit : Kulit Ny. S keriput khas lansia, tidak kering, tidak kusam dan
tidak bersisik.
c. Conjungtiva : Conjungtiva Ny. S ananemis
d. Palpebra : Tidak terdapat odem ystem u
e. Sclera : Sclera Ny. S Aniketrik
f. Gigi geligi : Gigi Ny. S tampak sudah banyak yang lepas, terdapat karies gigi
dan gigi berlubang.
g. Rongga Mulut : Mulut Ny. S tampak bersih
h. Gusi : Gusi Ny. S tidak terdapat stomatitis, tidak ada perdarahan gusi
i. Lidah : Lidah tampak bersih
j. Kelenjar getah bening : Tidak terdapat pembesaran pada kelenjar getah bening
k. Status hidrasi : tidak ada tanda dehidrasi, kulit dan membrane mukosa tidak
kering.
2. Bagaimana hasil pemeriksaan abdomen?
Bising usus 8 kali/menit, Tidak terdapat bekas luka pada abdomen, tidak ada
hematom. Perkusi lambung timpani.
3. Apakah ada edema, asites?
Ny. S tidak mengalami edema dan asites
4. Bagaimana kemampuan mengunyah makanan (mastikasi)?
Kemampuan mengunyah Ny. S tampk sudah menurun, karena gigi nya sudah banyak
tanggal.
5. Apakah menggunakan gigi palsu?
Ny. S tampak tidak menggunakan gigi palsu.
6. Hasil pemeriksaan laboratorium dan diagnostic yang terkait dengan kecukupan nutrisi
lansia?
Ny.S mengatakan tidak memiliki hasil cek kesehatan.
7. Berat badan, tinggi badan dan IMT?
BB : 55 kg
TB : 155cm
IMT : BB/ (TB x TB) = 22, 22 (normal)
C. Pola Eliminasi
 Subyektif:
1. Bagaimana pola BAB: frekuensi, kontinen/inkontinen, konsistensi, warna, apakah ada
nyeri?
Ny. S mengatakan BAB 1 kali sehari , BAB padat, berwarna kuning ke coklatan dan
tidak ada nyeri pada saat BAB
2. Apakah ada kesulitan BAB?
Ny. S mengatakan tidak mengalami kesulitan pada saat BAB
3. Apakah menggunakan obat-obatan yang terkait dengan BAB (laksantia, supositoria,
dan lain-lain?
Ny. S mengatakan tidak ada mengkonsumsi obat – obatan untuk membantu
melancarkan BAB nya
4. Bagaimana pola BAK: frekuensi, kontine/ inkontinen, warna, ystem , anuria,
jumlah, dan apakah ada nyeri?
Ny. S mengatakan BAK 4-6 kali sehari, warna kuning jernih, tidak mengalami
nyeri pada saat BAK,
5. Apakah mengeluarkan urin atau BAB saat batuk, bersin atau tertawa?
Ny. S mengatakan pernah mengeluarkan kencing pada saat batuk, bersin, dan
tertawa.
Obyektif:
1. Bagaimana kondisi:
a. Abdomen : Tidak ada nyei tekan pada abdomen region hipogastric, tidak ada
distensi kandung kemih, bising usus 8x/menit.
b. Anus : Tidak terkaji (privasi pasien)
c. Mulut uretra : tidak terkaji (privasi pasien)
d. Nyeri ketuk ginjal : tidak nyeri ketika diperkusi
2. Apakah lansia terlihat memegang perutnya?
Ny. S tidak memegang perutnya

D. Pola Aktivitas – Latihan

Subyektif:
1. Bagaimana pola aktivitas/ latihan lansia: jenis aktivitas, frekuensi, lamanya?
 Ny. S mengatakan setiap pagi ia ke pasar untuk membeli kebutuhan warungnya,
setelalah pulang dari pasar ia lansung berjualan di warungnya samapai sore Ny.S
pernah mengikuti kegiatan seperti senam lansia setiap 1 bulan sekali.
2. Apakah teratur dalam melakukan latihan pergerakan sendi?
Ny. S mengatakan hanya melakukan pergerakan sendi secara khusus pada saat senam
lansia, dan tidak melakukan secara mandiri karena ia merasa bila aktivitasnya sudah
sama seperti olahraga.
3. Adakah keluhan ketika beraktivitas? (keluhan sesak, lelah, lemah, nyeri dada); batuk,
produksi sputum?
Ny. S mengatakan mengalami sesak nafas ketika teralu banyak aktivitas yang
dilakukan.
4. Apakah ada hambatan fisik dalam melakukan aktivitas dan berupa apa hambatan
tersebut?
Ny. S mengatakan tidak memiliki hambatan dalam beraktivitas, hanya saja jika
aktivitasnya teralu banyak maka ia akan merasa sesak nafas.
5. Alat bantu apa yang diperlukan lansia pada saat beraktivtas, apakah lansia merasa
nyaman dengan alat tersebut?
Ny. S mengatakan tidak menggunakan alat bantu ketika ia beraktivitas
6. Apakah lansia mengalami gangguan keseimbangan?
Ny. S mengatakan tidak ada mengalami jatuh atau kehilangan keseimbangan pada
saat beraktivitas
7. Adakah keluhan sesak, lelah, lemah?
Ny. S mengatakan jika banyak beraktivitas ia akan mudah lelah dan sesak nafas.
8. Seberapa jauh dapat melalui aktivitas?
Ny. S mengatakan masih bisa melakukan aktivitas secara mandiri setiap hari nya
9. Adakah keluhan nyeri dada, batuk? Bagaimana dengan produksi slym?
Ny. S mengatakan mengalami nyeri dada ketika sesaknya tidak kunjung reda tetapi
tidak batuk.
Obyektif:
1. Apakah lansia tampak memerlukan bantuan orang lain atau alat bantu untuk
beraktifas?
 Ny. S tampak tidak memerlukan bantuan pada saat beraktvitas
2. Apakah lansia tampak mampu melakukan perubahan posisi atau ambulasi?
Ny. S tampak mampu melakukan perubahan posisi dan perpindahan posisi secara
mandiri
3. Apakah lingkungan aman bagi lansia untuk melakukan aktifitas?
Lingkungan Ny. S tampak aman untuk melakuka aktivitas
4. Bagaimana dengan uji kekuatan otot, Indeks KATZ atau ADL/IADL, tes
keseimbangan?

Aspek Kriteria Sebelum Selama

sakit sakit
Makan/ 0 : Tidak mampu 2 2
minum
1 :Butuh bantuan memotong,
menyuap

2 : mandiri

Mandi 0:Tergantug orang lain 1 1

1 : Mandiri
Perawata 1 1
n diri 0 :Membutuhkan bantuan orang lain
(Groomin
1 : Mandiri dalam perawatan muka,
g)
rambut, gigi, dan bercukur

Berpakai 0 :  Tergantung 2 2

an/berda
orang lain
ndan
1 : Sebagian dibantu (!ystem
mengancing baju)

2  :  Mandiri
BAK 1 : inkontinensia 2 2

atau pakai kateter

dan tidak

terkontrol

1 : Kadang Inkontinensia (maks,

 1x24 jam)

2 :   Kontinensia (teratur untuk lebih

dari 7 hari)

Buang air 1 : Inkontinensia (tidak teratur 2 2

besar atau perlu enema)
(Bladder)
1: Kadang

Inkontensia (sekali seminggu)

2 : Kontinensia (teratur)

Penggun 0 : Tergantung 2 2
aan toilet
bantuan orang

lain

1 : Membutuhkan bantuan, tapi dapat

melakukan beberapa hal sendiri

2 :  Mandiri

Berpinda 0 : Tidak mampu 3 3

h
1 : Butuh bantuan untuk bisa duduk (2
orang)

2 : Bantuan kecil (1orang)

3 :Mandiri
Berjalan/ 0 : Immobile (tidak mampu) 3 3
mobilitas
1 :Menggunakan kursi roda

2 : Berjalan dengan bantuan satu

orang

3  : Mandiri (meskipun menggunakan

alat bantu seperti, tongkat)

Naik 1 :  Tidak mampu 2 2

turun 1: Membutuhkan bantuan
tangga
1 (alat bantu)
2 :    Mandiri

Hasil: interprestasi penilaian pasien yaitu : 20 (Mandiri)

5. Adakah tanda-tanda hipotensi?

 Tidak terdapat tanda – tanda hipotensi orthostatic seperti memegang kepala,
memejamkan mata dengan rapat, dan badan oleng ketika berdiri dari duduk,
6. Bagaimana dengan postur dan gaya jalan lansia?
Postur tubuh tegap dan berjalan secara terarah dan seimbang.
7. Apakah klien tampak mampu memenuhi kebutuhan hariannya?
Ny. S tampak masih dapat memenuhi kebutuhan harian nya seperti makan, mandi,
BAK dan BAB secara mandiri
8. Adakah tanda-tanda sianosis, takikardi, diaphoresis?
Tidak tampak adanya tanda- tanda sianosis, takikardi dan diaphoresis
9. Bagaimana hasil pemeriksaan thoraks dan jantung, serta lengan dan tungkai, Range
of Motion?

Thoraks:
Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada.
Palpasi : tidak ada bunyi krepitasi pada kosta, fremitus taktil teraba sama
Perkusi : Sonor
Auskultasi : terdengar suara vesikuler di semua lapang paru.
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5
Perkusi : batas jantung kiri atas ICS II linea para sternalis sinistra, batas
jantung kiri bawah ICS II linea mid clavicula sinistra, batas
jantung kanan atas ICS II linea para sternalis dextra, batas jantung
kanan bawah ICS IV linea para sternalis dextra
Auskultasi : SI SII tunggal
Tidak terdapatedema ektremitas
Tidak terdapat tonjolan tulang pada ekstremit
Tidak terdapat bunyi kreputasi pada tulang ekstremitas
Kekutan otot

5555 5555
5555 5555
 10. Hasil observasi: P, N, TD, JVP, kapilary refill, edema perifer. Laboratorium, EKG,
dan pemeriksaan sistem lainya.
TD: 155/100 MmHg
N: 79 x/ menit
RR: 16x/menit
CRT ≤ 2 detik
JVP : tidak terdapat pembesaran pada vena jugularis, tidak terdapat edem perifer dan
E. Pola Istirahat – Tidur
Subyektif:
1. Apakah lansia merasa segar setelah tidur pada malam hari?
Ny. S mengatakan tidurnya nyenyak dan tidak mudah terbangun.
2. Kebiasaan tidur berapa jam/hari, pukul berapa memulai tidur, siang/malam?
Ny. S mengatakan tidur malam pukul 20.00 WIB dan bangun pukul 03.00 WIB,
Ny.S mengatakan tidur siang selama 1sampai 2 jam.
3. Apakah tidur dapat berlangsung lama atau sering terbangun?
NY. S mengatakan tidak terbangun pada malam hari
4. Apakah ada laporan tentang lansia: pernapasan yang abnormal, mendengkur terlalu
keras, gerakan-gerakan abnormal pada waktu tidur?
Ny. S mengatakan tidak mengalami sesak nafas pada saat tidur dan tidak adanya
gerakan yang abnormal pada saat tidur
5. Apa yang dilakukan lansia sebagai ritual tidur atau upaya untuk menigkatkan kualitas
tidurnya?
Ny. S mengatakan tidak ada ritual atau upaya yang ia lakukan untuk meningkatkan
tidurnya
6. Apa yang menyebabkan lansia sering terbangun pada waktu tidur (rasa sakit, berisik,
atau hal lain)?
Ny. S mengatakan biasanya ia terbangun karena ingin buang air kecil.
7. Adakah lansia mengalami gangguan tidur?
Ny. S mengatakan tidak mengalami gangguan tidur.
 Obyektif:
1. Apakah lansia terlihat capai/lesu/tanda-tanda kurang tidur yang lain (lingkar hitam
pada kelopak)?
Ny. S tidak terlihat lesu, letih, pada kantung mata tidak hitam.
2. Jenis obat tidur yang digunakan dan kapan digunakan?
Ny. S tidak mengkonsumsi obat tidur
3. Tanda dan gejala yang timbul akibat kurang tidur?
Ny. S tidak memiliki gejala kurang tidur.
F. Pola Kognitif – Perseptual
Subyektif:
1. Apakah lansia menggunakan alat bantu dengar, penglihatan?
Ny. S mengatakan tidak menggunakan alat bantu dengar dan alat bantu pengelihatan
2. Apakah ada gangguan persepsi sensori?
Ny. S mengatakan masih mampu merasakan asin, manis, pahit, pedas dngan baik.
3. Apakah lansia mengatakan adanya perubahan-perubahan dalam memori?
Ny. S mengatakan terkadang ia suka lupa meletakkan benda yang sebelumnya ia
pegang.
4. Apakah ada kesulitan dalam mengingat kejadian jangka waktu dekat atau yang sudah
lama terjadi?
Ny. S mengtakan masih ingat 2 hari yang lalu makan sayur bayam.
5. Apakah mengalami disorientasi tempat/waktu/orang?
Ny. S mengatakanmasih mmamu membedakan orang dengan abaik, mampu
menyebutkan tempat dengan benar.
6. Bagaimana kemampuan dalam pengambilan keputusan (mandiri/dibantu)?
Ny. S mengatakan ketika ia mengambil keputusan tentang kesehatan dirinya ia selalu
meminta bantuan kepada anaknya.
7. Apakah ada perubahan dalam konsentrasi?
Ny. S mengatakan kemampuan konsentrasinya sangat baik
8. Apakah ada perubahan perilaku (hiperaktif/hipoaktif)?
Ny. S mengatakan tidak mengalami perubahan perilaku
9. Apakah gelisah, tidak kooperatif, marah, menarik diri, depresi, halusinasi, delusi?
 Ny. S mengatakan mudah marah jika sesuatu yang ia kerjakan tidak selesai tepat
waktu
10. Adakah riwayat stroke?
Ny. S mengatakan tidak mempunyai riwayat stroke
11. Adakah ketidaknyamanan/nyeri yang dialami lansia?
Ny. S mengatakan tidak mengalami nyeri
Obyektif:
1. Hasil MMSE/SPMSQ/HVLT, pemeriksaan yste, laboratorium.
MINI MENTAL STATE EXAM (MMSE)

No Tes Nilai Nilai

Maksimal klien
1 Sekarang tahun, musim, bulan, tanggal, hari apa? 5 5
2 Kita berada dimana? Negara, propinsi, kota, 5 5
desa, ruang/tempat?
3 REGISTRASI 3 3
Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin)
tiap benda 1 detik pasien di suruh mengulangi
ketiga nama benda tadi. Nilai untuk tiap nama
benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat
mengulangi dengan benar dan catat julam
pengulangan.
4 ATENSI DAN KALKULASI 5 4
Kurangi 100 dengan 7. Nilai satu untuk setiap
jawaban yang benar. Hentikan setelah lima
jawaban. Atau suruh mengeja terbalik kata
“WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar
sebelum kesalahan, misalnya UYAHW 2 nilai)
5 MENGINGAT KEMBALI (RECALL) 3 3
Pasien disuruh menyebut kembali tiga nama
 benda di atas.
6 BAHASA 2 2
Pasien disuruh menyebutkan nama benda yang
ditunjukkan (pensil, buku)
7 Pasien disuruh mengulang kata – kata : “namun”, 1 1
“tanpa”, “bila”
8 Pasien disuruh melakukan perintah, “ambil 3 3
kertas ini dengan tangan anda, lipatlah menjadi 2
dan letakkan dilantai”
9 Pasien disuruh membaca dan melakukan 1 0
perintah “pejamkan mata anda”
10 Pasien disuruh menulis dengan spontan 1 0
11 Pasien disuruh menggambar bentuk di bawah ini 1 0

Total 30 26
Hasil: Interprestasi tingkat pendidikan: Total skor yang di dapat pasien : 26 yaitu
tiak ada kelainan kognitif.

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Skor No Pertanyaan Jawaban

+ - 1 Tanggal berapa Benar
 sekarang?
2 Hari apa sekarang ini? Benar
3 Apa nama tempat ini? Benar
4 Dimana alamat anda? Benar
5 Berapa umur anda? Benar
6 Kapan anda lahir? Salah
7 Siapa presiden Benar
Indonesia sekarang?
8 Siapa presiden Benar
sebelumnya?
9 Siapa nama kecil ibu Benar
anda?
10 Berapa 20 dikurangi 3? Benar
(begitu seterusnya
sampai bilangan
terkecil)
Hasil: Skor yang di peroleh dari pemeriksaan SPMSQ pada pasien yaitu:
Kesalahan 1 ( fungsi intelektual uuh)

HVLT
Kata yang Percobaan 1 Percobaan 2 Percobaan 3
disebutkan Benar Kata Benar Kata Benar Kata
Hasil: Total
yang yang yang
kata yang
salah salah salah
benar yaitu : 26
1 Singa √ √ √
(normal)
2 Intan √ √ √
3 Kuda √ √ √
4 Tenda √ √ √ 2. Apa
5 Akik √ √ √ kah
6 Hotel √ √ √
7 Gua √ √ √
8 Kecubung √ √ √
9 Harimau √ √ √
10 Mutiara √
11 Sapi √ √ √
12 Gubuk √ √ √
Total 6 6 10 2 10 2

lansia tampakta bingung dan sulit konsentrasi?

Ny. S tampak tidak mengalami kebingungan
3. Bagaimana dengan fungsi penglihatan, pendengaran, pengecapan?
Ny. S dapat pengelihatan, pendengaran maupun pengecapan, dan berkomuniaksi
dengan baik.
4. Bagaimana hasil pengkajian uji saraf kranial?
 Pengkajian 12 nervus cranialis
a. Nervus I
Tidak ada gangguan ada indra penciuman klien
b. Nervus II
Ketajaman pengelihatan menurun
c. Nervus III
Reaksi cahaya pupil (+/+)
 d. Nervus IV
Klien dapat menggerakkan bola mata
e. Nervus V
Klien tidak dapat mengunyah karena gigi sudah banyak lepas
f. Nervus VI
Klien dapat menggerakkan bola mata sesuai perintah
g. Nervus VII
Klien mengatakan tidak ada gangguan pada pengecapannya
h. Nervus VIII
Klien mengatakan tidak ada gangguan pada keseimbangan tubuhnya
i. Nervus IX
Klien mengatakan mulut terasa pahit
j. Nervus X
Klien dapat mengontrol pergerakan otot
k. Nervus XI
Klien dapat menggerakkan kepala
l. Nervus XII
Klien dapat berbicara dengan baik
G. Pola Persepsi diri – Konsep diri
Subyektif:
1. Apakah lansia mengatakan ketakutan atau kekhawatiran?
Ny. S mengatakan takut dan kahwatir jika tekanan darah nya naik
2. Apakah sumber ketakutan/kekhawatiran tersebut diketahui?
Ny. S mengatakan mengetahui nya
3. Apakah lansia mengatakan tidak dapat menguasai hidupnya?
Kegagalan/keputusasaan?
Ny. S mengatakan tidak ada keputusasaan terhadap dirinya
4. Apakah lansia kehilangan sesuatu yang berarti/pindah tempat/berpisah dengan
seseorang yang dicintai?
Ny. S mengatakan tidak mengalami kehilangan sesuatu yang ia cintai
5. Bagaimana penampilan umum, postur tubuh, mau/menolak kontak mata?
Ny. S mengatakan tidak pernah menolak kontak mata ataupun merasa minder dengan
konisi fisiknya.
 6. Apakah berkomentar ystem tentang dirinya?
Ny. S mengatakan tidak pernah berfikiran buruk tentang dirinya.
7. Apakah klien tidak mau melihat pada bagian tubuh yang rusak?
Ny. S mengatakan tidak ada mengalami bagian tubuh yang rusak.
Obyektif:
1. Apakah menunjukkan sikap agresif, marah, menuntut?
Ny. S terlihat tenang dan tidak menunjukkan sikap agresif dan marah.
2. Adakah gejala stimulasi ystem saraf otonom (peningkatan denyut nadi, jumlah
pernapasan, tekanan darah, diaphoresis)?
Pada saat pengkajian tidak terjadi peningkatan tekanan darah pada Ny. S , tidak
mengalami peningkatan jumlah pernafasan, tidak mengalami diaphoresis dan tidak
mengalami peningkatan denyut nadi

H. Pola Peran – Hubungan

Subyektif:
1. Apakah lansia mengikuti organisasi kemasyarakatan atau kegiatan ystem lainnya?
Ny. S mengatakan mengikuti kegiatan arisan RT, dan kegiatan posyandu lansia.
2. Bagaimana interaksi lansia dalam keluarga dan lingkungannya?
Ny. S mengatakan interaksi ia di keluarga dan lingkungan terjalin dengan baik.
3. Apakah ada perubahan peran akibat proses penuaan?
Ny. S mengatakan peran dalam masyarakat masih penting, karena jika ada kegiatan
masyarakat Ny.S masih dijadikan pengambil keputusan
Obyektif: Observasi interaksi antara anggota keluarga atau dengan lingkungan sekitar?
Interkasi dengan lingkungan sekitar Ny.S baik anatara anggota keluarganya dan
lingkungan sekitarnya
I. Pola Seksual – Reproduksi
1. Adakah perubahan fisiologis yang berdampak terhadap seksualitas lansia?
Ny. S mengatakan semenjak suaminy meninggal ±26 tahun yang lalu ia tidak pernah
berhubungan seksual.
2. Kapan lansia mengalami menopause? Keluhan apa yang dirasakan setelah mengalami
menopause?
 NY. S mengatakan ia tidak menapatkan menstruasinya lagi 3 tahun etelah suaminya
meninggal.
3. Apa upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah akibat menopause?
NY. S mengatakan tidak melakukan upaya apapun dalam mengatasi menaupause
4. Masihkah ada minat dalam melakukan hubungan intim dengan pasangan? Bagaimana
dengan frekuensi dan adakah kesulitan?
NY. S mengatakan sudah tidak ada minat melakukan hubungan intim.
J. Pola Koping – Toleransi Stress
Subyektif:
1. Bagaimana status emosi lansia?
Ny. S mengatakan status emosi nya baik, tetapi Ny. S akan marah jika ada hal- hal
yang tidak ia suka
2. Adakah masalah/stress psikologis akhir-akhir ini seperti: depresi, kehilangan,
pasangan hidup, minder, dan lain-lain?
Ny. S mengatakan akhir- akhir ini tidak berfikir berat sehingga mengalami stress
3. Bagaimana upaya pengelolaan stress? Apakah upaya tersebut membantu lansia
mengatasi masalahnya?
NY. S mengatakan upaya ia menghadapi stress yaitu bercerita dengan anaknya.
4. Apakah lansia dapat menceritakan ketakutan terhadap kematian?
NY. S mengatakan tidak merasakan ketakutan terhadap kematian
Obyektif:
1. Catat perilaku atau manifestasi psikologis dari mood, afek, kecemasan, dan stress
Mood Ny. S tampak baik, afek nya sesuai, Ny. S tampak tidak mengalami cemas
dan Ny. S tampak tidak stress
2. Apakah lansia tampak ketakutan atau khawatir?
Ny. S tampak tidak terlihat ketakutan atau kahwatir
3. Hasil GDS; DASS
 GDS
N PERTANYAAN YA Tidak jawaban
O
1 Apakah pada dasarnya anda puas dengan hidup anda? 0 1 0

2 Apakah anda meninggalkan banyak kegiatan dan 1 0 1

minat anda?
3 Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? 1 0 0

4 Apakah anda sering merasa bosan? 1 0 0

5 Apakah anda memiliki semangat sepanjang waktu? 0 1 1

6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk terjadi 1 0 0

pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia sebagian besar waktu? 0 1 0

8 Apakah anda sering tidak merasa berdaya? 1 0 0

9 Apakah anda lebih memilih untuk tinggal dirumah, 0 1 0

daripada pergi keluar dan melakukan hal-hal baru?
10 Apakah anda merasa anda memiliki lebih banyak 1 0 1
masalah dengan ingatan daripada kebanyakan orang?
11 Apakah menurut anda sekarang ini menyenangkan? 0 1 0

12 Apakah anda merasa kurang berharga saat ini? 1 0 0

13 Apakah anda merasa penuh semangat? 0 1 0

14 Apakah anda merasa bahwa situasi anda tidak ada 1 0 0

harapan?
15 Apakah anda berfikir bahwa kebanyakan orang lebih 0 1 0
baik daripada anda?
Total nilai 3

Hasil interprestasi:
Hasil skor yang di dapat dari pemeriksaan GDS yaitu : 3 (Normal)
 DASS

No Pernyataan 0 1 2 3
1 Saya merasa bahwa diri saya menjadi marah 2
karena hal- hal sepele.
2 Saya merasa bibir saya kering. 1
3 Saya sama sekali tidak dapat merasakan 1
perasaan positif.
4 Saya mengalami kesulitan bernafas (misalnya: 0
sering kali terengah-engah atau tidak dapat
bernafas padahal tidak melakukan aktivitas
fisik sebelumnya).
5 Saya sepertinya tidak kuat lagi untuk 1
melakukan suatu kegiatan.
6 Saya cenderung bereaksi berlebihan terhadap 3
situasi.
7 Saya merasa goyah (misalnya, kaki terasa mau 1
‘copot’).
8 Saya merasa sulit untuk bersantai. 2
9 Saya merasa cemas dan saya akan merasa 0
sangat lega jika semua ini berakhir.
10 Saya merasa tidak ada hal yang dapat 0
diharapkan di masa depan.
11 Saya mudah merasa kesal. 2
12 Saya merasa telah menghabiskan banyak 0
ystem untuk merasa cemas.
13 Saya merasa sedih dan tertekan. 0
14 Saya menjadi tidak sabar ketika mengalami 1
penundaan (misalnya: kemacetan lalu lintas,
menunggu sesuatu).
15 Saya merasa lemas seperti mau pingsan. 1
16 Saya merasa saya kehilangan minat atau hobby. 0
17 Saya merasa bahwa saya tidak berharga sebagai 0
seorang manusia.
18 Saya merasa bahwa saya mudah tersinggung. 2
19 Saya berkeringat secara berlebihan (misalnya: 1
tangan berkeringat), padahal ystem ure tidak
panas atau tidak melakukan aktivitas fisik
sebelumnya.
Hasil:
a. Depresi yaitu skor : 4 (Normal)
b. Cemas : 9 (Ringan)
c. Stres : 25 (Sedang)

K. Pola Nilai – Kepercayaan

Subyektif:
1. Sistem nilai, tujuan dan keyakinan apa yang dimiliki lansia.
Ny. S mengatakan memiliki keyakinan beragama islam
2. Apakah lansia teratur melaksanakan ibadah sesuai dengan keyakinan agamanya?
Ny. S mengatakan teratur dan tepat waktu dalam melaksanakan ibadah
3. Apakah lansia teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan keagamaan?
Ny. S mengatakan terkadang masih aktif terlibat dalam kegiatan kegamaannya
seperti pengajian
4. Apa latar belakang yang dimiliki lansia (agama, filosofi, kultur)?
Ny. S mengatakan ber agama Islam dan menganut kebudayaan Jawa
5. Apakah ystem tersebut mempengaruhi semua aspek baik kesehatan atau koping
terhadap stress?
Ny. S mengatakan keyakinan terkait agama yang dianut tidak mempengaruhi
kesehatan atau pertahanan dirinya terhadap stress
Obyektif: Observasi adanya alat-alat untuk ibadah.
Ny. S tampak lengkap memiliki alat- alat ibadah seperti:Mukenah dan sajadah.

L. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Data Diagnosa
keperawatan
1. Data Subjektif: Domain 4
Ny.S mengatakan 2 tahun yang lalu dirawat di rumah sakit Kelas 4
karena penyakit jantung. Kode 00092
Ny. S mengatakan ia mengalami sesak nafas, dan lemas ketika Intoleransi
akivitasnya tidak sama seperti biasnya, atau aktivitasnya Aktivitas
berlebihan.
Ny.S mengatakan tekanan darahnya cenderung tinggi.
Data Objektif:
TD: 155/110
N: 97 x/menit
Tidak ada sianosis di bibir dan ekstremitas.
Saat pengkajian klien tidak tampak lemas.
2 Data Subjektif: Domain 1
Ny. S mengatakan ia tidak mengontrolkan atau memeriksakan Kelas 2
kesehatannya secara rutin, ia hanya berkunjung ke dokter ketika Kode 00099
sakitnya kambuh. Ketidakefektifan
Ny. S mengatakan jika ia merasa sesak ia hanya beristirahat dan pemeliharaan
merilekskan tubuh, dan minum air hangat. Ny.S mengatakan kesehatan
tidak tahu apa tindakan yang harus dilakukan ketika ia merasa
sesak nafas dan lemas.
Data Objektif:
Ny.S tampak tidak mengetahui cara lain ketika ditanya
menangani penyakitnya secara mandiri.
3 Data Subjektif: Domain 1
Ny.S mengatakan dokternya melarang ia mengkonsumsi Kelas 2
makanan berlemak, gorengan dan mengurangi garam. Tetapi Kode :00078
Ny.S mengatakan masih mengkonsumsi gorengan dan masih Ketidakefektifan
suka mengkonsumsi garam seperti biasanya. Manajemen
Ny. S mengatakan setiap minggu ada kegiatan senam lansia Kesehatan
tetapi tidak mepraktikanya di rumah.
Data Objektif:
Ny.S tampak mengkonsumsi gorekan, kerupuk dan peyek
kacang.
Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas

1. Intoleransi Aktivitas
2. Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan
3. Ketidakefektifan Manajemen Kesehatan
 Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosa NOC NIC

Hasil Intervensi
1 Domain 4 1. Toleransi terhadap aktivitas (0005) 1. Perawatan jantung (4044)
Kelas 4 2. Tingkat kelelahan (0007) 2. Manajemen energy (0180)
Kode 00092 3. Manajemen diri : penyakit jantung 3. Terapi aktivitas (4310)
Intoleransi Aktivitas (1617)

2 Domain 1 1. Pengetahuan promosi kesehatan (1823) 1. Pengajaran proses penyakit (5602)

Kelas 2 2. Pengetahuan manajemen penyakit jantung 2. Pendidikan kesehatan (5510)
Kode 00099 (1837)
Ketidakefektifan
pemeliharaan kesehatan
3 Domain 1 1. Pengetahuan: diet yang sehat (1854) 1. Pengajaran :peresepan diet (5614)
Kelas 2 2. Konseling nutrisi (5246)
Kode :00078
Ketidakefektifan
Manajemen Kesehatan