LEMBAR KONSULTASI DAN PE-NGESAHAN ASKEP & RESUME

KASUS: KLIEN DENGAN_______________________

DEPARTEMEN:_______________ RUANG:_____________ RS:_______________
Tangga Saran Pembimbing Tanda tangan
l

___________ , ________ 20

Mahasiswa,

(__________________)

Telah direvisi dan disetujui,

Pembimbing akademik,

(____________________)

1
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN

Pengkajiantgl. : 07-07-2020 Jam :-

MRStanggal :- No. RM :-
Ruang/Kelas :- DiagnosaMasuk :-

A. IDENTITASKLIEN
Nama : Nn. Y Penanggung jawab biaya:
Usia : 20 thn Nama :
Jenis kelamin: L/P Alamat :
Suku : Jawa Hub.Keluarga :
Agama : Islam Telepon :
Pendidikan : mahasiswa
Pekerjaan :-
Alamat : Ds. ngampal, Kec. sumberrejo, Kab. Bojonegoro

B. RIWAYAT PENYAKITSEKARANG
1. KeluhanUtama : Nyeri di ulu hati dan sebelah kanan bawah
2. Riwaya tPenyakit Sekarang : Pasien mengatakan nyeri di ulu hati, perut kanan bawah sejak 1
hari yang lalu, nyeri seperti tertusuk-tusuk, skala nyeri 3, nyeri hilang timbul, hilang ketika
istirahat dan timbul ketika aktivitas. Pasien juga mengatakan mual sejak 1 hari yang lalu serta
pusing ketika dibuat berdiri seperti goyang-goyang.

3.
C. RIWAYAT PENYAKITDAHULU
1. Riwayat Penyakit KronikdanMenular ya, jenis: ....................... tidak
2. RiwayatPenyakitAlergi ya, jenis: ....................... tidak
3. Riwayat Operasi ya, jenis: ....................... tidak

D. RIWAYAT PENYAKITKELUARGA
Ya,sebutkan.............................. tidak

E. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/Interaksi :Pasien dapat berinteraksi dengan baik
2. KonsepDiri :Pasien percaya beliau bisa sembuh
3. Spiritual : Pasien selalu berdoa kepada yang YME agar diberikan kesembuhan

F. Pola Kegiatan Sehari-Hari(D.Orem)

1. Makan Minum
Frekuensi: 2 x/hari Frekuensi: 6 gelas x/hari
Jenis : Jenis :
Diit : Diit :
Alergi : Alergi : -

2. Eliminasi
BAK : 6x/hari Warna : Bening Volume :-
BAB :1 x/hari Warna : Kuning Konsistensi: Lunak

3. Kebersihandiri
Mandi : 2 x/hari
Keramas: 2 x/Minggu
Sikatgigi : 2 x/hari
Memotong kuku : 1x/Minggu
4. Istirahat danaktifitas
Tidurmalam : 8 jam/hari jam : 22.00 s/d 05.00
2
 Aktivitas:…………………jam/hari jenis ………………………

5. Kebiasaanmerokok/alkohol/jamu…………….............................................
G. PEMERIKSAAN FISIK
1. KesanUmum : Lemas
2. Tanda–tandavital :
Tensi: 110/60 Nadi: 86x/m Suhu : 36,5C Respirasi : 20 x/m

3
H. PENGKAJIAN PERSISTEM(ROS)
Pernafasan
Inspeksi :
1. BentukDada
 Simetris  FunnelChest
 Asimetris  PigeonsChest
 BarrelChest

2. PolaNafas
a. FrekwensiNafas : 20 x/menit
 Reguler  Cheyne Stokes  Kussmaul
 Ireguler  Biot  Apnea
 Hiper Ventilasi  Hipo Ventilasi  lain-lain

3. GerakanPernafasan
 Intercostal SupraClavicula TrachealTag lain-lain
 Substernal Suprasternal  FlailChest

Palpasi :
1. Tractil Fremitis / FremitusVokal
 Meningkat Lokasi…………..
 Menurun Lokasi…………..
 Lain-lain

Perkusi :

Auskultasi :
Bunyi Nafas
b. Normal
Vasikuler/ Bronchial/ Broncho vesikuler di ………….
c. Abnormal
 Stridor Lokasi…………..
 Wheezing Lokasi…………..
 Rales Lokasi…………..
 Ronchi Lokasi…………..
 Krepitasi Lokasi…………..
 Friction Rap Lokasi…………..
d. Resonenlokal
 Pectoreloguy
 Bronchofoni
 Egofoni

4. Alat BantuPernafasan
 Nasal  BagandMask Tracheostomi
 Masker Respirator

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus:
 Taktampak
 Tampak, letak :……………

Pulsasi Jantung :
 Taktampak
 Tampak, letak :……………
Palpasi :
Iktus :
 Takteraba
 Teraba, letak :……………….
 Pulsasi Jantung :
 Takteraba
 Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal, Epigastrial,
Suprasternal,Ektopik.

Getaran / Thrill :
 Ada Fase, Letak ……………….
 Tidakada.

Perkusi :

Auskultasi :
Bunyi Jantung I : Lup (normal)
Bunyi Jantung II: Dup (normal)
Bunyi Jantung III :

Bising Jantung :

1. Nadi
Frekuensi : 86 x/menit
 Reguler Kuat
 Irreguler Lemah

2. Irama :
Normal : Reguler  Irreguler
Abnormal:

3. TekananDarah : 110/60 mmHg

4. BunyiJantung: Normal
Tambahan Ada  Tidak, jenis……………….

5. LetakJantung
Ictus cordis teraba pada : 5 linea midclavicula

6. Pembesaran Jantung :  ya  tidak

7. Nyeri Dada :  ya  tidak
8. Clubbing Finger :  ya  tidak

Persarafan
Tingkat Kesadaran :
 ComposMentis Apatis Somnolen Sopor Koma
1. GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS :1 5

2. Refleks
 Normal Parese  HemiParese
 Babinsky Paraplegi Tetraplegi

3. Koordinasi Gerak :ya tidak

4. Kejang: ya  tidak
5.Lain-lain………………..

Penginderaan
1. Mata(Penglihatan)
a. Bentuk
 Normal Enoftalmus
 Eksoptalmus Lain-lain
 b. Visus ……………....…
c. Pupil :
 Isokor Unisokor
 Miosis Midriasis
d. ReflekCahaya Positif Negatif
e. Gerak BolaMata: Normal Menyempit
f. MedanPenglihatan: Normal Menyempit
g. ButaWarna: tidak  ya,jenis……
h. TekananIntraOkuler:Meningkat Tidak

2. Hidung(Penciuman)
a. Bentuk : Normal Denasi
b. GangguanPenciuman: Ya Tidak

3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel: normal anomaly  keterangan………….

b. Membran tympani
 Terang  Keruh  Kemerahan
 Utuh Perforasi
c. Otorrhoea:  Ya,Jenis………...... Tidak
d. Gangguan pendengaran :  ya tidak
e. Tinitus :  ya tidak

4. Perasa: Normal Tremor Parese

 Lain-lain, sebutkan ………

5. Peraba Normal  Kelainan, sebutkan……………..

Perkemihan
Masalah kandung kemih
 Tidakadamasalah Menetes Incontinensia
 Oliguria Nyeri Retensi
 Poliuria Panas Hematuria
 Disuria Sering Nokturia
 PasangKateter  Sistostomi Nokturia
Produksiurine…………………….ml/hari Frekuensi..................x/hari
Warna……………….. Bau ……………… Lain-lain …………………

Pencernaan
1. Mulut danTenggorokan
a. SelaputLendirMulut Lembab Merah Stomatis
b. Lidah  HiperemikKotor  lain-lain…………….
c. Rongga Mulut Tidakberbau Berbau
Gigibersih  Gigikotor
d. Tenggorokan:
 Sakit menelan / nyeritekan
 Suiltmenelan  lain-lain………………..
e. Abdomen
 Kenyal Tegang Kembung
 Nyeri tekan, lokasisebelah kanan bawah
 Bejolan, lokasi………………
f. PembesaranHepar : ya tidak
g. PembesaranLien : ya tidak
h. Asites : ya tidak
i. Lain-lain…………………..

2. Masalah Usus Besar dan Rectum /Anus

BAB..........................x/menit
 TidakAdaMasalah Diare Menelan
  Konstipasi  Faeces Berdarah  Colostomi
 Inkontinensia  Faeces Berlendir  Wasirlain-lain
Obat Pencahar  ya  tidak
Lavemen  ya  tidak

Otot, Tulang Dan Integument

1. Otot danTulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
 bebas  terbatas
Kemampuan kekuatanotot
Fraktur: Tidak ya lokasi……………
Dislokasi: Tidak ya lokasi……………
Haemotom :Tidak ya lokasi……………

2. Integumen
Warnakulit : Akral :
 Ikterik Hangat
 Siasonik Panas
 Pucat  DinginKering
 Kemerahan  DinginBasah
 Pigmentasi

Turgor: Elastik  Tidak elastik

TulangBelakang
 LordosisScoliosis Kiposis  lain-lain, sebutkan tidak ada masalah

Reproduksi
Laki-laki :
KelaminBentuk :normal  tidak normal,Ket.............…...
KebersihanAlatKelamin :bersih kotor Ket................…

Perempuan :
Payudara
Bentuk simetris  asimetris
Benjolan ya tidak

Kelamin
Bentuk normal tidak
Keputihan ada tidak Keterangan……………………..

SiklusHaid : 7 hari

Endokrin
1. FaktorAlergi ya tidak
Manifestasi……………………
Cara mengatasi………………..

2. Pernah mendapatImunisasi
BCG Polio DPT Hepatitis
Keterangan ………………………

3. Kelainan endokrin : Tidak ada

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Photo, USG dsb disertai nilainormal)

J. TERAPI

Nama Obat Dosis Kandungan fungsi

(dalam mg atau
gram)
Antasid 1-2 tablet, 3-4 kali Alumunium Hydroxide Untuk mengatasi maag dengan gejala
sehari 200mg, magnesium nyeri ulu hati, sering bersendawa,
Hydroxide 200mg perut kembung.

K. CATATANLAIN-LAIN

Lamongan, 2020.
Mahasiswa,

. .
 ANALISA DATA

NO Tgl DATA ETIOLOGI MASALAH

1. 7-7-2020 DS: Px mengatakan nyeri di ulu Gastritis Nyeri akut b.d pencidera
hati dan perut bagian kanan fisiologis
bawah seperti di tusuk-tusuk Asam lambung meningkat
dengan skala 3, nyeri hilang
timbul. Asam lambung
P : Px mengatakan nyeri di ulu berdifusi dengan mukosa
hati
Q : seperti tertusuk-tusuk Nyeri Akut
R : nyeri di perut kanan bawah
S : skala 3
T : hilang timbul, hilang istirahat
timbul ketika aktivitas.

DO: Px terlihat lemas dan

menahan sakit.
S : 36 ,5 C
N : 86x/menit
RR : 20x/menit
TD : 110/60 mmHg

2. 7-7-2020 DS: px mengeluh mual dan badan Menurunnya tonus dan Nausea
terasa lemas peristaltik lambung

DO :Px terlihat lemas dan pucat

Refluks isi duodenum
S : 36,5 C kelambung
N : 86x/menit
RR : 20x/menit
TD : 110/60 mmHg
3 Mual

3
3
3

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (SDKI)

1. Nyeri akut b.d agen pencidera fisiologis

2. Nausea b.d distensi lambung
3.
 RENCANA KEPERAWATAN
SDKI SLKI
1.Nyeri akut Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
pasien dapat
menunjukkan nyeri
berkurangdengan
kriteriahasil ( L. 08066) :
 Keluhan nyeri
menurun
 Menahan sakit
menurun
 Gelisah menurun
2. Nausea Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
pasien dapat
menunjukkan tingkat
nausea menurun, dengan
kriteria hasil ( L.08065):.
 Keluhan mual
menurun
 Perasaan asam
dimulut menurun
SIKI
Manajemennyeri (I.08238) :
O:
 Identifikasi lokasi,
karakteristik,durasi,frekuensi,k
ualitas , intensitas nyeri.
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri non
verbal
T:
 Berikan teknik non
farmakologis umtuk
mengurangi rasa nyeri.
 Fasilitasi istirahat dan tidur.
E:
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri.
Manajemen mual ( I.03117) :
O:
 Identifikasi pengalaman mual
 Identifikasi faktor terhadap
mual
 Identifikasi antiemetic untuk
mencegah mual (mis.
Frekuensi, durasi, dan tingkat
keparahan)
 Monitor mual
 Monitor asupan nutrisi dan
kalori
T:
 kurangi atau hilangkan keadaan
penyebab
mual(mis.kecemasan,
ketakutan ,kelelahan).
E:
 anjurkan istirahat dan tidur
yang cukup
 anjurkan sering membersihkan
mulut, kecuali jika sering
merangsang mual.
 anjurkan makanan tinggi
karbohidrat dan lemak
 IMPLEMENTASI
Dx.
Tgl/jam Implementasi
Kep No
07/07/20 1. 1) Mengidentifikasi lokasi,
10.30 karakteristik,durasi,frekuens
i,kualitas , intensitas nyeri.
2) Mengidentifikasi skala nyeri
3) Mengidentifikasi respons
nyeri non verbal
4) memfasilitasi istirahat dan
tidur.
5) Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
6) Menganjurkan memonitor -
nyeri secara mandiri.
1. Mengidentifikasi
2. pengalaman mual
2. Mengidentifikasi faktor
terhadap mual
3. Mengidentifikasi antiemetic
untuk mencegah mual (mis.
Frekuensi, durasi, dan
tingkat keparahan)
4. Memonitor mual
5. Memonitor asupan nutrisi
dan kalori
6. Menganjurkan istirahat dan
tidur yang cukup
7. Mengan jurkan makanan
tinggi karbohidrat dan
lemak
1. Mengidentifikasi skala nyeri -
08/07/20 1. 2. Mengidentifikasi respons
10.00 nyeri non verbal
3. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
4. Menganjurkan memonitor -
nyeri secara mandiri.
1. Mengidentifikasi faktor
08/07/20 2. terhadap mual
10.00 2. Memonitor mual
3. Memonitor asupan nutrisi
dan kalori
4. Menganjurkan istirahat dan
tidur yang cukup
5. Mengan jurkan makanan
tinggi karbohidrat dan
lemak
Paraf
Respon Pasien
Perawat
- Px merasa nyeri di ulu hati
perut kanan bawah .rasanya
hilang timbul,seperti
tertusuk-tusuk, nyeri sudah
satu hari yang lalu. Nyeri
digambarkan dengan skala
3.
- TD : 110/60mmHg
- S: 36,5C
- N: 86x/mnt
Rr: 20x/mnt
- px mengeluh mual dan
badan terasa lemas
- Px terlihat lemas dan pucat
- S : 36,5 C
- N : 86x/menit
- RR : 20x/menit
- TD : 110/60 mmHg
Px mengatakan nyeri
sedikiti berkurang
- Nyeri sudah mulai hilang
ketika beraktivitas
S : 36,5 C
- N : 82x/menit
- RR : 20x/menit
- TD : 115/60 mmHg
- Px mengatakan mual
berkurang dan badan lebih
rileks
- S : 36,5 C
- N : 82x/menit
- RR : 20x/menit
- TD : 115/60 mmHg
 EVALUASI

Dx. Paraf
Tgl/ jam Evaluasi
Kep No Perawat
07/07/20 1. S: - px mengatakan nyeri di ulu hati perut kanan bawah seperti
10.30 tertusuk-tusuk hilang timbul

O: ku lemah
- Px terlihat menahan sakit
- Px terlihat lemas
- TD : 110/60mmHg - RR: 20x/mnt
- S : 36,5C - N : 86x/mnt

A: masalah nyeri akut teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan pada implementasi

- Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas , intensitas
nyeri.
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
- memfasilitasi istirahat dan tidur.
- Menjelaskan strategi meredakan nyeri
- Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri.

07/07/20 2. S : - Px mengatakan mual dan terlihat lemas

10.30
O : ku lemah
- Px nampak pucat
- Px nampak lemas
- TD : 110/60mmHg - RR: 20x/mnt
- S : 36,5C - N : 86x/mnt
A : masalah nausea teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan pada implementasi

- Mengidentifikasi pengalaman mual
- Mengidentifikasi faktor terhadap mual
- Mengidentifikasi antiemetic untuk mencegah mual
(mis. Frekuensi, durasi, dan tingkat keparahan)
- Memonitor mual
- Memonitor asupan nutrisi dan kalori
- Menganjurkan istirahat dan tidur yang cukup
- Mengan jurkan makanan tinggi karbohidrat dan
lemak

08/07/20 1. S : - Px mengatakan nyeri sedikit berkurang

10.00
O : Ku cukup
- Px nampak tidak menahan nyeri lagi
- Px sudah tidak lemas
- TD : 115/60mmHg - RR: 20x/mnt
- S : 36,5C - N : 82x/mnt

A : masalah nyeri akut teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan pada implementasi

- Mengidentifikasi skala nyeri
- Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
 - Menjelaskan strategi meredakan nyeri
- Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri.

08/07/20 2. S : - px mengatakan mual sudah berkurang

10.00
O : - Px sudah tidak pucat dan lemas
- TD : 115/60mmHg - RR: 20x/mnt
- S : 36,5C - N : 82x/mnt

A : masalah nausea teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan pada implementasi

- Memonitor asupan nutrisi dan kalori
- Menganjurkan istirahat dan tidur yang cukup
- Mengan jurkan makanan tinggi karbohidrat dan
lemak
-