FORM PENGKAJIAN

PELATIHAN PENATA ANESTESI ANGKATAN 1 DI RS MITRA PLUMBON

Nama: Habibi

A. Biodata Pasien
Nama : Tn. Y
No.RM : 2866801
Umur : 29 th
Alamat : Dusun Danawinangun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta

B.Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien dengan terjadi kecelakaan lalu lintas dengan merasakan nyeri pada
paha kanan, kaki kanan tidak bisa digerakan dan nyeri hebat bila bergerak.
Terdapat luka pada paha kanan. Pasien merasakan cemas saat mulai
tindakan perasi
2. Keluhan Tambahan
Nyeri dibagian paha kanan yang fraktur dan merasa cemas saat operasi
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah di rawat di rumah sakit sejak 5 tahun yang lalu degan riwayat
penyakit tifus.
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien tidak memiliki riwayat penyakt asma, darah tinggi dan penyakit lainya.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga

Pemeriksaan Fisik
 Kepala : lonjong, simetris, kulit kepala bersih, rambut utuh
Mata : conjungtiva anemis, sclera tidak iterik, pupil
isokor kiri kanan, raccon eye tidak ada
Hidung : tidak ada kelainan, sekret tidak ada, septum deviasi tidak
ada, rhinorrhea tidak ada

1
 Telinga : simetris kiri kanan, discharge tidak ada, ottorhea
tidak ada
Mulut : bibir tidak ada sianosis, tidak ada gigi palsu
Tenggorokan : T1-T1, faring hiperemis tidak ada.
Leher : simetris, trakhea ditengah, pembesaran limfonodi
tidak ada.
 Thorak : tidak ada jejas pada dada, ictus kordis terlhat, kontraksi
dada mengembang saat inspirasi ekspirasi, dada simetris kiri kanan,
auskultsi terdengar vesicular pada area lapang paru, tidak ada suara
napas tambahan wheezing.
 Abdomen : tidak ditemukan jejas pada area abdomen, tidak ada
benjolan, simetris, terdengar bising usus 8-9 x menit.
 Genitalia : tidak ada cidera pada genital, terpasang DC, urine +,
sukrotum utuh, tidak ada pembesaran.
 Ektremitas : adanya deformitas pada kaki kanan, kaki kanan terpasang
bidai pada paha, kaki kanan tidak bisa digerakan, terdapat jejas pada
area fraktur, terdapat edema pada lokasi fraktur, nyeri tekan dan adanya
krepitasi pada bagian 1/3 distal femur.

 Kesadaran kualitatif
Pasien terlihat sadar penuh dapat berorientasi dengan baik, bisa melkukan
aktifitas jika disarankan untuk menggerakan anggota tubuh yang telah di
perintahkan kecuali pada bagian cidera

 Tanda-tanda vital :
 Keadaan umum : baik, kooperatif
 Kesadaran : composmentis
 Tanda Vital : Tek. Darah : 130/820 mmHg
 Nadi : 98x/menit, reguler, adekuat
 Pernapasan : 23x/menit
 Suhu : 36,7 º C

2
  Pemeriksaan fisik focus
Pemeriksaan fisik
Inspeksi keadaan umum pada femur kanan : terdapat jejas, deformitas, warna
kulit sawo matang, terpasang spalak.
a. Pengkajian gastro intestinal
- Status hidrasi : pasien mulai puasa jam 00.00 wib
- Turgor kulit : letur
- Membran mukosa : kering
- Intake dan output : pasien puasa, produksi urian 500 cc
- Abdomen : tidak ada tanda tanda cidera abdomen, tidak ada
jejas dan bejolan
- Bising usus : 7 – 8 x /menit
- Distensi abdomen : tidak ada
- Muntah frekhdensi : tidak ada mual dan muntah
b. Pengkajian Pernapasan
- Status pernapasan : pasien tidak ada batuk, pasien tidak pernah
merokok, tidak ada riwayat penyakit asma, dan alegi
- hasil foto thorak :
c. Kardiovaskular
- rekam jantung : Sinus rytem, tidak ada pembesaran jantung.
- riwayat penyakit : tidak ada darah tinggi, tidak ada kelianan pada
pembekuan darah.
d. persarapan : pasien tidak ada riwayat penyakit saraf dan
gangguan pada saraf, pasien tidak pernah
menggunakan obat obat narkotik

C. Data psikologis
a. Status Perkawinan   : Menikah dengan anak 1
b. Status Emosi   : merasa takut dan khawatir dengan proses operasi
c. Pola Koping : baik, sabae dan menirma dengan kondisi yang di
hadapi
d. Pola Komunikatif  : Klien Koperatif
e. Konsep Diri  : klien rajin beribadah
f. Gambaran Diri : Klien terbuka dalam semua pertanyaan
g. Peran Diri :
- Klien mengakui dirinya sebagai suami yang baik bagi istrinya
- Klien mengakui dirinya sebagai ayah yang baik bagi anak dan keluarganya
h. Harga Diri :
- Klien mengakui tidak merasa tersisihkan
- Klien mengakui merasa dibutuhkan
- Klien mengakui senang menjadi seorang ayah

D. Data social
Pasien mengatakan berhubungan baikdengan keluarga, maupun tetangganya
semua baik baik saja

3
E. Data Kultural
pasien mengatakan dia asli orang cirebon, berbahasa jawa cirebon dia ikuti sejak
dulu secara turun temurun, tidak menutup kemungkina dia juga mengatakan bisa
bahasa indonesia walaupun capur bahasa jawa cirebon

F. Data Spiritual
Pasien mengatakan ia beragama islam, untuk ibadah rutin ia melsakana solat lima
waktu secara rutin, adapun ibadah sekarang Pasien tampak cemas dengan
keadaan penyakitnya sekarang. Pasien menyerahkan segala sesuatu kepada Tuhan
dan berharap cepat sembuh. Karena pasien mempercayai bahwa sakitnya
merupakan cobaan dan teguran dari Tuhan.

G. Pola Pengkajian Fungsional

1. Pola persepsi kesehatan
Pasien mengatakan jika merasa sakit dia minum jamu / obat warung saja jika
merasa sakit yng berkepanjangan dia berobat ke klinik /puskesmas terdekat

2. Pola nutrisi metabolic

Pasien mengatakan makan sehari 3 kali/ hari, kadang kalau merasa kenyang
cukup 2 kali sehari, untuk tambahan dia suka makan makanan ringan seperti
kue, kalau minum dia mengatakan kurang lebih 8 gelas air mineral ber ukuran
gelas sedang

3. Pola eliminasi
sebelum sakit pasien mengatakan BAB 1x / hari konsistensi padat dan warna
kuning dan BAK tidak mengalami gangguan,pasien dapat melakukan sendiri
tanpa bantuan. saat dikaji pasien dipasang DC untuk bantuan BAK karena
tidak bisa bergerak dengan baik

4. Pola aktivitas / latihan

Pasien mengatakan aktifitas yang sering dia lakukan ketika tidak merasakan
adalah bekerja sebagai kayawan pabrik.

5. Pola istirahat/ tidur

Pasien mengatakan dia suka istirahat/ tidur kurang lebih 8 jam perhari

6. Pola kognitif/ persepsional

 Status mental : compos mentis dengan GCS E4 M6 V5
 Bicara : normmal
 Bahasa yang digunakan : bahasa daerah jawa dan bahasa idonesia
 Kemampuan membaca : Bisa dengan baik

4
  Mengartikan
 Kemampuan interaksi
 Pendengaran
 Penglihatan
 Vertigo
 Manajemen nyeri
: Bisa dengan baik
: bisa dengan baik
: normal tidak terganggu (kanan/kiri)
: normal, tidak ada gangguan, tidak
menggunakan kaca mata
: Tidak ada
: relaksasi dan distrasi

7. Pola persepsi diri /konsep diri

- Body image : klien mengatakan tidak merasa terganggu dengan
keadaanya
- Ideal diri : klien mengatakan tidak terganggu dengan kondisinya
- Harga diri : klien mengatakan tidak terganggu dengan kondisinya
- Peran : klien mengatakan tidak terganggu walau tidak ada
istrinya
- Identitas diri : kien mengatakan senang memiliki kelurga

8. Pola peran /hubungan

Pasien mengatakan hubungan dia dengan anak-anaknya sangat baik dan
tidak ada permasalahan dalam keluarga

9. Pola Sek sualitas/ reproduksi

Pasie mengatakan tidak ada pola seksualitas karena dia seorang janda,
karena di tinggal meninggal oleh suaminya, menstruasi sudah tidak ada

10. Pola koping/ Tolerasistrees

Pasien mengatakan dia sangat menghargai perbedaan dengan yang lain,
tidak menjadi permasalahan

11. Pola nilai/ kepercayaan

Pasien mengatakan kepercayaannya dia mengikuti orang tuanya dahulu
secara turun temurun, dan menghargai perbedaan.

5
H. Pemerisaaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium

Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan Interpretasi
HEMATOLOGI
RUTIN
Hemoglobin 13.6 g/dl 13.5 – 17.5 Normal
Hematokrit 42 % 33 – 45 Normal
Leukosit 17.2 Ribu/Ul 4.5 – 11.0 Tinggi
Trombosit 239 Ribu/Ul 150 – 450 Normal
Eritrosit 5.01 Juta/Ul 4.50 – 5.90 Normal
HEMOSTASIS
PT 14.5 Detik 10.0 –15.0 Normal
APTT 30.3 Detik 22.0 – 40.0 Normal
INR 1.210
KIMIA KLINIK
ELEKTROLIT
Natrium darah 137 Mmol/L 136 – 145 Normal
Kalium darah 3.1 Mmol/L 3.3 – 5.1 Rendah
Chlorida darah 101 Mmol/L 58 – 100 Tinggi
HbSAg Rapid Non reactive Non reactive Normal
Hiv

2. Radiologi
Foto thorak : -
Foto Femur : RD 0046- Femur AP dan Lat Klinis CF femur ⅓ tengah dextra pre
orif Foto femur kanan AP/Lat Tampak fraktur di os femur ⅓ tengah
kanan Trabekulasi tulang normal. Celah dan permukaan sendi
dalam batas normal Tak tampak klasifikasi abnormal. Tak tampak
erosi atau destruksi tulang Tak tampak soft tisue mass/swelling
Pergeseran sendi (-). Kesimpulan Fraktur di os femur ⅓ tengah
kanan

LAPORAN KASUS

6
 PENATALAKSANA ANESTESI PADA Tn. Y

A. Biodata Pasien
Nama : Tn. Y
Umur : 29 th
Alamat : Dusun Danawinangun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Diagnose : Fratur femur sinistra
Nilai ASA : II
Tindakan pembiusan : General Anetesi
Tanggal Masuk RS : 16 Januari 2019
Tanggal Pengkajian : 19 Januari 2019

B. Persiapan anestesi :

1. Mesin anestesi :
a. Gas terdiri dari Oksigen dan Nitro Oxide
b. Gas Volotile terdiri dari Sevofluren dan Isofluren
2. Monitor TTV dan EKG
3. STATICS :
a. Laringoskop no blade 3 dan stetoskop
b. Tube ( Selang endotrakeal tube) ETT non kin kin no 7.0 Cup +
c. Air way ( Gudel / Mayo ) ukuran medium no 4
d. Tape ( Plester )
e. Introducer ( mandrein, stilet )
f. Conector
g. Suction
4. Persiapan obat anestesi
a. Premedikasi :
- Midazolam 0,05 mg/Kg BB = 0,05 x 65 kg = 3,25 mg
- Fentanyl 1- 2 mcg/KgBB = 1 x 65 kg = 65 mcg, 2 x 65 kg = 130 mcg
b. Induksi :
- Propofol 2 mg/kg BB = 2 x 65 kg = 130 mg
- Atracurium 0,5 mg/kgBB = 0,5 x 65 = 32,2 mg
C. Penatalaksanaan Anestesi
1. Ruang persiapan
Pasien masuk ke kamar persiapan pada pukul 09. 15 WIB, pasien langsung
diganti baju operasi, infus terpasang pada tangan kanan dengan iv line ukuran 18
dan lancar. Selama di ruang persiapan pasien kooperatif dengan tingkat

7
 kesadaran compos mentis GCS 15. Sebelum tindakan anestesi diperlukan
pengecekan surat izin anestesi (SIA) dan surat izin operasi (SIO) terlebih dahulu.

Tanda –tanda vital pasien :

Tekanan darah : 130 / 82 mm/Hg
Nadi : 103 x/menit
Respirasi : 23 x/menit
Saturasi : 98 %
Berat badan : 65 Kg

2. Ruang operasi
Pre Operasi
a. Pasien masuk ke kamar operasi pada pukul 09.40 wib, Pasien di baringkan
dengan posisi supine di meja operasi dan atur kecepatan infus.
b. Nyalakan monitor dan mesin anestesi
c. Pasien dilakukan pemasangan monitor tanda-tanda vital,
saturasi oksigen, precordial.
d. Menunggu intruksi dan lapor kepada konsulen dan operator
bila sudah siap.
e. Menganjurkan pasien untuk berdoa
f. Pasien dilakukan pemberian premedikasi : midazolam 3 mg
dan ondansentron 8 mg
g. Kemudian dilakuka induksi pada jam 09.50 wib dengan
obat :
- fentanyl 100 mcg IV
- Propofol 100 mg IV
- Atracurium 30 mg IV
- sevofluren 2 MAC ( sesuai kebutuhan pasien)
h. Reflek bulu mata hilang, terjadi penurunan pernapasan dan
dilakukan baging dengan jaw trust dan chin lift.
i. Pelaksanaan intubasi dilakukan pada jam 09.55 wib dengan
prosedur :
- Posisikan kepala pasien dengank ektensi
- Buka mulut pasien dengan cross finger pegang laringoskop dengan tangan
kiri kemudian masukan kedalam mulut pasien dengan posisi laringoskop
membuka rongga mulut sampai kelihatan
ovula dan trakea
- Ambil selang ETT yang sudah terpasang stilet dengan tangan kanan,
- Masukan ETT dari sisi mulut kanan sampai masuk ke saluran trakea
dengan ukuran batas mulut minimal 20 cm.

8
 - lepaskan stilet dari ETT, isi balon sebanyak 10 cc udara kemudian
hubungkan dengan konektor kuregatet mesin anestesi.
- Tes kedalam ETT dengan stetoskope pada daerah apex kanan dan kiri untu
memastikan ETT benar-benar masuk kedalam trakea dan mengecek
kesimbangan pengembangan antara paru-paru kanan dan kiri.
- Stelah ETT sudah dipastikan dalam keadaan seimbang maka dilakukan
fiksasi dengan menggukan plester agar tidak terjadi perubahan letak posisi
ETT.
j. Perhitungan respirasi selama operasi.
Perhitungan rencana pemberian ventilasi :
1. Tidal Volume
Tidal Volume = BB (Kg) x Konstanta (6-10)
= 65 x 8
= 520 ml
2. Minute Volume
Minute Volume = Tidal volume x Respirasi rate ( 12-16 x/menit)
= 520 x 12/menit
= 6240 ml = 6,2 L/menit
3. Menggunkan teknik ventilator IPPV ( )
TV RR PEEP I:E
520 12 4 Ratio
ml X/menit 1:2

Intra Operasi
Pasein sudah terintubasi dengan ETT non kin kin no 7.0 cup +, mayo ukuran
medium no 4 pada jam 09.55 dan terhubung ke ventilator mesin anestesi.
1. Monitoring Intake dan output cairan
1. Perhitungan cairan pasien selama operasi :
BB : 65 kg
Jenis Operasi :Sedang
Puasa : 8 jam
2. Kebutuhan cairan mentenance untuk pasien BB Kg
Rumus 4 2 1
Kebutuhana caira maintenance :
4 x 10 = 40
2 x 10 = 20
1 x 45 = 45
Jumah = 105 ml/jam
3. Kebutuhan cairan selama puasa
Maintenace x lama puasa

9
 105 ml/jam x 8 jam = 840 cc
4. Insensible Water Lose (IWL)
Stres Operasi : Ringan = 2 – 4 ml, sedang = 4 -6 ml, berat = 6 – 8
ml
IWL = Stress operasi x BB (Kg) pasien
= 6 x 65 kg
= 390 ml
5. Kebutuhan cairan selama operasi
Rumus : Maintenance + stress ( jenis Iwl) operasi + Puasa =ml
Jam 1 MOP = 105 + 390 + 840 = 1335 ml x 50 % = 667 ml
Jam 2 Mop = 105 + 390 + 840 = 1335 ml x 25 % = 334 ml
Jam 3 Mop = 105 + 390 + 840 = 1335 ml x 25 % = 334 ml
6. Estimated Blood Volume
EBV laki-laki dewasa 70 cc/kgbb
EBV perempuan dewasa 65 cc/kgbb
= ( 70 x 65 kg )
= 4550 cc
7. Estimated bood lose
= ( EBL x 10 %, 15 %, 20 % )
Ringan = 10 % x 4550 cc = 455 cc
Sedng = 15 % x 4550 cc = 682 cc
Berat = 20 % x 4550 cc = 910 cc
8. Jumlah pendarahan ( suction, kasa , duk, dll ) : 500 ml
Perdarahan sedang : di ganti dengan cairan kristaloid dengan
perbandingan 1:3 = 500 cc darah : 1500 cc Cairan kristaloid
9. Total cairan yang keluar
Darah = 500 cc
Urine = 150 cc
10. Cairan yang sudah diberikan (Kristaloid)
Pre operasi = 500 cc
Intra operasi = 1000 cc
Total = 1500 cc
11. Jumlah tetesan / menit = 1000 x 20 tetes/ menit
60
= 333 tetes/menit

2. Pengakhiran anestesi
Operasi selesai pada pukul 12.35 wib pasien dilakukan spontanisasi pada
pernapasan dengan baging ( axis) tanpa menggunakan ventilator dan di
berikan terapi injeksi neostigmine 0,5 mg + sulfat atropine 0.25 mg untuk
menghilangkan efek dari obat relaksan (atrakurium). Pasien bernapas
10
 spontan dengan adekuat dengan tanda bisa menelan, pasien sadar
penuh, mampu bernps bila di perintah, kekuatan otot sudah pulih, tensi
normal, saturasi normal dan tidak ada distensi lambung.

3. Post Operasi (Ruang pemulihan )

Pasien keluar dari kamar oparasi menuju ruang pemulihan pada jam 13.00 wib.
Pada saat masu ke ruang pemulihan pasien masih terpantau. Tanda tanda vital
pasien TD 130/86 mmHg, Nadi 98 x/menit. Cairan di ganti dengan Rl + drip
Tramadol 100 mg, ketorolac 30 mg, ondansentron 8 mg dan oksigen nasal kanul
diberikan 3 liter/menit.

Waktu
TD Pra Anestesi : / mmHg Skor Kelua
5” 15” 30” 45” 60” 90” 120”
r

TD+/-20 mHg dari normal 2 2 2 2 2

Siskulasi TD+/20-50 mHg dari normal 1 1 1 1

TD+/ > 50 mHg dari normal 0

Sadar penuh 2 2 2 2 2 2 2 2
Kesadar
Respon terhadap panggilan 1
an
Tidak ada respon 0

SPO2 > 92% (dengan udara 2

2 2 2 2 2 2 2
bebas)

Oksigen SPO2 > 90% (dengan 1

asi suplemen oksigen)

SPO2 < 90% (dengan 0

suplemen oksigen

Bisa tarik nafas dalam dan 2

2 2 2 2 2
Pernafas batuk bebas
an Dispneu atau limitasi bernafas 1 1 1

Apneu/ tidak bernafas 0

Aktifitas Menggerakkan 4 ekstremitas 2 2 2 2 2 2 2 2

11
 Menggerakkan 2 ekstremitas 1

Tidak mampu menggerakkan 0

ekstremitas

8 8 9 10 10 10 10

TOTAL

Pasien bisa dipindah ke bangsal jika skor minimal 8

Masuk RR : jam
Keluar RR : jam
Pindah ke Ruangan :
Instruksi : observasi TTV
Puasa sampai bising usus +
Pemberian pemberian analgetik Tramadol dalam caran RL 20
Tetes / menit

D. Analisa Data

Symptom /Sign Etiologi Problem

Ds : Agen cedera fisik Nyeri akut
P: Klien mengatakan nyeri (Trauma)
saat paha kiri mengalami
pergerakan
Q: Klien mengatakan nyeri

12
 seperti tertusuk-tusuk
R: Klien mengatakan nyeri
di bagian paha kiri
S: Klien menunjukkan nyeri
dengan skala 7
T: Klien mengatakan nyeri
hilang timbul, saat nyeri
muncul sekitar 4 menit.

DO :
Klien tampak meringis
kesakitan dan memegangi
daerah paha kiri saat nyeri
muncul. Hasil tanda-tanda
vital:
TD : 140/90 mmHg,
Nadi : 82x/menit, regular
RR : 21x/menit, irama
normal
Suhu : 37.10C.
Klien terpasang bidai pada
kaki kanan, terpasang NaCl
0,9% di tangan kanan

Ds : Tindakan operasi Ansietas

Klien mengatakan cemas
akan operasi yang akan di
jalaninya, takut jika di
tinggal sendiri, tidak puas
akan tidurnya dan bangun
terasa lesu. Klien
mengatakan tidak ingat
kronologi saat kecelakaan
terjadi sampai di bawa ke
Rumah Sakit, Klien
mengatakan sedih akan
kondisinya sekarang, Klien
mengatakan nyeri pada
paha kiri dan terasa
tertusuk-tusuk di daerah
paha kiri

Do: Klien tampak lesu dan

gelisah, berkeringat dan
mulut kering, tidak tenang,
klien tampak pucat dan

13
 muka tegang, Hasil tanda-
tanda vital:
TD : 140/90 mmHg,
Nadi : 82x/menit, regular
RR : 21x/menit
Suhu : 36,60C
DS: - Kehilangan cairan secara Kekurangan volume
DO : aktif cairan tubuh
Pasien puasa 8 jam mulai
dari jam 00.00 sampai 08.00.
mukosa bibir tampak kering,
turgor kulit tampak baik.
TTV : TD : 108 / 70 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Respiasi : 12 x / menit
Suhu : 36,40C
DS : Efek samping terkait terapi Resiko perdarahan
DO:
Pada saat mulai operasi dan obat pembedahan
selesai operasi jumlah
perdaraha 450 cc
DS: - Obtruksi jalan napas : benda Bersihan jalan napas
DO :
Terdapa banyak mucus asing pada jalan napas tidak efektif
pada rongga mulut. (penggunaan ETT)
TTV : TD : 134 / 87 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Respiasi : 24 x / menit
Suhu : 36,40C

I. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri behubungan dengan agen cidera fisik
2. Ansietas berhubungan dengan tindakan operasi
3. Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan kehilangan cairan secara
aktif
4. Resiko perdarahan berhubungn dengan efek sampng terkaid terapi obat
pembedahan
5. Bersihan Jalan napas berhubungan dengan obtruksi jalan napas : benda asing pada
jalan napas ( penggunaan ETT).

J. PERENCANAAN (HANYA DIAGNOSA PRIORITAS PERTAMA)

NO DIAGNOSA TUJUAN / NOC INTERVENSI/NIC KET

1. Nyeri b/d Haraan nyeri 1. Lakukan 1. Menentukan

14
berkurang pengkajian nyeri Intervensi yang
dengan kriteria komprehensif yang sesuai dan
hasil: meliputi lokasi, keefektifan terapi
 Melaporkan karakteristik, onset 2. Mengi
nyeri atau durasi, dentifikasi
 Melaporkan frekusensi, kualitas, ketidaknyamanan
panjangnya intensitas atau 3. Menin
episode nyeri beratnya nyeri dan gkatkan
 Ekspresi faktor pencetus kenyamanan
nyeri wajah 2. Observasi adanya 4. Menurunkan
petunjuk nonverbal Nyeri
mengenai 5. Mencegah nyeri
ketidaknyamanan muncul kembali
3. Kendalikan faktor 6. Meningkatkan
lingkungan yang relaksasi dan
dapat memfokuskan
mempengaruhi perhatian
respon pasien 7. Keluarga
terhadap dapat
ketidaknyamanan memahami
4. Dukung istirahat kebutuhan klien
atau tidur yang 8. Keluarga
adekuat dapat
5. Berikan informasi mengetahui cara
mengenai nyeri, merespon nyeri
seperti penyebab klien
nyeri, berapa lama 9. Mengurangi
nyeri di rasakan Nyeri
dan antisipasi dari
ketidaknyamanan
akibat prosedur
6. Ajarkan
penggunaaan
teknik
nonfarmakologi
(misalnya relaksasi,
terapi musik,
aplikasi panas atau
dingin dan
pijatan,bimbingan
antisipatif)
7. Bantu keluarga
dalam mencari dan
memberikan
dukungan
8. Berikan informasi

15
 yang akurat untuk
meningkatkan
pengetahuan dan
respon keluarga
terhadap
pegalaman nyeri
9. Kolaborasi analgetik
2 Ansietas Kontrol Diri 1. Bina hubungan 1. Mempermudahi
Terhadap saling percaya ntervensi
Ketakutan 2. Kaji tanda verbal 2. Mengidentifikas i
kriteria hasil: dan nonverbal derajat
 Memantau kecemasan kecemasan
intensitas 3. Berada di sisi klien 3. Meningkatkan rasa
ketakutan 4. Dorong aman
 Menghilang verbalisasi 4. Meningkatkan rasa
kan perasaan, percaya dan
penyebab persepsi dan mengurangi
ketakutan ketakutan kecemasan
 Mencari 5. Instruksikan 5. Untuk mengurangi
informasi Menggunakan kecemasan
untuk teknik relaksasi 6. Agar klien
mengurangi 6. Jelaskan prosedur merasalebih
nyeri dan sensasi yang nyaman dan
 Menghindari di rasakan selama aman
prosedur di 7. Klien merasa
sumber
lakukan lebih nyaman
ketakutan
7. Dorong keluarga saat keluarga
jika
untuk mendampingi
memungkina
mendampingi
n
klien dengan cara
Menggunakn
yang tepat
strategi
koping yang
efektif
3 Kekurangan Fluid balance 1. Monitor status 1. Memamtau adanya
volume cairan Hydration hidrasi tanda kekurangan
tubuh Nutritional ( kelembaban cairan.
status : Food membrane
2. Menajaga
and fluid mukosa, nadi
Kriteria Hasil : adekuat, tekanan keseimbangan
1. Mempertah darah ortostatik. cairan.
ankan urine 2. Monitor cairan 3. Memenuhi
output. intake dan output kebutuhan cairan
2. Tekanan 3. Kolaborasi sebagai pengganti
darah nadi pemberian cairan caira puasa
suhu tubuh intra vena
4. Kedaan umum
dalam 4. Monitor tanda-

16
 batas tanda vital pasien tetap stabil
normal
3. Tiak ada
tanda tanda
dehidrasi
4. Elastisias
turgor kulit
baik,
membrane
mukosa
lembab,
tidak ada
rasa haus
yang
berlebihan.
4 Resiko - Blood lose 1. Monitor tanda-tada 1. Mengetahui
perdarahan severity perdarahan adanya
-Blood 2. Catan nilai hb dan perdarahan yang
coagulation Ht sesudah terjdi
hebat.
Kriteria hasil : perdarahan
1. Tidak ada 3. Monitor nilai lab 2. Mengetahui
hematuria ( koagulasi yan kondisi hemostatic
dan meliputi PT, PTT, dalam batas
hematemes Trobosit) normal
is 4. Monitor TTV 3. Mencegah terjadi
2. Kehilangan ortostatik perdarahan akibat
darah yang 5. Kolaborasi
koagulasi tidak
terlihat pemberian produk
3. Tekanan darah normal
darah 6. Kolaborasi 4. Memantau
dalam pemberian obat hemosttik dalam
batas antifibrinolitik batas normal
normal 5. Untuk memenuhi
diastole kebutuhan darah
dan sistol
6. Mecegah terjadi
4. Tidak ada
pendrahan pedarahan
selam
operasi
5. Hemogblobi
n dan
hatokrit
dalam atas
normal
5 Bersihan jalan - respirasi 1. Auskultasi suara 1. Mengetahui
napas status : napas sebelum adanya sumbaan

17
 ventilasi dan sesudah di pada jalan napas.
- Air way sucton 2. Untuk memenuhi
patency 2. Berikan oksigen kebutuhan oksigen
Krteria Hasil : dengan
dalam tubuh
1. Memdemont mengunakan
rasika batuk nasal kanul 3. Memaksimalkan
efektif dan 3. Anjukan pasien ventilasi yang
suara napas untuk napas masuk
yang bersih, dalam setelah ETT 4. Mengetahui
mampu di kelukan kebutuhan oksigen
mengekuark 4. Monitor status dalam tubuh
an sputum oksigen pasien
5. Memaksimalkan
dan mampu 5. Buka jalan napas
bernapas degan teknik chin ventilasi udara
dengan lift atau jaw trush yang masuk
mudah. bila perlu. 6. Memaksimalkan
2. Menunjukan 6. Posisikan pasien ventilasi udara
jalan napas untuk yang masuk
yang paten memaksimalkan 7. Mecegah tertutup
dengan ventilasi
jalan napas oleh
pernapasan 7. Pasang mayo bila
dalam dan perlu. lidah
normal 8. Keluarkan secret 8. Mengurangi
3. Mampu atau batuk dengan sumbatan jalan
mengidentifi suction napas
kasi dan 9. Monitor status 9. Mengetahu
memcegah oksigen dan kebutuhan oksigen
factor yng sturasi
dalam tubuh
dapat
menghambat
jalan napas.

LEMBAR IMPLEMENTASI

Nama Pasien :Tn. Y

No. Med. Rec. :
Ruangan :

No. Dx Tgl/Jam Implementasi Respon

1 1. Mengkajian nyeri 1. melakukanakukan
komprehensif yang meliputi pengkajian nyeri
lokasi, karakteristik, onset komprehensif
atau durasi, frekusensi, ervasipada klien yang

18
 kualitas, intensitas atau meliputi lokasi,
beratnya nyeri dan faktor karakteristik, onset
pencetus atau durasi,
2. Mengobservasi adanya frekusensi, kualitas,
petunjuk nonverbal intensitas atau
mengenai beratnya nyeri dan
ketidaknyamanan faktor pencetus
3. Mengendalikan faktor 2. mengobservasi
lingkungan yang dapat adanya petunjuk
mempengaruhi respon nonverbal mengenai
pasien terhadap ketidaknyamanan
ketidaknyamanan 3. Dapat
4. Mendukung istirahat atau mengendalikan faktor
tidur yang adekuat lingkungan yang dapat
5. Memberikan informasi mempengaruhi respon
mengenai nyeri, seperti pasien terhadap
penyebab nyeri, berapa ketidaknyamanan
lama nyeri di rasakan dan 4. Dapat mendukung
antisipasi dari istirahat atau tidur
ketidaknyamanan akibat yang adekuat
prosedur 5. Memberikan
6. Mengajarkan penggunaaan informasi mengenai
teknik nonfarmakologi nyeri, seperti
(misalnya relaksasi, terapi penyebab nyeri,
musik, aplikasi panas atau berapa lama nyeri di
dingin dan rasakan dan antisipasi
pijatan,bimbingan dari ketidaknyamanan
antisipatif) akibat prosedur
7. Membantu keluarga dalam 6. Mengajarkan
mencari dan memberikan penggunaaan teknik
dukungan nonfarmakologi
8. Memberikan informasi (misalnya relaksasi,
yang akurat untuk terapi musik, aplikasi
meningkatkan panas atau dingin dan
pengetahuan dan respon pijatan,bimbingan
keluarga terhadap antisipatif)
pegalaman nyeri 7. Membantu keluarga
9. Melakukan kolaborasi dalam mencari dan
dengan dokter anestesi memberikan dukungan
untuk pemberian analgetik : 8. Memberikan
- Ketorolac 30 mg IV informasi yang akurat
untuk meningkatkan
pengetahuan dan
respon keluarga
terhadap pegalaman
nyeri

19
 9. Memberikan therapy
analgetik sesuai intruksi
dr ( kolaborasi analgetik
)
1. Membina hubungan saling 1. Membina hubungan
percaya saling percaya
2. Mengkaji tanda verbal dan 2. Mengkaji tanda verbal
nonverbal kecemasan dan nonverbal
3. Mendorong verbalisasi kecemasan
perasaan, persepsi dan 3. Mendorong
ketakuta verbalisasi
4. Menganjurkan menggunakan perasaan, persepsi
teknik relaksasi dan ketakutan
5. Menjelaskan prosedur dan 4. Menyrankan klien
2 sensasi yang di untuk menggunakan
rasakan selama prosedur di teknik relaksasi
lakukan 5. Menjelaskan
6. Mendorong keluarga untuk prosedur dan sensasi
mendampingi klien dengan yang di rasakan
cara yang tepat selama prosedur di
lakukan
6. Memotifasi keluarga
untuk mendampingi
klien dengan cara
yang tepat
1. Memonitor status hidrasi 1. Monitor status hidrasi
( kelembaban membrane ( kelembaban
mukosa, nadi adekuat, membrane mukosa,
tekanan darah ortostatik. nadi adekuat, tekanan
2. Memonitor cairan intake darah ortostatik.
3 dan output 2. Monitor cairan intake
3. Berkolaborasi pemberian dan output
cairan intra vena : 3. Kolaborasi pemberian
- Cairan Kristaloid Rl cairan intra vena
4. Memonitor tanda-tanda vital 4. Monitor tanda-tanda
vital
4 1. Memonitor tanda-tada 1. Monitor tanda-tada
perdarahan perdarahan
2. Mencatat nilai hb dan Ht 2. mencatan nilai hb dan
sesudah terjdi perdarahan Ht sesudah terjdi
3. Memonitor nilai lab perdarahan
( koagulasi yan meliputi PT, 3. Monitor nilai lab
PTT, Trobosit) ( koagulasi yan
4. Memonitor TTV ortostatik meliputi PT, PTT,
5. Berkolaborasi pemberian Trobosit)
produk darah jika 4. Monitor TTV ortostatik
perdarahan melebihi dari 15 5. Kolaborasi pemberian

20
 % produk darah
6. Berkolaborasi pemberian 6. Kolaborasi pemberian
obat antifibrinolitik : obat antifibrinolitik
Asam traneksamat 1 gr IV

5
1. Mengauskultasi suara 1. Auskultasi suara napas
napas sebelum dan sebelum dan sesudah
sesudah di sucton di sucton
2. Memberikan oksigen 2. Memerikan oksigen
dengan mengunakan nasal dengan mengunakan
kanul nasal kanul
3. Menganjukan pasien untuk 3. Menganjukan pasien
napas dalam setelah ETT di untuk napas dalam
keluakan setelah ETT di kelukan
4. Memonitor status oksigen 4. Monitor status oksigen
pasien pasien
5. Membuka jalan napas 5. Membuka jalan napas
degan teknik chin lift atau degan teknik chin lift
jaw trush bila perlu. atau jaw trush bila
6. Memposisikan pasien untuk perlu.
memaksimalkan ventilasi 6. Mengatur posisiikan
7. Memasang mayo bila perlu. pasien untuk
8. Mengeluarkan secret atau memaksimalkan
batuk dengan suction ventilasi
9. Memonitor status oksigen 7. Memasang mayo bila
dan sturasi dengan perlu.
pemberian oksigen 3 liter 8. Mengeluarkan secret
dan saturasi 99 % atau batuk dengan
suction
9. Monitor status oksigen
dan sturasi

LEMBAR EVALUASI
(SOAP)

Nama Pasien : Tn. Y

No. Med. Rec. :
Ruangan :

No. Dx Tgl / Jam SOAP Paraf

1 S:-
P: Klien mengatakan nyeri saat

21
 paha kiri mengalami
pergerakan
Q: Klien mengatakan nyeri
seperti tertusuk-tusuk
R: Klien mengatakan nyeri di
bagian paha kiri
S:Klien menunjukkan nyeri
dengan skala 6
T: Klien mengatakan nyeri
hilang timbul, saat nyeri
muncul sekitar 5 menit.

O : - wajah klien tampak meringis kesakitan

- Klien di berikan injeksi ketorolac 30 mg
- TTV : TD : 130/83 mmHg
N : 83 x/menit
RR: 23 x/ menit
Suhu : 36,6oC

A : Nyeri
P : - Masalah belum teratasi
- lanjutkan itervensi

2 S : - Klien mengatakan cemas berkurang

- klien mengatakan ketakutan operasi
berkurang setelah di jelakan tindakan
pembedahan dan pembiusan

O : - klien tampak mulai tenang saat menjelang

operasi
- gelisah klien berkurang setelah pemberian
midazolam 2 mg IV
A : Cemas
P : - Cemas pasien mulai teratasi sebagian
- lanjutan intervensi

S :-
3 O : - Pasien sudah terintubasi dan mulai tindakan
operasi.
- pemberian cairan dengan kristaloid
- TTV : TD : 130/83 mmHg
N : 83 x/menit
RR: 23 x/ menit

22
 Suhu : 36,6oC

A:
P:

4 S:
O
A
P

5 S:
O
A
P

23
24