Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERYATAAN

(Informed Consent)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Samaran :

Umur :

Jenis Kelamin :

Agama :

Jurusan :

Alamat :

Dengan ini saya menyatakan telah mendapatkan penjelasan mengenai maksud dari

pengumpulan data untuk penelitian tentang “Hubungan Obesitas dengan kejadian

Hipertensi pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan (FKIK)

Universitas Muhammadiyah Yogyakarta (UMY)”. Untuk itu secara sukarela saya

menyatakan bersedia menjadi responden subyek penelitian tersebut. Demikianlah

pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh kesadaran tanpa

paksaan.

Yogyakarta, 2014

Responden

( )

Anda mungkin juga menyukai