Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran
Universitas Pattimura

Perawatan Psikologis dan Farmakologis untuk Gangguan Kecemasan

Umum (GKU) :Meta-analisis dari Uji Coba Terkontrol Acak
“Psychological and pharmacological treatments for Generalized Anxiexy Disorder
(GAD): a meta-analysis of randomized controlled trials”
Emily Carl, Sara M. Witcraft, Broke Y.Kauffman, Eilis M.Gillespie et al.

Ricky N.D.C Ratu

Pembimbing : dr.David Santoso T, Sp.KJ.,MARS
 Generalized Anxiexy Disorder (GAD) Pendahuluan
“Karakteristik dari khawatir tentang sejumlah kejadian atau aktivitas yang berlebihan dan sulit
untuk dikendalikan (American Psychiatric Association, 2013)”.

(Kessler, Petukhovam Sampson, Zaslavsky & Wittchen, 2012)

GKU/ (Kessler,DuPont, Berglun & Wittchen, 1999)

GAD
(Revicki et al., 2012)

(Marciniak et.al 2005)

Continue…
“Dengan demikian, ada kebutuhan untuk memperbarui ukuran efek yang dikumpukan untuk mencerminkan kondisi
ini dari uji coba untuk memahami efek yang lebih baik dari intervensi pada Gangguan Kecemasan Umum.”

Peneliti mencari database berikut: PsycINFO, PubMed,
EBSCO, Web of Science dan Database Cochrane dari
tinjauan sistematis.
Metode
Pencarian termasuk istilah berikut: “perilaku
kognitif”,”terapi perilaku kognitif”, ”terapi
penerimaan dan komitmen” ,”paparan
kekhwatiran” , ”psikoterapi” ,
”farmakoterapi”, “farmakologi”, “SSRI,
“ATAU”, “Benzodiazepin”, “uji klinis” atau
“uji coba”; dan dalam kombinasi dengan
“gangguan kecemasan umum”, atau “GAD”.
 Strategi Pencaharian awal ini menghasilkan 846 artikel potensial
Kriteria Inklusi
(a) Partisipan yang memenuhi kriteria penuh DSM-
III-R, DSM-IV, DSM-IV_TR, atau DSM-5 untuk
Gangguan Kecemasan Umum;
(b) Psikoterapi yang didukung secara empiris,
termasuk terapi perilaku-kognitif, terapi perilaku
berbasisi penerimaan, relaksasi terapan, paparan
kekhawatiran, dll; atau farmakoterapi yang
didukung secara empiris, termasuk SSRI,
benzodiazepine atau ansiolitik lainnya;
(c) Termasuk daftar tunggu, pengobatan seperti biasa,
atau pil placebo atau kondisi kontrol placebo
psikologis; dan
(d) Penelitian yang menggunakan ukuran kecemasan
umum yang divalidasi.
Kriteria eksklusi
(a) Studi kasus tunggal;
(b) Kondisi perawatan berdasarkan augmentasi
perawatan psikologis;
(c) Studi pencegahan kekambuhan;
(d) Studi hanya merawat pasien yang
menunjukan menunjukan respons terhadap
pengobatan;
(e) Penelitian dengan data tidak mencukupi
kecuali penulis penelitian mampu
memberikan data tersebut;
(f) Studi dengan data yang berlebihan; dan
(g) Studi tentang anak-anak.
Perangkat Lunak

$895
Prosedur
Hasil utama adalah pengurangan gejala Gangguan Kecemasan Umum.

1. Hamilton Axiety Rating Scale (HAM-A; Hamilton, 1959),

2. Penn State Worry Questionnaire (PSWQ; Meyer, Miller, Metzger, & Borkovec, 1990)
3. Penn Staste Worry Questionnare – versi singkat (PSWQ0A; Hopko et al,2003),
4. Beck Anxiety Inventory (Beck, Epstein, Brown, & Steer, 1988)
5. State-Trait Anxiety Inventory – Trait (STAI-T; Spielberger, Gorcsuch, & Lushene, 1970)

Menangkap hasil kecemasan umum dalam semua penelitian.

“Data hasil dari langkah-langkah diatas

digabungkan dari setiap studi menggunakan
setiap tindakan yang tersedia.”
Analisis Data Kuantitatif

Hedge’s g = Cohen’s D

Ukuran Efek
Ukuran efek yang dikendalikan ini dapat ditafsirkan
Hedge’s g secara konservatif dengan konvensi Cohen untuk ukuran
efek kecil (0,2), sedang (0,5), dan besar (0,8) (Cohen, 1988).

heterogenitas I2
Statistik I2 menggambarkan persentase variasi karena heterogenitas, dengan 0% menunjukan
tidak ada heterogenitas yang diamati, 25% rendah, 50% Sedang dan 75% heterogenitas tinggi
(Higgins, Thompson, Deeks, & Altman, 2003).

“peneliti mengharapkan heterogenitas yang cukup besar karena variabilitas pasien dan perawatan, peneliti
menggunakan model efek acak dalam semua analisis. Untuk kategori umum, peneliti melaporkan nilai p dan
heterogenitas antar-kelompok (Q) seperti yang direkomendasikan oleh Hedges dan Olkin (1985) dan untuk variabel
kontinu peneliti menggunakan analisis meta regressi yang ditunjukan oleh kemiringan dan nilai p.”
Hasil

Heterogenitas
Hasil
Keefektifan hasil primer dan sekunder
Kefektifan psikoterapi melawan kondisi kontrol pada ukuran hasil primer

Analisis ini mencakup 39 perbandingan. Konsisten dengan prediksi, psikoterapi

berbasis bukti mengungguli kondisi kontrol pada ukuran hasil primer pada post treatment
dengan ukuran efek sedang hingga besar (g=0,76, 95% CI; 0,61-0,91, p<0,001). Pada
tindak lanjut, 12 perbandingan menunjukan bahwa psikoterapi berbasis bukti untuk
mengungguli kondisi kontrol pada ukuran hasil primer pada tindak lanjut dengan ukuran
efek kecil (g=0,27, 95% CI; 0,00-0,53, p=0,05).
Hasil
Keefektifan hasil primer dan sekunder
Kefektifan psikoterapi melawan kondisi kontrol pada ukuran hasil sekunder

Analisis ini termasuk 29 perbandingan. Psikoterapi berbasis bukti mengungguli kontrol kondisi
pada ukuran hasil sekunder pada post treatment dengan ukuran efek sedang (g=0,64. 95%CI:0,49-
0,79, p<0,001). Pada tindak lanjut, 8 perbandingan menunjukan bahwa psikoterapi berbasis bukti
mengungguli kondisi kontrol pada hasil sekunder pada tindak lanjut dengan ukuran efek kecil (g=0,27,
95% CI: 0,06-0,49, p=0,01).
Hasil
Keefektifan hasil primer dan sekunder
Kefektifan farmakoterapi melawan kondisi kontrol pada ukuran hasil primer

Analisis ini termasuk 43 perbandingan. Konsisten dengan prediksi

farmakoterapi mengungguli kondisi kontrol pada ukuran hasil primer
pada post treatment dengan ukuran efek kecil (g=0,38, 95%CI:0,30-
0,47, p<0,001). Tidak ada studi farmakoterapi dengan data tentang
tindakan tindak lanjut dari hasil primer yang tersedia.
Hasil
Keefektifan hasil primer dan sekunder
Kefektifan farmakoterapi melawan kondisi kontrol pada ukuran hasil sekunder.

Analisis ini mencakup 11 perbandingan. Farmakoterapi mengungguli

kondisi kontrol pada ukuran hasil sekunder pada post treatment dengan
ukuran efek sedang (g=0,59, 95% CI:0,21-0,97, p<0,01). Tidak ada studi
farmakoterapi dengan data tindak lanjut dari langkah-langkah depresi
yang tersedia.
Forest Plot Ukuran Efek Pengobatan Gangguan
Kecemasan Umum pada pasien dewasa
Hasil
Moderator
Usia rata-rata sampel adalah moderator signifikan hasil psikoterapi. Usia rata-rata yang lebih
rendah memberikan prediksi ukuran efek pengobatan yang lebih besar dalam psikoterapi (β = -
0,013, p<0,05). Perbedaan ini juga ditunjukan ketika membandingkan hasil psikoterapi untuk
populasi dewasa dan lansia secara kategoris (Q=5,16, df =1, p<0.05), dengan penelitian yang
melibatkan peserta dewasa yang tidak lansia menunjukan ukuran efek yang lebih besar (g=0,87)
dibandingan penelitian yang melibatkan peserta dewasa yang lebih tua (g=0,47). Usia rata-rata
adalah tidak terkait dengan hasil dalam studi pengobatan (p>0,05).

“Tidak ada hubungan yang signifikan antara ukuran efek dan dosis pengobatan (jumlah sesi atau dosis obat), kualitas pengobatan,
dosis tetap melawan fleksibel, persentasi komorbiditas, persentase jumlah wanita atau keparaharan pre-treatment (semua p>0,10).”
Funnel plot mengungkapkan asimetri dalam studi psikoterapi (Egger’s intercept = 1,93, p<0,01)
Diskusi
Temuan Utama
• Ukuran efek keseluruhan psikoterapi berbasis bukti untuk Gangguan Kecemasan Umum pada hasil Gangguan
Kecemasan Umum primer (g=0,76, n=39) sebanding dengan meta-analisis sebelumnya pada psikoterapi (g=0,80, n=31;
Cujijpers et al.,2016). Selain itu, ukuran efek untuk obat untuk Gangguan Kecemasan Umum (g=0,38, n=43) sebanding
dengan meta-analisis sebelumnya untuk obat (d= 0,39, n=21; Hidalgo et al.,2007).
• Walaupun mungkin terlihat untuk menarik kesimpulan bahwa psikoterapi memiliki efek yang lebih besar pada gejala
Gangguan Kecemasan Umum daripada farmakoterapi, ini tidak diukung karna lebih dari satu alasan.
• Karna, dua modalitas pengobatan menggunakan jenis kontrol yang berbeda. Dalam studi saat ini, semua uji coba
farmakoterapi menggunakan pil placebo sebagai pembanding, sedangkan studi psikoterapi sering memiliki kontrol
daftrar tunggu.
• Meskipun dalam analisis ini, tiga studi psikoterapi terkontrol pil placebo memiliki ukuran efek yang lebih tinggi
daripada studi yang dikontrol daftar tunggu, ini kemungkinan hanya kebetulan dan kurang kuat, karena analisis meta
yang lebih besar dari CBT untuk gangguan kecemasan menunjukan bahwa efeknya besar untuk kondisi daftrar tunggu
dan efek kecil ke sedang untuk perbandingan pil placebo (n=144 percobaan;Cuijpers et al., 2016). Jika pil placebo
adalah kondisi kontrol yang jauh lebih ketat daripada WL, ini akan berkontribusi pada perbedaan ukuran efek yang
terlihat.
Diskusi
Temuan Utama
• Selanjutnya, studi psikoterapi menunjukan bukti bias publikasi. Akhirnya, meta-analisis jaringan
termasuk perbandingan pengobatan head-to-head di samping perawatan melawan kondisi kontrol
akan memberikan dataset yang lebih komprehensif untuk membandingkan perawatan.

• Akhirnya, meta-analisis jaringan termasuk perbandingan pengobatan head-to-head pada kondisi perawatan
melawan kondisi kontrol akan memberikan dataset yang lebih komprehensif untuk membandingkan perawatan.

• Kebanyakan moderator tidak menunjukan bukti pengaruh. Ini menguatkan kesimpulan

sebelumnya (Schneider et al., 2015). Namun, usia yang lebih muda dari sampel penelitian
dikaitkan dengan ukuran efek yang lebih tinggi dalam studi psikoterapi.
Diskusi
Implikasi
• Beberapa bukti menunjukan bahwa pasien sangat memilih perawatan psikologis daripada medikasi, dengan satu
tinjauan meta-analitik menunjukan preferensi tiga kali lipat (McHugh, Whitton, Peckham, Welge, & Otto, 2013).
Karena kemanjuran tampaknya setidaknya sebanding, peningkatan akses ke pengobatan psikologis diperlukan untuk
menyediakan pengobatan yang cukup untuk individu dengan Gangguan Kecemasan Umum.
• Selanjutnya, analisis moderator menunjukan bahwa usia sampel adalah moderator yang signifikan dalam studi psikoterapi,
sehingga usia yang lebih muda dari sampel dikaitkan dengan lebih banyak perbaikan gejala dalam psikoterapi. Perbedaan
ini juga terlihat ketika membandingkan populasi orang dewasa dan populasi lansia secara kategoris. Meskipun ini bukan
bukti langsung bahawa usia yang lebih muda adalah penyebab penerimaan psikoterapi, ini konsisten dengan temuan dari
sejumlah peneliti bahwa perawatan untuk gangguan kecemasan tidak seefektif untuk orang yang tua dibandingkan dengan
orang yang lebih muda (Goncalves &Byrne, 2012; Gould et al.,2012;Hendriks et al.,2008;Pinquaer & Duberstein,2007;
Wetherell et al.,2013).
Diskusi
Keterbatasan

Khususnya, meskipun psikoterapi menghasilkan ukuran efek yang lebih besar daripada obat-obatan, meta-
analisis ini menunjukan bahwa tipe kontrol dapat berkontribusi terhadap perbedaan yang jelas. Bias publikasi
dalam studi psikoterapi juga dapat berkontribusi terhadap perbedaan dalam ukuran efek psikoterapi dan
pengobatan. Oleh karena itu, meta analisis ini menunjukan bahwa meskipun studi psikoterapi terkontrol
mungkin memiliki ukuran efek yang lebih besar daripada studi pengobatan untuk Gangguan Kecemasan
Umum, metodologi dalam studi ini tidak cukup setara untuk menarik kesimpulan yang kuat. Studi yang
membandingkan obat dan psikoterapi secara bersamaan akan lebih informatif untuk tujuan ini. Terakhir,
mengingatt jumlah studi yang relative sedikit yang menggambungkan tindakan tindak lanjut dari gejala
Gangguan Kecemasan Umum (termasuk 12 total), serta variabilitas tindak lanjut (2 minggu hingga 3 tahun),
lebih banyak bukti diperlukan untuk menarik kesimpulan tentang psikoterapi dan hasil pengobatan jangka
panjang setelah perawatan.
Kesimpulan

Meta-analisis ini diambil dari 79 Uji Coba Terkontrol Acak dengan 11.002 partisipan untuk
memeriksa efek psikoterapi dan perawatan farmakologis untuk Gangguan Kecemasan Umum.
Kedua jenis intervensi secara signifikan meningkatkan hasil Gangguan Kecemasan Umum
primer dan hasil depresi sekunder. Ukuran efek rata-rata untuk psikoterapi adalah g=0,76 dan
untuk farmakoterapi adalah g=0,38. Namun tipe kontrol (placebo melawan TAU dan WL) dan
bias publikasi yang meragukan validitas perbandingan ukuran efek. Usia memoderasi hasil
Gangguan Kecemasan Umum primer dalam psikoterapi, dengan usia yang lebih muda
memprediksi tanggapan pengobatan yang lebih baik.
THANK YOU