BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN JUNI 2019

UNIVERSITAS PATTIMURA

Pneumocystis carinii pneumonia (PCP) pada Pasien HIV

Oleh
Muhammad Arief Billah Hasanusi
(2018-84-053)

Pembimbing
dr. Denny Jolanda, Sp. PD-FINASIM

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2019
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
rahmat dan cinta kasih-Nya penulis dapat menyelesaikan referat guna penyelesaian
tugas kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Penyakit Dalam dengan judul
“Pneumocystis carinii pneumonia (PCP) pada Pasien HIV”.
Dalam penyusunan laporan kasus ini, banyak pihak yang telah terlibat untuk
penyelesaiannya. Oleh karena itu, penulis ingin berterima kasih kepada:
1. dr. Denny Jolanda, Sp. PD-FINASIM., selaku dokter spesialis pembimbing referat,
yang membimbing penulisan referat ini sampai selesai.
2. Orangtua dan semua pihak yang telah membantu dan tidak bisa disebutkan satu
persatu.
Penulis menyadari bahwa sesungguhnya referat ini masih jauh dari
kesempurnaan, oleh sebab itu penulis mengharapkan banyak masukan berupa kritik
dan saran yang bersifat membangun untuk perkembangan penulisan referat diwaktu
yang akan datang.
Akhir kata penulis mengucapkan terima kasih, semoga referat ini dapat
bermanfaat bagi semua pihak.

Ambon, Juni 2019

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL................................................................................................. i

KATA PENGANTAR............................................................................................... ii

DAFTAR ISI............................................................................................................. iii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang………................................................................. 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Defenisi PCP………....................................................................3

B. Epidemiologi.…………………...................................................3

C. Patofisiologi.……………………................................................ 5

D. Manifestasi Klinis………..……….............................................. 7

E. Diagnosis….……………………................................................ 8

F. Penatalaksanaan...………………................................................ 13

G. Prognosis…..……………………................................................15

BAB III PENUTUP

Kesimpulan............................................................................ 16

DAFTAR PUSTAKA................................................................................................ 18

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

HIV (Human Immunodeficiency Virus) merupakan retrovirus bersifat

limfotropik khas yang menginfeksi sel-sel dari sistem kekebalan tubuh,

menghancurkan atau merusak sel darah putih spesifik yang disebut limfosit T-

helper atau limfosit pembawa factor T4 (CD4). Virus ini diklasifikasikan dalam

famili Retroviridae, subfamili Lentiviridae, genus Lentivirus. Selama infeksi

berlangsung, sistem kekebalan tubuh menjadi lemah dan orang menjadi lebih

rentan terhadap infeksi. Tingkat HIV dalam tubuh dan timbulnya berbagai infeksi

tertentu merupakan indikator bahwa infeksi HIV telah berkembang menjadi AIDS

(Acquired Imunnodeficiency Syndrome).1

AIDS merupakan kumpulan gejala atau penyakit yang disebabkan oleh

menurunnya kekebalan tubuh akibat virus HIV. Sebagian besar orang yang

terkena HIV, bila tidak mendapat pengobatan, akan menunjukkan tanda-tanda

AIDS dalam waktu 8-10 tahun.1

Pneumocystis carinii pneumonia (PCP) atau yang saat ini dikenal dengan

Pneumocystis jirovecii pneumonia merupakan infeksi oportunistik tersering pada

pasien HIV terutama pada pasien dengan CD4 kurang dari 200 sel/ul. Sebelum

adanya profilaksis PCP dan antiretroviral (ARV), PCP terjadi pada 70-80% pasien

HIV dan hampir 90% terjadi pada pasien HIV dengan CD4 kurang dari 200 sel/ul.

Namun, setelah adanya profilaksis PCP serta ARV, insiden PCP pada pasien HIV

1
berkurang secara signifikan. Kebanyakan kasus PCP terjadi pada pasien yang

tidak mengetahui status HIV nya atau pasien yang tidak mengkonsumsi ARV.

Angka mortalitas PCP 10-20% pada infeksi awal, meningkat seiring dengan

kebutuhan ventilasi mekanik.1

Diagnosis PCP sangat sulit dilakukan karena gejala, pemeriksaan darah,

serta radiografi thoraks tidaklah patognomonik untuk PCP. Selain itu,

Pneumocystis jirovecii tidak dapat dikultur sehingga diperlukan pemeriksaan

histopatologi atau sitologi, cairan dari broncho-alveolar lavage (BAL) atau

sampel dari induksi sputum untuk mendiagnosis PCP secara definitif. Walalupun

terdapat hambatan tersebut, deteksi kasus PCP sedini mungkin harus tetap

dilakukan agar dapat segera ditangani dan mencegah mortalitas.1,2

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Acquired immuno deficiency syndrome (AIDS) adalah penyakit yang

menyerang sistem kekebalan tubuh manusia yang disebabkan oleh human

immunodeficiency virus (HIV). HIV adalah retrovirus yang tumbuh lambat yang

menyebabkan defisiensi imun progresif dan pada akhirnya akan berkembang

menjadi AIDS. Kisaran normal sel CD4 T-helper pada orang sehat adalah 500-

1600 sel / μl darah, yang berangsur-angsur berkurang seiring dengan

perkembangan infeksi HIV yang membuat pasien rentan terhadap infeksi

oportunistik (IO).3,4

Munculnya penurunan sel T CD4 membangun patogen oportunistik yang

akan melemahkan imunologis dari host. Saat jumlah CD4 T-helper mencapai

kisaran 200 sel / μl darah, sebagian besar pasien terinfeksi beberapa IO dan pasien

akan memanifestasikan AIDS. Seseorang akan dikatakan sebagai AIDS jika:

adanya satu atau lebih IO bersamaan dengan jumlah sel T CD4 ± <200 sel / μl

pada pasien HIV-positif. Periode rata-rata dari infeksi HIV awal hingga AIDS

total adalah 8-10 tahun, tetapi mungkin bervariasi dari orang ke orang, tergantung

genotipe induk dan faktor gizi. 3,4

Perjalanan alami infeksi HIV melibatkan tiga tahap: infeksi akut, fase

tanpa gejala dan AIDS. Selama fase akut, virus bereplikasi sangat tinggi sehingga

menghasilkan viral load tinggi dan peningkatan risiko penularan. HIV

membutuhkan 6-12 minggu bagi seseorang untuk menjadi seropositif dan periode

3
intervensi ini disebut window periode. Setelah serokonversi, viral load mulai

menurun dan penurunan terendah disebut titik set virus, yang menentukan

perkembangan penyakit. Beberapa pasien mungkin tidak memiliki viral load yang

terdeteksi, tetap tidak menunjukkan gejala dan fase ini berlangsung selama

bertahun-tahun tergantung lagi pada infeksi HIV, genotipe inang dan faktor gizi.

Jumlah sel CD4 Thelper turun sekitar 50-100 sel / μl darah per tahun. Dengan

penurunan jumlah sel T CD4 secara bertahap, fase simtomatik dengan infeksi

oportunistik menunjukan manifestasi seperti sariawan, penurunan berat badan dan

kelelahan. Setelah jumlah sel T CD4 mencapai di bawah 200 sel / μl, risiko IO

meningkat secara dramatis dan pasien dikatakan telah berkembang menjadi AIDS.

Serangan IO sangat membahayakan sistem kekebalan tubuh dan terbukti

mengancam jiwa. Sangat sulit untuk mempertahankan jumlah sel T CD4 + kurang

dari 50 sel / μl darah dan pasien umumnya meninggal dunia. Spektrum luas IO

umumnya bermanifestasi sebagai stadium lanjut yaitu, AIDS dengan banyak IO

yang ditemukan pada penderita. 3,4

4
 Gambar 1. Gambaran khas dari pasien HIV yang tidak mendapat pengobatan
(Sumber: Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Fauci AS, Longo DL, et al. Harrison’s
Principeles of Interna Medicine. Ed 19. McGrawHill. 2015p1215-1285)

1. Kandidiasis Oral

Kandidiasis disebabkan oleh ragi spesies Candida, yang merupakan

penghuni normal tubuh manusia. Pada infeksi HIV, kandidiasis mukokutan

terjadi dalam tiga bentuk: penyakit orofaringeal, esofagus, dan vulvovaginal.

Ada banyak spesies Candida seperti C. albicans, C. glabrata, C. parapsilosis,

C. tropicalis, C. krusei dll yang bertanggung jawab untuk kandidiasis; namun

C. albicans sangat penting karena hubungannya yang kuat dengan AIDS.

Kandidiasis sering muncul di antara pasien yang memiliki jumlah sel T CD4

<300 sel / μl darah. Kandidiasis Oropharingeal (Thrush) adalah indikator

5
 pertama penekanan kekebalan pada sebagian besar pasien HIV yang terjadi

pada hampir 90% pasien HIV selama infeksi HIV. 3,4

2. Mycobacterium tuberculosis

Mycobacterium tuberculosis adalah basil tahan asam yang bertanggung

jawab atas tingkat kematian tertinggi di antara orang dengan HIV / AIDS. TB

adalah infeksi paru-paru, tetapi sering juga terjadi sebagai TB ekstrapulmo

pada tahap akhir HIV / AIDS. TB dapat menyerang pasien pada jumlah sel T

CD4 apa pun, namun pasien dengan jumlah sel T CD4 + rendah <200 sel / μl

darah berisiko lebih besar terkena TB ekstrapulmo. Gejala umum dari TB

adalah demam, batuk terus-menerus, dahak disertai dengan darah, keringat

malam, penurunan berat badan dan kelelahan. 3,4

3. Histoplasmosis

Histoplasmosis disebabkan oleh tanah dimorfik yang menghuni jamur

Histoplasma capsulatum dan hampir 2 sampai 5% pasien HIV-positif terkena

histoplasmosis. Pasien mendapatkan infeksi dari udara atau mengaktifkan

kembali infeksi laten. Sifat fungsional yang rusak dari makrofag dan jumlah

CD4 yang lebih rendah membantu dalam pembentukan infeksi. Hampir 95%

kasus histoplasmosis menunjukkan histoplasmosis diseminata di mana jumlah

sel T CD4 + adalah <150 sel / μl darah. ART telah terbukti cukup berhasil di

antara pasien HIV-positif yang menyelesaikan insiden histoplasmosis. 3,4

4. Coccidiomycosis

Ini disebabkan oleh spora yang terbawa udara dari tanah yang menghuni

jamur Coccidioides immitis dan C. posadasii. Coccidioidomycosis cukup

6
lazim di antara pasien HIV dengan jumlah sel T CD4 <250 sel / μl darah.

Hilangnya fungsi imunologis oleh limfosit pada pasien HIV-positif semakin

mempercepat coccidiomycosis. 3,4

5. Toxoplasmosis

Toxoplasma encephalitis (TE) disebabkan oleh parasit protozoa

intraseluler di mana-mana yang wajib, Toxoplasma gondii dan infeksi

oportunistik SSP yang sangat penting pada pasien AIDS. Infeksi terjadi secara

eksklusif karena reaktivasi kista jaringan laten asimptomatik. Pasien

immunocompromised, terutama pasien AIDS yang memiliki jumlah sel T

CD4 + <100 sel / μl darah dapat memiliki reaktivasi dari infeksi laten tanpa

gejala. Namun, sebagian besar pasien yang rentan adalah mereka yang

memiliki jumlah sel T CD4 <50 sel / μl darah. Ini ditularkan melalui sayuran

yang terkontaminasi, daging yang kurang matang dan kontak dengan kotoran

kucing. Pengobatan TE yang efektif dengan obat-obatan pyrimethamine,

sulfadiazine dan TMP-SMX, tersedia untuk pasien HIV. Pengobatan ART

menurunkan kejadian Toxoplasmosis3,4

6. Cytomegalovirus

Cytomegalovirus adalah virus DNA untai ganda dari keluarga herpesvirus.

Ini adalah infeksi oportunistik yang sangat umum pada individu dengan sistem

imun berat yang menyebabkan penyakit end-organ yang menyebar atau

terlokalisir. Penularan terjadi dengan menyentuh darah, air liur, air mani,

cairan vagina yang terinfeksi dan ASI dengan tangan, hidung, dan mulut.

Pasien HIV yang memiliki jumlah sel T CD4 <50 sel / μl darah dan viral load

7
 HIV-1 yang tinggi, berisiko lebih tinggi untuk tertular CMV. Penyakit yang

paling umum adalah retinitis, yang jika tidak diobati dapat menyebabkan

kebutaan dan menyebar ke bagian tubuh lainnya. CMV mempengaruhi

replikasi HIV-1 dengan mentransaktivasi ekspresi gen HIV-1. Ini juga dapat

mengaktifkan infeksi HIV-1 laten dengan disregulasi sitokin. ART yang kuat

adalah cara terbaik untuk mempertahankan jumlah sel T CD4 yang tinggi

untuk mengurangi kemungkinan penyakit terkait CMV. 3,4

Gambar 2. Infeksi oportunistik terkait dengan penyakit HIV stadium lanjut.

(Sumber: Munawwar A, Singh S. Human Herpesviruses as Copathogens of HIV
Infection, Their Role in HIV Transmission, and Disease Progression. MedKnow. 2016)

Pneumocystis Carinii Pneumonia (PCP)

A. Definisi

8
 Pneumocystis carinii pneumonia (PCP) merupakan infeksi pada paru yang

disebabkan oleh jamur Pneumocystis carinii, sekarang dikenal dengan nama

Pneumocystis jiroveci, sebagai tanda penghormatan kepada ahli parasitologi

berkebangsaan Cechnya; Otto Jirovec. Organisme ini pertama kali ditemukan oleh

Chagas (1909). Pada tahun 1915 Carini dan Maciel menemukan organisme ini

pada paru guinea pig, awalnya diduga sebagai salah satu tahap dalam siklus hidup

Trypanosoma cruzi. Pada tahun 1942, Meer dan Brug pertama kali menyatakan

bahwa organisme ini merupakan salah satu jenis parasit yang patogen pada

manusia. Baru pada tahun 1952 Vanek bekerjasama dengan Otto Jirovec

menggambarkan siklus paru dan patologi dari penyakit yang kemudian dikenal

sebagai “parasitik pneumonia” atau “pneumonia sel plasma interstisial (interstitial

plasma cell pneumonia)”. Sekarang penyakit ini merupakan infeksi oportunis

berbahaya yang paling sering terjadi pada pasien AIDS.5,6

B. Epidemiologi

Sebelum HIV / AIDS menjadi endemik, PCP jarang terjadi. Dari

November 1967 hingga Desember 1970, total 194 pasien didiagnosis dengan PCP

dan dilaporkan ke Centers for Disease Control, yang merupakan pemasok tunggal

pentamidine isethionate, satu-satunya pengobatan untuk PCP pada saat itu. Pada

tahun 1981, dua laporan PCP pada 15 laki-laki yang sebelumnya sehat yang

berhubungan seks dengan laki-laki lain dan / atau yang merupakan pengguna

narkoba suntikan menunjukkan timbulnya pandemi HIV / AIDS yang saat ini

mempengaruhi sekitar 33,4 juta orang di seluruh dunia dan telah menyebabkan

sekitar 25 juta kematian.5

9
 PCP adalah diagnosis terdefinisi AIDS yang paling sering muncul di

Amerika Serikat dan di Eropa. Pada puncaknya di Amerika Serikat, PCP adalah

diagnosis terdefinisi AIDS terkemuka dan bertanggung jawab atas lebih dari

20.000 kasus AIDS baru per tahun dari 1990 hingga 1993.5

Di Eropa, PCP adalah penyakit indikator-AIDS terdepan dalam Laporan

Pengawasan HIV / AIDS di Organisasi Kesehatan Dunia 2008 di Eropa,

merupakan 16,4% kasus AIDS yang didiagnosis pada orang dewasa dan remaja

pada tahun itu. PCP tetap menjadi penyebab utama AIDS di kohort HIV Amerika

Utara dan Eropa. Dalam Kolaborasi Cohort Terapi Antiretroviral, sebuah jaringan

yang terdiri dari 15 kohort Amerika Utara dan Eropa didirikan pada tahun 2000,

PCP adalah peristiwa terdefinisi AIDS yang paling sering kedua setelah

kandidiasis esofagus.5

PCP tetap menjadi penyebab penting pneumonia terkait HIV, tetapi tingkat

PCP telah menurun. Di Rumah Sakit Umum San Francisco, hampir 1.000 kasus

PCP terkait HIV didiagnosis secara mikroskopis dari tahun 1990 hingga 1993

(rata-rata, 250 kasus per tahun). Jumlah ini berkurang menjadi 20 hingga 30 kasus

per tahun. Sebagian besar kasus ini terjadi pada orang yang tidak menerima terapi

antiretroviral atau profilaksis PCP, dan banyak yang tidak tahu infeksi HIV

mereka pada saat presentasi. Pengalaman ini serupa di institusi lain, di mana 23

hingga 31% dari kasus PCP yang dilaporkan terjadi pada pasien yang baru

didiagnosis dengan infeksi HIV pada saat PCP.5

PCP terkait HIV dilaporkan dengan tingkat yang bervariasi di seluruh

dunia. Studi klinis dari Afrika yang melakukan bronkoskopi dengan

10
bronchoalveolar lavage (BAL) pada pasien yang terinfeksi HIV dengan

pneumonia melaporkan bahwa PCP menyumbang 0,8 hingga 38,6% kasus. Di

Rumah Sakit Mulago di Kampala, Uganda, frekuensi PCP di antara pasien yang

terinfeksi HIV dirawat di rumah sakit dengan dugaan pneumonia yang memiliki

tes basil tahan asam dahak negatif dan menjalani bronkoskopi telah menurun dari

hampir 40% bronkoskopi menjadi kurang dari 10%. Namun, angka kematian yang

terkait dengan PCP tetap tinggi. Meskipun kejadian saat ini rendah di Uganda,

pasien dengan PCP memiliki mortalitas yang lebih tinggi (75%, 3/4)

dibandingkan dengan mereka yang memiliki TB paru kultur-positif (31%, 59/190)

atau pneumonia cryptococcal (10%, 1 / 10).5

C. Patofisiologi

Pneumocystis jiroveci berada tersebar dimana –mana sehingga hampir

semua orang telah pernah terpapar dengan organisme ini bahkan sejak kanak –

kanak sebelum berusia 4 tahun.7

Transmisi Pneumocystis jiroveci dari orang ke orang diduga terjadi

melalui “respiratory droplet infection” (tertelan ludah) dan kontak langsung,

dengan kista sebagai bentuk infektif pada manusia. Kebanyakan peneliti

menganggap transmisi terjadi dari orang ke orang melalui inhalasi. Juga

dilaporkan bahwa transmisi dapat terjadi secara “in utero” dari ibu kepada bayi

yang dikandungnya, namun dengan trofozoit sebagai bentuk infektifnya. Masa

inkubasi ekstrinsik ( prepaten period) diperkirakan 20 -30 hari dengan durasi

serangan selama 1 – 4 minggu.7

11
 Masih ada kontroversi apakah PCP muncul akibat reaktivasi infeksi laten

yang telah pernah didapat penderita sebelumnya atau karena paparan berulang dan

reinfeksi terhadap jamur ini. Namun diduga mekanisme infeksinya karena

menjadi aktifnya infeksi laten.7

Organisme ini merupakan patogen ekstra seluler. Paru merupakan tempat

primer infeksi, biasanya melibatkan kedua bagian paru kiri dan kanan. Tetapi

dilaporkan bahwa infeksi Pneumocystis jiroveci bisa juga terdapat ekstrapulmonal

yaitu di hati, limpa, kelenjar getah bening dan sum – sum tulang.7

Organisme umumnya masuk melalui inhalasi dan melekat pada sel

alveolar tipe I. Di paru, pertumbuhannya terbatas pada permukaan surfaktan di

atas epitel alveolar. Pneumocystis jiroveci berkembang biak di paru dan

merangsang pembentukan eksudat yang eosinofilik dan berbuih yang mengisi

ruang alveolar, mengandung histiosit, limfosit dan sel plasma yang menyebabkan

kerusakan ventilasi dalam paru sehingga menurunkan oksigenasi, interstisium

menebal dan kemudian fibrosis. Pada akhirnya hal ini mengakibatkan kematian

karena kegagalan pernafasan akibat asfiksia yang terjadi karena blokade alveoli

dan bronchial oleh massa jamur yang berproliferasi tadi. Pada autopsi ditemukan

paru bertambah berat dan volumenya bertambah besar, pleura agak menebal.

Penampang irisan paru berwarna kelabu dan terlihat konsolidasi serta septum

alveolus yang jelas. Hiperplasia jaringan interstisial dan terinfiltrasi berat dengan

sel mononukleus dan sel plasma juga tampak. Karena itulah penyakitnya disebut

“Pneumonia sel plasma interstisial”. Dinding alveolus menebal dan alveolus berisi

eksudat yang amorf dan eosinofilik – memberi gambaran seperti sarang lebah

12
(honeycomb appearance)-, yang mengandung histiosit dan limfosit, sel plasma

dan organisme itu sendiri. Tetapi pneumonia pneumosistis pada penderita

agamaglobulinemia atau dengan imunosupresi, eksudat yang khas mungkin tidak

ditemukan karena tidak ada limfosit B.7

Infeksi Pneumocystis jiroveci ditemukan dalam paru hospes dan biasanya

terbatas di lumen alveolus. Ada beberapa laporan yang menyatakan bahwa

Pneumocystis jiroveci terdapat di dalam kapiler alveolus, septum interalveolus

interstisial dan sel epitel.7

D. Manifestasi Klinik

Secara klasik, PCP terkait HIV muncul dengan demam, batuk tidak

produktif, kehilangan berat badan, hemaptoe dan dyspnea yang bertambah berat.

Gejala-gejalanya mungkin halus pada awalnya tetapi secara bertahap berkembang

dan mungkin ada selama beberapa minggu sebelum diagnosis. Presentasi ini

berbeda dari yang biasanya terlihat pada pasien yang tidak terkompromikan

dengan immunocompromised dengan PCP di mana durasi gejala seringkali jauh

lebih pendek. Pemeriksaan fisis dapat ditemukan takipnue dan takikardi,

sedangkan pemeriksaan fisis paru-paru seringkali normal, tetapi, sering ditemukan

rhonki dan crackles.5

E. Diagnosa

Pada penegakan diagnosisnya Radiografi dada adalah landasan evaluasi

diagnostik dan menunjukkan kekeruhan bilateral, simetris, reticular (interstitial),

atau granular (Gambar 3).5

13
 Gambar 3. Radiografi toraks menunjukkan karakteristik bilateral, kekeruhan granular
simetris pada pasien yang terinfeksi HIV dengan Pneumocystis pneumonia.

PCP juga dapat hadir dengan pneumotoraks atau pneumotoraks bilateral.

Meskipun relatif tidak umum, pneumotoraks menyajikan masalah yang sulit,

seringkali membutuhkan manajemen tabung dada yang berkepanjangan. Kadang-

kadang, PCP hadir dengan rontgen dada normal. Dalam kasus ini, CT scan dada

resolusi tinggi mungkin bermanfaat. HRCT Dada menunjukkan area tambal sulam

kaca tanah (Gambar 4).5

14
 Gambar 4. Computed tomography resolusi tinggi dada menunjukkan karakteristik
kekeruhan ground glass pada pasien yang terinfeksi HIV dengan Pneumocystis
pneumonia yang memiliki radiografi dada normal.

Meskipun kehadiran kekeruhan kaca tanah tidak spesifik untuk PCP,

ketidakhadiran mereka sangat menentang diagnosis PCP, dan tidak ada pengujian

diagnostik lebih lanjut untuk perawatan PCP atau PCP umumnya diperlukan

dalam kasus ini.5

Tidak ada pendekatan universal untuk manajemen PCP yang dicurigai.

Beberapa institusi secara empiris memperlakukan individu-individu ini, sementara

yang lain mengejar diagnosis yang pasti. Terlepas dari pendekatan yang dipilih,

tindak lanjut yang dekat direkomendasikan karena presentasi PCP dapat tumpang

tindih dengan orang-orang dari pneumonia terkait HIV lainnya, dan pasien yang

terinfeksi HIV dapat memiliki lebih dari satu pneumonia bersamaan.5,8

15
 Pneumocystis tidak dapat dikultur, dan diagnosis PCP bergantung pada

visualisasi mikroskopis dari bentuk kistik atau trofik karakteristik dalam spesimen

pernapasan yang paling sering diperoleh dari induksi dahak atau bronkoskopi.

Bronkoskopi dengan (Bhroncoalveolar Leavage) BAL dianggap sebagai gold

standart untuk mendiagnosis PCP pada pasien yang terinfeksi HIV dan memiliki

sensitivitas 98% atau lebih yang dilaporkan. Namun, bronkoskopi membutuhkan

personel khusus, kamar, dan peralatan, dan itu juga mahal dan membawa risiko

komplikasi yang terkait. Dengan demikian, bronkoskopi terbatas dalam

ketersediaannya di banyak wilayah di dunia yang dibebani dengan HIV / AIDS,

dan prosedur noninvasif yang akurat untuk mendiagnosis PCP akan menjadi

kemajuan klinis yang signifikan.5,8

Perkembangan tes PCR spesifik telah merevolusi diagnosis banyak

penyakit menular, dan tes PCR untuk P. jirovecii telah dikembangkan. Tes P.

jirovecii PCR dikombinasikan dengan spesimen BAL telah terbukti sensitif untuk

diagnosis PCP. Ketersediaan tes berbasis PCR sensitif mengarah pada penelitian

yang menguji apakah tes ini dapat dikombinasikan dengan prosedur paru non-

invasif untuk mendiagnosis PCP secara efektif. Dua penelitian dari Rumah Sakit

Umum San Francisco memeriksa spesimen pencucian orofaring (OPW; mis.,

Berkumur) dan menguji tiga tes berbasis PCR yang berbeda, membandingkan

hasil dengan sputum atau spesimen BAL yang diinduksi dan pemeriksaan

mikroskopis setelah pewarnaan Diff-Quik sebagai gold standart. Studi-studi ini

menemukan bahwa OPW-PCR memiliki sensitivitas diagnostik hingga 88% dan

spesifisitas hingga 90% untuk PCP.5,8

16
 Faktor-faktor prosedural, seperti mengumpulkan spesimen OPW sebelum

memulai pengobatan PCP atau dalam 1 hari inisiasi dan membuat pasien batuk

dengan kuat sebelum pengumpulan spesimen, meningkatkan sensitivitas tes.

Meskipun sensitivitas OPW-PCR untuk PCP mendekati BAL-mikroskop dan

mungkin melebihi mikroskop dahak yang diinduksi, OPW-PCR dapat mendeteksi

DNA P. jirovecii tanpa adanya PCP, menghasilkan hasil PCR positif palsu.

Spesifisitas PCR yang tidak sempurna untuk PCP kemungkinan berkaitan dengan

sifat tes ini yang sangat sensitif dan fakta bahwa pasien yang terinfeksi HIV dan

pasien lain dapat dijajah dengan Pneumocystis (yaitu, DNA Pneumocystis

terdeteksi oleh PCR jika tidak ada PCP). Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk

menentukan apakah penerapan 'cut-off' dalam tes PCR kuantitatif dapat digunakan

untuk membedakan antara PCP dan kolonisasi Pneumocystis.5,8

Tes plasma dan serum telah dipelajari untuk diagnosis PCP. Satu

pengujian memeriksa plasma S-adenosylmethionine (SAM atau AdoMet) sebagai

biomarker potensial untuk PCP. SAM adalah zat antara biokimia penting yang

terlibat dalam reaksi metilasi dan sintesis poliamina. Dasar pemikiran asli untuk

mengembangkan uji SAM adalah bahwa Pneumocystis tidak memiliki sintetase

SAM dan oleh karena itu tidak dapat mensintesis SAM sendiri dan harus mencari

perantara ini dari inangnya (sebuah penelitian selanjutnya menunjukkan bahwa

Pneumocystis memiliki fungsional SAM synthetase).5,8

Dengan demikian, pasien dengan PCP mungkin diharapkan memiliki

kadar SAM yang rendah. Serangkaian penelitian dari New York menemukan

bahwa kadar AdoMet plasma dapat digunakan untuk membedakan antara pasien

17
yang terinfeksi HIV dengan PCP dan pasien dengan pneumonia non-PCP dan

subyek kontrol yang sehat.5,8

Dalam satu studi, pasien dengan PCP memiliki kadar AdoMet plasma

yang secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan pasien dengan

pneumonia non-PCP (pneumonia bakteri atau TB).5,8

Baru-baru ini, serum (1-3) -b-D-glukan, komponen dinding sel dari semua

jamur termasuk Pneumocystis, telah diselidiki sebagai biomarker untuk PCP

karena pasien dengan PCP mungkin diharapkan memiliki kadar tinggi. Satu

laporan menemukan bahwa pasien dengan PCP dengan dan tanpa infeksi HIV

yang mendasarinya memiliki kadar serum (1-3) b-D-glukan yang secara

signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan pasien tanpa PCP. Menggunakan

cutoff 100 pg / ml, penelitian lain melaporkan sensitivitas diagnostik 100% dan

spesifisitas 96,4%. (1-3) -b-D-glukan meningkat pada sejumlah pneumonia jamur,

dan tes ini tidak dapat membedakan antara etiologi jamur (misalnya: Spesies PCP

dan Aspergillus).5,8

Dengan demikian, meskipun hasil dari tes diagnostik atau biomarker

noninvasif ini menjanjikan, validasi tambahan diperlukan, dan bronkoskopi

dengan BAL tetap menjadi tes diagnostik standar emas untuk PCP.5,8

G. Penatalaksanaan

a. Pengobatan

Obat pilihan utama adalah kombinasi trimetoprim 20 mg/kg BB / hari +

sulfametoksazol 100 mg /kg BB / hari per oral, dibagi dalam 4 dosis dengan

interval pemberian tiap 6 jam selama 12 – 14 hari. Obat alternatif lain (namun

18
lebih toksik) adalah pentamidin isethionat, dosis 4 mg/ kg BB / hari diberikan

1 x / hari secara IM atau IV selama 12 – 14 hari. Pentamidin isethionat

biasanya diberikan pada pasien yang tidak respon ataupun tidak dapat

bertoleransi terhadap pemberian kombinasi trimetoprim + sulfametoksazol.

Pemberian kemoterapi alternatif lain seperti trimetrexate + dapsone,

trimetoprim + dapsone, leucovorin + dapsone,clindamycin + primaquine dan

atovaquone dapat dipertimbangkan, namun saat ini masih digunakan sebatas

untuk tujuan penelitian.9,10

b. Profilaksis

Profilaksis umumnya diberikan pada pasien dengan immunodefisiensi /

immunocompromized. Pada penderita HIV / AIDS dengan CD4 count

menurun hingga < 300, dianjurkan untuk mengkonsumsi kemoprofilaksis

PCP. Kemoprofilaksis biasanya berupa pemberian kombinasi trimetoprim +

sulfametoksazol, 150 dan 750 mg / KgBB / hari, dibagi dalam 2 dosis dengan

interval pemberian tiap 12 jam. Pentamidin inhaler dalam bentuk aerosol

dapat juga digunakan sebagai alternatif lain kemoprofilaksis. 9,10

Trimethoprim-sulfamethoxazole juga merupakan rejimen lini pertama

yang direkomendasikan untuk profilaksis primer dan sekunder terhadap PCP.

Regimen alternatif termasuk dapson dengan atau tanpa pirimetamin dan

leucovorin, suspensi atovaquone, dan pentamidine aerosol. pada remaja dan

orang dewasa yang terinfeksi HIV, termasuk wanita hamil, harus menerima

profilaksis PCP jika jumlah CD41 mereka di bawah 200 sel / ml atau jika

mereka memiliki riwayat kandidiasis oral (profilaksis primer) dan setelah

19
episode PCP (profilaksis sekunder). Orang dengan jumlah CD4 di bawah 14%

dan mereka yang memiliki riwayat penyakit terdefinisi AIDS juga harus

dipertimbangkan sebagai kandidat untuk profilaksis PCP. 9,10

Setelah dimulai, profilaksis PCP direkomendasikan untuk seumur hidup,

tetapi dapat dihentikan pada remaja dan orang dewasa yang terinfeksi HIV

yang menerima terapi kombinasi antiretroviral dan telah menanggapi dengan

peningkatan jumlah CD4 mereka dari di bawah 200 menjadi lebih dari 200 sel

/ ml setidaknya 3 bulan. 9,10

Satu pengecualian potensial adalah pasien yang mengembangkan PCP

ketika jumlah CD4 mereka di atas 200, orang-orang ini mungkin harus tetap

menggunakan profilaksis PCP terlepas dari jumlah sel CD4 mereka. 9,10

Setelah penghentian profilaksis PCP, risiko PCP berikutnya pada terapi

kombinasi antiretroviral dengan jumlah CD4 yang bertahan di atas 200 (dan

umumnya disertai dengan penekanan viral load HIV secara terus-menerus di

bawah batas deteksi) telah terbukti sangat rendah, tetapi jarang ditemukan

kasus. 9,10

Profilaksis harus dilanjutkan jika jumlah CD4 menurun di bawah 200.

Data terbaru dari kolaborasi 12 kohort memberi kesan bahwa insiden PCP

rendah pada orang yang terinfeksi HIV dengan jumlah CD4 100 hingga 300

dan viral load HIV kurang dari 400, terlepas dari penggunaan profilaksis PCP,

memberi kesan bahwa kejadian PCP adalah rendah pada orang yang terinfeksi

HIV. aman untuk menghentikan profilaksis sebelumnya, meskipun data

tambahan diperlukan. 9,10

20
H. Prognosis

Prognosis kurang baik karena onset penyakit berjalan cepat pada penderita

dengan immunodefisiensi / immunocompromized. Bila PCP ditemukan pada

penderita dengan immunodefisiensi, persentase kematian dapat mencapai 100

%. Namun bila infeksi dapat didiagnosa sedari dini dan diberikan terapi yang

adekuat, persentase kematian dapat diturunkan hingga 10 %. Sayang, sebagian

besar kasus PCP bahkan baru terdiagnosa setelah pasien meninggal dunia pada

pemeriksaan autopsy. 9,10

21
 BAB III

PENUTUP

3.1 KESIMPULAN

PCP merupakan infeksi pada paru yang disebabkan oleh jamur

Pneumocystis jiroveci. Infeksi ini sering terjadi pada penderita dengan

immunodefisiensi, mis : pada penderita HIV / AIDS, ALL (Acute

Lymphocytic Leucemia), maupun pada pasien yang mendapat terapi

kortikosteroid. Transmisi orang ke orang diduga terjadi melalui “respiratory

droplet infection” dan kontak langsung. Kebanyakan peneliti menganggap

transmisi terjadi melalui inhalasi.

Diduga mekanisme infeksinya karena menjadi aktifnya infeksi laten.

Gejala klinis PCP meliputi triad klasik demam – yang tidak terlalu tinggi-,

dispnoe – terutama saat beraktivitas-, dan batuk non produktif. Semakin lama

dispnoe akan bertambah hebat, disertai takipnoe, sampai terjadi sianosis dan

gagal nafas. Diagnosa pasti dilakukan dengan menemukan Pneumocystis

jiroveci pada sediaan paru atau bahan yang berasal dari paru, yang diperoleh

melalui induksi sputum, BAL (Broncho Alveolar Lavage) maupun biopsi

paru. Pada pemeriksaan radiologi paru dapat terlihat gambaran infiltrate

bilateral simetris dan “ honeycomb appearance”. Pada darah dijumpai kadar

LDH yang meninggi, > 460 U/ L atau Pa O2 < 75 mmHg.

22
 Oleh karena onset penyakit berjalan cepat pada penderita dengan

immunodefisiensi, maka prognosis PCP kurang baik dan infeksinya dapat fatal

dengan terjadinya gagal nafas. Untuk itu diperlukan diagnosa dini dan terapi

yang adekuat untuk mengurangi persentase mortalitas penyakit ini. Pada

pasien dengan immunodefisiensi, misalnya : penderita HIV / AIDS dengan

CD4 count menurun hingga < 300, dianjurkan untuk mengkonsumsi regimen

kemoprofilaksis kombinasi trimetoprim + sulfametoksazol ( atau pentamidin

inhaler sebagai alternatif lain ) untuk mencegah infeksi PCP.

23
 DAFTAR PUSTAKA

1. Agustina DR, Efiyanti C, Ujainah A, Rozaliani A. Diagnosis dan Tata Lakana

Pneumocystis Carinii Pneumonia (PCP) / Pneumocystis Jirovecii Pneumonia

pada pasien HIV: Sebuah Laporan Kasus. Vol. 4. Jurnal Penyakit Dalam

Indonesia. 2017

2. Tasaka S, Hasegawa N, Kobayashi S, Yamada W, Nishimura T, Takeuchi T,

Ishizaka A. Serum indicators for the diagnosis of Pneumocystis pneumonia.

Chest 2007;131:1173–1180. 44.

3. Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Fauci AS, Longo DL, et al. Harrison’s

Principeles of Interna Medicine. Ed 19. McGrawHill. 2015p1215-1285

4. Munawwar A, Singh S. Human Herpesviruses as Copathogens of HIV

Infection, Their Role in HIV Transmission, and Disease Progression.

MedKnow. 2016

5. Huang L, Cattamanchi A, Davis LJ, Boon SD, Kovacs J, et al. HIV-

Associated Pneomocystis Pneumonia. Vol. 8. Proceedings of the American

Thoracic Society. 2011.

6. Lee N, Lawrence D, Patel B, Ledot S. HIV-Related Pneumocystis Jirovencii

Pneumonia Managed With Caspofungin and Veno-venous Extracorporeal

Membrane Oxygenation Rescue Therapy. BMJ Case Rep. 2017

24
7. Tasaka S. Pneumocystis Pneumonia in Human Immunodeficiency Virus–

infected Adults and Adolescents: Current Concepts and Future Directions.

Keio University School of Medicine. Tokyo. 2015

8. Desmet S, Van Wijngaerden E, Maertens J, Verhaegen J, Verbeken E, De

Munter P, Meersseman W, Van Meensel B, Van Eldere J, Lagrou K. Serum

(1–3)-beta-D-glucan as a tool for diagnosis of Pneumocystis jirovecii

pneumonia in patients with human immunodeficiency virus infection or

hematological malignancy. J Clin Microbiol 2009;47: 3871–3874. 45.

9. Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, Brooks JT, Pau A, Masur H. Guidelines

for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults

and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of

Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society

of America. MMWR Recomm Rep 2009;58:1–207. 46.

10. Fisk M, Sage EK, Edwards SG, Cartledge JD, Miller RF. Outcome from

treatment of Pneumocystis jirovecii pneumonia with co-trimoxazole. Int J

STD AIDS 2009;20:652–653.

25