RUMAH SAKIT ABC 2020

SURABAYA
JL. SIRUP ABC 90A SURABAYA
Telp. (031) 1234567, ext (909090), fax. (031) 1234567

Implementasi dan Catatan Perkembangan Perawat / Bidan Nama : Tn. u (L)

(LRM. 8) Tanggal Lahir :03-12-1969/51 Tahun
No. RM :20200

Tgl/Jam Implementasi TTD/Nama Tgl/Jam Catatan Perkembangan TTD/ Nama

(SOAP)
30/06/2020 1. Mengatur posisi pasien semifowler 30/06/202 S: pasien mengatakan masih tetap batuk
R/ memberikan rasa nyaman pada
17.42 WIB 0 O: TTV:
pasien
17.50 WIB 2. Memasang O2 nasal 4 lpm untuk 20.30 WIB - TD: 130/70 mmHg,
pasien
- N:89x/menit,
R/ pasien merasa nyaman
Ns. Olyn Ns. Olyn
18.00 WIB 3. Mengobservasi TTV pasien - RR:24x/menit,
R/ TD: 130/80 mmHg, S: 36,6 0C,
- S: 36,40C, SpO2: 98%
N:79x/menit, RR: 26x/menit, SpO2:
98% - ada suara napas ronchi
4. Berikan pasien minum air hangat
18.20 WIB - Pasien menggunakan O2 nasal
R/ pasien mengikuti anjuran yang
diberikan A: masalah belum teratasi
5. Mengajarkan cara batuk efektif
18.30 WIB P: intervensi dilanjudkan
R/pasien mengerti dan mamp
melakukan ulang tindakan baruk
efektif yang sudah diajarkan oleh
perawat
18.48 WIB 6. Melakukan nebulizer dengan
menggunakan bisolvon 2 cc dgn NS 1
 RUMAH SAKIT ABC 2020
SURABAYA
JL. SIRUP ABC 90A SURABAYA
Telp. (031) 1234567, ext (909090), fax. (031) 1234567

Implementasi TTD/Nama Tgl/Jam Catatan Perkembangan TTD/ Nama

Tgl/Jam (SOAP)
cc S: pasien mengatakan masih merasa sesak
R/ pasien sudah di nebulizer dan
O: TTV:
pasien merasa lebih baik
7. Melakukan scin testobat antibiotik - TD: 130/70 mmHg,
Rimpaficin 1 gr.
19.00 WIB - N:89x/menit, Ns. Olyn
R/ pasien tidak alergi dengan obat Ns. Olyn
8. Memberikan injeksi Rimpaficin 1gr. - RR:24x/menit,
R/ obat sudah masuk
19.30 WIB - S: 36,40C, SpO2: 98%
9. Mengobservasi TTV pasien - pasien menggunakan oto bantu
R/ TD: 130/70 mmHg, N:89x/menit,
20.00 WIB napas
RR:24x/menit, S: 36,40C, SpO2: 98%
10. Menganjurkan pasien untuk istirahat - pasien menggunakan O2 nasal 4
R/ pasien mengikuti anjuran yang
20.30 WIB lpm
diberikan
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjudkan

30-06-2020 1. Menanyakan keluhan pasien saat ini Ns. Sinta 07:00 S: pasien mengatakan masih batuk Ns. Sinta
R/ pasien mengatakan amsih batuk dan terasa
22:00 O: TTV:
 RUMAH SAKIT ABC 2020
SURABAYA
JL. SIRUP ABC 90A SURABAYA
Telp. (031) 1234567, ext (909090), fax. (031) 1234567

Implementasi TTD/Nama Tgl/Jam Catatan Perkembangan TTD/ Nama

Tgl/Jam (SOAP)
22:30 sesak nafas terasa berat - TD: 135/70 mmHg,
2. Mengatur posisi pasien semifowler
- N:75x/menit,
R/ memberikan rasa nyaman pada pasien
22:40 3. Memperthankan O2 nasal 4 lpm untuk - RR:25x/menit,
pasien
- S: 36,80C, SpO2: 99%
R/ pasien merasa nyaman
23:00 4. Mengobservasi TTV pasien - ada suara napas ronchi
R/ TD: 140/80 mmHg, S: 37 0C,
23:15 - Pasien menggunakan O2 nasal
N:80x/menit, RR: 28x/menit, SpO2: 97%
5. Berikan pasien minum air hangat A: masalah belum teratasi
R/ pasien mengikuti anjuran yang diberikan
23:20 P: intervensi dilanjudkan
6. Melakukan nebulizer dengan
menggunakan bisolvon 2 cc dgn NS 1 cc
R/ pasien sudah di nebulizer dan pasien
24:00 S: pasien mengatakan masih merasa sesak
merasa lebih baik Ns. Sinta
7. Memberikan injeksi Rimpaficin 1gr. dan nafas terasa berat
R/ obat sudah masuk
02:00 O: TTV:
8. Mengganti cairan infus RL
R/ 14 tpm - TD: 135/70 mmHg,
9. Mengobservasi TTV pasien
05:30 - N:75x/menit,
R/ TD: 135/70 mmHg, N:89x/menit
RR:24x/menit, S: 36,40C, SpO2: 98% - RR:25x/menit,
- S: 36,80C, SpO2: 99%
- pasien menggunakan otot bantu
 RUMAH SAKIT ABC 2020
SURABAYA
JL. SIRUP ABC 90A SURABAYA
Telp. (031) 1234567, ext (909090), fax. (031) 1234567

Implementasi TTD/Nama Tgl/Jam Catatan Perkembangan TTD/ Nama

Tgl/Jam (SOAP)
napas
- pasien menggunakan O2 nasal 4
lpm
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjudkan

01/07/2020
1. Menanyakan keluhan pasien saat ini
08.00 R/ pasien mengatakan masih batuk 01/07/202 S: pasien mengatakan masih batuk
dan masih sesak. 0 O: TTV: TD: 130/80 mmHg,,
2. Mengatur posisi pasien semifowler
08.05 Ns. Gresi 13.00 N:80x/menit, RR:24x/menit, S: 36,7ºC, Ns. Gresi
R/ memberikan rasa nyaman pada
pasien SpO2: 99%, ada suara napas tambahan
08.06 3. Memperthankan O2 nasal 4 lpm ronchi, Pasien menggunakan O2 nasal 4
untuk pasien
lpm.
R/ pasien merasa nyaman
4. Menganjurkan keluarga pasien untuk A: masalah belum teratasi
08.10 memberikan pasien minum air hangat P: intervensi dilanjudkan
R/ keluarga pasien mengikuti anjuran S: pasien mengatakan masih merasa sesak
yang diberikan
 RUMAH SAKIT ABC 2020
SURABAYA
JL. SIRUP ABC 90A SURABAYA
Telp. (031) 1234567, ext (909090), fax. (031) 1234567

Implementasi TTD/Nama Tgl/Jam Catatan Perkembangan TTD/ Nama

Tgl/Jam (SOAP)
12.00 5. Mengobservasi TTV pasien dan nafas terasa berat
R/ TD: 135/70 mmHg, N:89x/menit O: TTV: TD: 130/80 mmHg,,
RR:24x/menit, S: 36,40C, SpO2: 98%
Ns. Gresi N:80x/menit, RR:24x/menit, S: 36,70C, Ns. Gresi
6. Melakukan nebulizer dengan
12.10 menggunakan bisolvon 2 cc dgn NS 1 SpO2: 99%, ada penggunaan otot bantu
cc napas, pasien menggunakan O2 nasal 4
R/ pasien sudah di nebulizer dan
lpm
pasien merasa lebih baik
7. Memberikan injeksi Rimpaficin 1gr. A: masalah belum teratasi
12.30 R/ obat sudah masuk P: intervensi dilanjudkan

01 Juli 2020 8. Menanyakan keluhan pasien saat ini S: pasien mengatakan batuk berkurang
 RUMAH SAKIT ABC 2020
SURABAYA
JL. SIRUP ABC 90A SURABAYA
Telp. (031) 1234567, ext (909090), fax. (031) 1234567

Implementasi TTD/Nama Tgl/Jam Catatan Perkembangan TTD/ Nama

Tgl/Jam
17.00 R/ pasien mengatakan masih batuk
terus menerus dan masih sesak.
9. Mempertahankan posisi pasien
17.05
semifowler
R/ memberikan rasa nyaman pada
pasien
10. Memperthankan O2 nasal 4 lpm
17.10
untuk pasien
R/ pasien merasa nyaman
11. Menganjurkan keluarga pasien untuk
memberikan pasien minum air hangat
17.11
R/ keluarga pasien mengikuti anjuran
yang diberikan
12. Mengobservasi TTV pasien
17.12 R/ TD: 120/70 mmHg, N:90x/menit
RR:24x/menit, S: 36,20C, SpO2: 98%
13. Melakukan teknik clupping pada
18.00 kedua lapang paru
R/Pasien tampak batuk
14. Melakukan nebulizer dengan
18.01
menggunakan bisolvon 2 cc dgn NS 1
cc
(SOAP)
01 Juli O: TTV: TD: 120/70 mmHg,,
2020 N:90x/menit, RR:24x/menit, S: 36,2ºC,
Ns.Yelsi 20.30 SpO2: 99%, ada suara napas tambahan Ns.Yelsi
ronchi dikedua lapang paru, Pasien
menggunakan O2 nasal 4 lpm.
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjudkan
S: pasien mengatakan masih sesak sedikit
dan nafas terasa berat
O: TTV: TD: 120/70 mmHg,,
N:80x/menit, RR:24x/menit, S: 36,70C,
SpO2: 98%, ada penggunaan otot bantu
napas, pasien menggunakan O2 nasal 4
lpm
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjudkan
 RUMAH SAKIT ABC 2020
SURABAYA
JL. SIRUP ABC 90A SURABAYA
Telp. (031) 1234567, ext (909090), fax. (031) 1234567

Implementasi TTD/Nama Tgl/Jam Catatan Perkembangan TTD/ Nama

Tgl/Jam (SOAP)
R/ pasien sudah di nebulizer dan
pasien merasa lebih baik

01 juli 2020 1. Menanyakan keluhan pasien saat ini Ns. Sinta 02 julii S: pasien mengatakan batuk berkurang Ns. Sinta
R/ pasien mengatakan batuk sudah mulai
22:00 2020 O: TTV: TD: 120/70 mmHg,,
berkurang, dahak sudah bisa keluar, nafas
22:30 masih sedikit berat. 07:00 N:90x/menit, RR:24x/menit, S: 36,2ºC,
2. Mengatur posisi pasien semifowler
SpO2: 99%, ada suara napas tambahan
R/ memberikan rasa nyaman pada pasien
22:40 3. Memperthankan O2 nasal 4 lpm untuk ronchi dikedua lapang paru, Pasien
pasien
menggunakan O2 nasal 4 lpm.
R/ pasien merasa nyaman
23:00 4. Mengobservasi TTV pasien A: masalah belum teratasi
R/ TD: 130/80 mmHg, S: 36,8 0C,
23:15 P: intervensi dilanjudkan
N:80x/menit, RR: 28x/menit, SpO2: 98%
5. Berikan pasien minum air hangat
R/ pasien mengikuti anjuran yang diberikan
23:20
6. Melakukan nebulizer dengan
menggunakan bisolvon 2 cc dgn NS 1 cc
R/ pasien sudah di nebulizer dan pasien
24:00 S: pasien mengatakan masih sesak sedikit
merasa lebih baik
7. Memberikan injeksi Rimpaficin 1gr. dan nafas terasa berat
R/ obat sudah masuk
02:00
 RUMAH SAKIT ABC 2020
SURABAYA
JL. SIRUP ABC 90A SURABAYA
Telp. (031) 1234567, ext (909090), fax. (031) 1234567

Implementasi TTD/Nama Tgl/Jam Catatan Perkembangan TTD/ Nama

Tgl/Jam (SOAP)
8. Mengganti cairan infus RL O: TD: 135/70 mmHg, N:89x/menit
R/ 14 tpm RR:24x/menit, S: 36,40C, SpO2: 98%
05:30
9. Mengobservasi TTV pasien , ada penggunaan otot bantu napas, pasien
R/ TD: 135/70 mmHg, N:89x/menit
menggunakan O2 nasal 4 lpm
RR:24x/menit, S: 36,40C, SpO2: 98%
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjudkan

02/07/2020 1. operan jaga dengan dinas malam Ns. Ida ayu 02/07/202 S: pasien mengatakan batuk berkurang Ns.Ida ayu
2. mengobservasi keluhan pasien
07.00 0 O: TD: TD: 130/70 mmHg, N:90x/menit
R/pasien mengatakan sesak berkurang
dan nafas agak sedikit berat 13.45 RR:22x/menit, S: 36,70C, SpO2: 98%, ada
3. Mengatur posisi pasien semifowler
09.00 suara napas tambahan ronchi dikedua
pada pasien
R/ pasien mengatakan nyaman lapang paru, Pasien menggunakan O2
09.10 4. Memperthankan O2 nasal 4 lpm nasal 4 lpm.
untuk pasien
A: masalah belum teratasi
R/ pasien merasa nyaman
09.15 Ns.Ida ayu P: intervensi dilanjutkan
5. Menganjurkan keluarga pasien untuk
memberikan pasien minum air hangat
R/ keluarga pasien mengikuti anjuran
11.00 yang diberikan S: pasien mengatakan sudah tidak sesak Ns.ida ayu
 RUMAH SAKIT ABC 2020
SURABAYA
JL. SIRUP ABC 90A SURABAYA
Telp. (031) 1234567, ext (909090), fax. (031) 1234567

Implementasi TTD/Nama Tgl/Jam Catatan Perkembangan TTD/ Nama

Tgl/Jam (SOAP)
6. Mengobservasi TTV pasien O: TD: 130/70 mmHg, N:90x/menit
R/ TD: 130/70 mmHg, N:90x/menit RR:22x/menit, S: 36,70C, SpO2: 98%, ada
RR:22x/menit, S: 36,70C, SpO2: 98%
12.10 penggunaan otot bantu napas, pasien
7. Melakukan nebulizer dengan
menggunakan bisolvon 2 cc dgn NS 1 menggunakan O2 nasal 4 lpm
cc A: masalah belum teratasi
R/ pasien sudah di nebulizer dan
12.30 P: intervensi dilanjutkan
pasien merasa lebih baik
8. Melakukan clapping dada
13.00 Rpasien kooperatif
9. Memberikan injeksi Rimpaficin 1gr.
13.15
R/ obat sudah masuk, tidak ada alergi
10. Menganjurkan pasien untuk istirahat
R/pasien kooperatif