Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

Kepada Yth,

Sejawat kepala Puskesmas Pancana

Deangan ini saya :

Nama : dr. Lusy Herawati Alwi

Tempat Tanggal Lahir : kendari, 5 agustus 1992

Anggota IDI Cabang : Barru

Alamat Rumah : Jl Cendrapole. Rumah Dinas dokter puskesmas Pancana.

Mengajukan permohonan untuk memperoleh surat rekomendasi izin praktIk, karena saya bermaksud
untuk membuat surat izin praktik pada sarana pelayanan kesehatan sebagai berikut:

Nama Sarana Kesehatan : puskesmas Pancana

Alamat : Jl Cendrapole. Rumah Dinas dokter puskesmas Pancana.

Hari : Senin – Sabtu

Jam : 07.00-14.00

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi
atau hukum apapun. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Barru, 8 juli 2020

Pemohon

dr. Lusy Herawati Alwi


SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

Anda mungkin juga menyukai