LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN DEHIDRASI + VOMITUS

A. Konsep Dasar
1. Pengertian

Dehidrasi, atau disebut juga ketidakseimbangan hyperosmolar (hyperosmolar

imbalance), terjadi akibat kehilangan cairan yang tidak diimbangi dengan kehilangan
elektrolit dalam jumlah proporsional,terutama natrium. Kehilangan cairan (air)
menyebabkan peningkatan kadar natrium, peningkatan osmolalitas, serta dehidrasi
intraseluler. Air berpindah dari sel dan kompartemen interstisial menuju ruang
vaskular. Kondisi ini menyebabkan gangguan fungsi sel dan kolaps sirkulasi. Orang
yang berisiko mengalami dehidrasi salah satunya adalah individu lansia. Mereka
mengalami penurunan respons haus atau pemekatan urine. Di samping itu, lansia
memiliki proporsi lemak yang lebih besar sehingga berisiko tinggi mengalami
dehidrasi akibat cadangan air yang sedikit dalam tubuh. Klien dengan diabetes
insipidus akibat penurunan sekresi hormon diuretik sering mengalami kehilangan
cairan tipe hiperosmolar. Pemberian cairan hipertonik juga meningkatkan jumlah
solut dalam aliran darah ( Tamsuri, 2008:19).

2. Klasifikasi

Klasifikasi dehidrasi berdasarkan derajatnya adalah sebagai berikut

(Hidayat & Uliyah, 2015:34).

a. Dehidrasi berat, dengan ciri-ciri sebagai berikut.

1) Pengeluaran / kehilangan cairan sebanyak 4-6 liter.
2) Serum natrium mencapai 159-166 mEq/liter.
3) Hipotensi.
4) Turgor kulit buruk.
5) Oliguria.
 6) Nadi dan pernapasan meningkat.
7) Kehilangan cairan mencapai > 10% BB.

b. Dehidrasi sedang, dengan ciri-ciri sebagai berikut.

1) Kehilangan cairan 2-4 liter atau antara 5-10% BB.
2) Serum natrium mencapai 152-158 mEq/liter.
3) Mata cekung.
c. Dehidrasi ringan, dengan ciri-ciri kehilangan cairan mencapai 5% BB atau
1,5-2 liter.

3. Faktor-Faktor Penyebab

Faktor - faktor penyebab dehidrasi dapat dijabarkan sebagai berikut (Syaifuddin,

2011).

a. Berkeringat terlalu banyak.

b. Muntah hebat.
c. Diare hebat.
d. Diuresis (jumlah air kemih berlebihan).

4. Tanda dan Gejala

Berikut ini tanda dan gejala dehidrasi berdasarkan tingkatannya:

a. Dehidrasi Ringan (kehilangan cairan 2-5% dari BB semula)

1) Haus, gelisah
2) Denyut nadi 90-110 x /menit, napas normal
3) Turgor kulit normal
4) Pengeluaran urine (1300 ml/hari)
5) Kesadaran baik
 6) Denyut jantung meningkat
b. Dehidrasi Sedang (kehilangan cairan 5% dari BB semula )
1) Haus meningkat
2) Nadi cepat dan lemah
3) Turgor kulit kering, membran mukosa kering
4) Pengeluaran urine berkurang
5) Suhu tubuh meningkat
c. Dehidrasi Berat (kehilangan cairan 8% dari BB semula)
1) Penurunan kesadaran
2) Lemah, lesu
3) Takikardi
4) Mata cekung
5) Pengeluaran urine tidak ada
6) Hipotensi
7) Nadi cepat dan halus
8) Ekstremitas dingin
5. Pathway
B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a) Identitas : umur untuk menentukan jumlah cairan yang diperlukan
b) Riwayat kesehatan

1) Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian): mual,

muntah.
2) Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat
masuk rumah sakit).
3) Riwayat kesehatan yang lalu (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain
yang pernah diderita oleh pasien).
4) Riwayat kesehatan keluarga (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain
yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang lain baik bersifat genetik
atau tidak).

2. Pemeriksaan fisik
a) Tanda-tanda vital sign
b) Tanda-tanda dehidrasi (turgor kulit, mukosa mulut kering, kelopak mata
cekung, produksi urine berkurang).
c) Tanda- tanda shock
d) Penurunan berat badan

3. Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan laboratorium : analisis urine dan darah
b) Foto polos abdomen meupun dengan kontras
c) USG
d) Pyelografi intravena/ sistrogram
e) Endoskopi dengan biopsy/ monitoring PH esophagus
 C. Diagnosa Keperawatan yang Sering Muncul
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
gangguan absorbs
3. Nausea berhubungan dengan iritasi gastric
4. ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia
5. resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status
metabolic
6. cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

Rencana Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria Intervensi (NIC)

hasil (NOC)

1. Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan Monitor nutrisi :

kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
gangguan absorbsi
Batasan karakteristik :
·         BB 20% atau lebih
dibawah normal
·         Dilaporkan adanya
intake makanan yang kurang
dari RDA (Recommended
Daily Allowance)
·         Membrane mukosa
dan konjungtiva pucat
·         Kelemahan otot yang
digunakan untuk menelan/
mengunyah
·         Luka, inflamasi pada
rongga mulut
tindakan keperawatan
selama …x 24 jam, ·         Kaji adanya alergi makanan
status nutrisi pasien ·         Anjurkan pasien untuk
seimbang dengan meningkatkan intake Fe
kriteria hasil :
·         Ketahui makanan kesukaan
·         klien
Mempertahankan BB
atau pertambahan ·         Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori dan
·         Mampu nutrisi yang dibutuhkan pasien
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi ·         Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin C
·         Tidak ada
tanda- tanda ·         Berikan substansi gula
malnutrisi
·         Yakinkan diiit yang dimakan
·         Tidak terjadi mengandung tinggi serat untuk
penurunan BB yang mencegah konstipasi
berarti
·         Berikan makanan yang terpilih
(sudah dikonsulkan dengan ahli gizi)
·         Mudah merasa
kenyang, sesaat setelah
mengunyah makanan
·         Dilaporkan atau fakta
adanya kekurangan makanan
·         Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa
·         Perasaan
ketidakmampuan untuk
mengunyah
·         Kehilangan BB
dengan makanan cukup
·         Keengganan untuk
makan
·         Kram pada abdomen
·         Tonus otot jelek
·         Nyeri abdominal
dengan atau tanpa patologi
·         Kurang berminat
terhadap makanan
·         Pembuluh darah
kapiler mulai rapuh
·         Diare atau steatorrhea
·         Kehilangan rambut
yang cukup banyak (rontok)
·         Suara usus hiperaktif
·         Kurangnya informasi,
missinformasi
·         Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan harian
·         Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
·         Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
·         Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan.
Nutrition monitoring
·         BB pasien dalam batas normal
·         Monitor adanya penurunan BB
·         Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
·         Monitor lingkungan selama
makan
·         Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama makan
·         Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
·         Monitor turgor kulit
·         Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
·         Monitor mual dan muntah
·         Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, da kadar Ht.
·         Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
·         Monitor pucat, kemerahan dan

2. Defisit volume cairan
berhubungan dengan
kehilangan cairan aktif
Batasan karakteristik :
·         Kelemahan
·         Haus
·         Penurunan turgor
kulit/ lidah
·         Membran mukosa/
kulit kering
·         Peningkatan denyut
nadi, penurunan tekanan
darah, penurunan volume/
tekanan nadi
·         Pengisian vena
menurun
·         Konsentrasi urine
meningkat
·         Temperature tubuh
meningkat
·         Hematokrit meninggi
kekeringan jaringan konjungtia
·         Monitor kalori dan intake
nutrisi
·         Catat adanya edema, iperemik,
hipertonik, papilla lidah dan cavitas
oral
·         Catat jika lidah berwarana
magenta, scarlet.
Setelah dilakukan Fluid and nutrition management:
tindakan keperawatan
selama …X24 Jam, ·         Pertahankan catatan intake dan
pasien tidak output yang akurat
mengalami ·         Monitor status dehidrasi
kekurangan volume ( kelembaban membrane mukosa,
cairan (fluid balance nadi adekuat, tekanan darah
dan ortostatik)
nutritional status : ·         Monitor vital sign
food and fluid intake)
dengan kriteria hasil : ·         Monitor asupan makanan/
cairan dan hitung intake kalori harian
·        
Mempertahankan ·         Kolaborasi pemberian cairan
IV
urine output sesuai
dengan usia dan BB,
·         Monitor status nutrisi
BJ urine normal, HT
normal ·         Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
·         Tekanan darah,
nadi, suhu tubuh ·         Dorong masukan oral
dalam batas normal
·         Berikan penggantian
·         Tidak ada nesogastrik sesuai output
tanda- tanda
dehidrasi, elastisitas ·         Dorong keluarga untuk
turgor kulit baik, membantu pasien makan
membrane mukosa
·         Anjurkan pasien banyak
lembab, tidak ada rasa
 ·         Kehilangan berat
badan seketika
Factor yang berhubungan :
-       Kehilangan volume
cairan secara aktif
-       Kegagalan mekanisme
pengaturan
3. Nausea berhubungan dengan
iritasi gastrik
haus yang berlebihan. minum kurang lebih 7-8 gelas
belimbing perhari
·         Kolaborasi dokter jika tadapat
cairan berlebih muncul memburuk
·         Atur kemungkinan transfuse
·         Persiapan untuk transfusi
Setelah dilakukan Fluid management:
tindakan keperawatan
selama …x 24 jam, ·         Pertahankan catatan intake dan
fluid balance dengan output yang akurat
riteria : ·         Monitor status
·         Keseimbangan dehidrasi( kelembaban membrane
asupan dan keluaran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
dalam 24 jam ortostatik)
·         Berat badan ·         Monitor vital sign
stabil ·         Monitor aupan makanan/
·         Tidak terdapat cairan dan hitung intake kalori harian
cekung mata ·         Lakukan terapi IV
·         Rasa haus yang ·         Monitor status nutrisi
tidak normal tidak
ada ·         Berikan cairan
·         Hidrasi kulit ·         Berikan cairan IV pada suhu
tidak terganggu ruangan
·         Membrane ·         Dorong masukan oral
mukosa lembab
·         Berikab penggantian
·         Elektrolit nesogastrik sesuai output
serum dalam batas
·         Dorong keluarga untuk
normal
membantu pasien makan
·         BJ urine dalam
·         Kolaborasi dokter jika tabda
batas normal
 cairan berlebih muncul memburuk

·         Atur kemungkinan transfuse

4 Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan Manajemen sensasi perifer

jaringan berhubungan tindakan keperawatan
dengan hipovolemia selama ….X 24 jam, ·     Monitor adanya daerah tertentu
pasien menunjukan yang hanya peka terhadap
keefektifan perfusi panas/dingin/tumpul
jaringan dengan ·     Monitor adanya paretese
criteria hasil :
·     Instruksikan keluarga untuk
·      mengobservasi kulit jika ada isi atau
Mendemonstrasikan laserasi
status sirkulasi yang
ditandai dengan : ·     Gunakan sarung tangan untuk
tekanan systole dan proteksi
diastole dalam
·     Batasi gerakan pada kepala, leher
rentang yang
dan punggung
diharapkan, tidak ada
ortostatikhipertensi, ·     Monitor kemampuan BAB
tidak ada tanda-tanda
peningkatan tekanan ·     Kolaborasi pemberian analgetik
intracranial (tidak
·     Monitor adanya tromboplebitis
lebih dari 15 mmHg)
·     Diskusikan mengenai penyebab
·     
perubahan sensasi
Mendemonstrasikan
kemampuan kognitif
yang ditandai
dengan :
berkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan,
menunjukan
perhatian, konsentrasi
dan orientasi;
memproses informasi;
membuat keputusan

5 Resiko kerusakan integritas
kulit berhubungan dengan
gangguan status metabolic
dengan benar
·      Menunjukan
fungsi sensori motory
cranial yang utuh :
tingkat kesadaran
membaik, tidak ada
gerakan-gerakan
involunter
Setelah dilakukan NIC :
tindakan keperawatan
selama ….X 24 jam, Peripheral Sensation Management
pasien menunjukan (Manajemen sensasi perifer)
integritas kulit yang v  Monitor adanya daerah tertentu
baik yang hanya peka terhadap
v  Circulation status panas/dingin/tajam/tumpul
v  Tissue Prefusion : v  Monitor adanya paretese
cerebral v  Instruksikan keluarga untuk
Kriteria Hasil : mengobservasi kulit jika ada lsi atau
laserasi
Mendemonstrasikan
status sirkulasi yang v  Gunakan sarun tangan untuk
ditandai dengan : proteksi
vTekanan systole v  Batasi gerakan pada kepala, leher
dandiastole dalam dan punggung
rentang yang v  Monitor kemampuan BAB
diharapkan
v  Kolaborasi pemberian analgetik
vTidak ada
ortostatikhipertensi v  Monitor adanya tromboplebitis
vTidk ada tanda tanda Diskusikan menganai penyebab
peningkatan tekanan perubahan sensasi
intrakranial (tidak
lebih dari 15 mmHg)
Mendemonstrasikan
kemampuan kognitif

6 Resiko kerusakan integritas
kulit b/d gangguan status
metabolic
Definisi : Perubahan pada
epidermis dan dermis
Batasan karakteristik :
-       Gangguan pada bagian
tubuh
-       Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
-       Gangguan permukaan
kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
yang ditandai dengan:
vberkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan
vmenunjukkan
perhatian, konsentrasi
dan orientasi
vmemproses
informasi
vmembuat keputusan
dengan benar
vMenunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan
gerakan involunter
Setelah dilakukan NIC : Pressure Management
tindakan keperawatan
selama …. X 24 jam, §  Anjurkan pasien untuk
pasien tidak menggunakan pakaian yang longgar
menunjukan
§  Hindari kerutan padaa tempat tidur
kerusakan integritas
kulit §  Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
NOC : Tissue
Integrity : Skin and §  Mobilisasi pasien (ubah posisi
Mucous Membranes pasien) setiap dua jam sekali
Kriteria Hasil : §  Monitor kulit akan adanya
kemerahan
v  Integritas kulit
yang baik bisa §  Oleskan lotion atau minyak/baby
dipertahankan oil pada derah yang tertekan
(sensasi, elastisitas,
§  Monitor aktivitas dan mobilisasi
Eksternal : temperatur, hidrasi, pasien
pigmentasi)
-     Hipertermia atau §  Monitor status nutrisi pasien
hipotermia v  Tidak ada luka/lesi
pada kulit §  Memandikan pasien dengan sabun
-     Substansi kimia dan air hangat
v  Perfusi jaringan
-     Kelembaban udara baik
-     Faktor mekanik v  Menunjukkan
(misalnya : alat yang dapat pemahaman dalam
menimbulkan luka, tekanan, proses perbaikan kulit
restraint) dan mencegah
-     Immobilitas fisik terjadinya sedera
berulang
-    Radiasi
v  Mampu melindungi
-     Usia yang ekstrim kulit dan
mempertahankan
-     Kelembaban kulit
kelembaban kulit dan
-     Obat-obatan perawatan alami

Internal :

-     Perubahan status

metabolik

-     Tulang menonjol

-     Defisit imunologi

-     Faktor yang

berhubungan dengan
perkembangan

-     Perubahan sensasi

-     Perubahan status nutrisi

(obesitas, kekurusan)

-     Perubahan status cairan

-     Perubahan pigmentasi

-     Perubahan sirkulasi

-     Perubahan turgor

(elastisitas kulit)

D. Referensi

Tarwoto dan Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses

Keperawatan Edisi 3. Jakarta: Salemba Medika.

Tamsuri, Anas. 2008. Klien Gangguan Keseimbangan Cairan & Elektrolit.

Jakarta: EGC.

Uliyah, Musrifatul dan A. Azis Alimul Hidayat. 2015. Pengantar Kebutuhan

Dasar Manusia Edisi 2. Jakarta: Salemba Medika.

Syaifuddin. 2011. Anatomi Fisiologi Edisi 4. Jakarta: EGC.

Mubarak, Wahit Iqbal dan Nurul Chayatin. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar

Manusia Teori &Aplikasi dalam Praktik. Jakarta : EGC