SURAT PENDAFTARAN

CALON ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

Sesuai ketentuan Pasal 13 Peraturan Bupati Sukabumi Nomor 15 Tahun 2018 tentang Badan
Permusyawaratan Desa. Bersama ini saya calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa
Girijaya Kecamatan Nagrak periode 2019-2025 dari Dusun …………………………….
NIK : ……………………………………………
Nama : ……………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………i

Hhh
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………
Status Perkawinan : ……………………………………………
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………
Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
Surat pendaftaran ini dilampiri kelengkapan persyaratan Calon Anggota Badan Permusyawaratan
Desa (BPD) sebagaimana dimaksud Sesuai ketentuan Pasal 13 Peraturan Bupati Sukabumi Nomor 15
Tahun 2018 tentang Badan Permusyawaratan Desa.

Girijaya, …………………2019
Calon Anggota BPD

…………………………………
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI CALON ANGGOTA BPD

Yang bertanda tangan di bawah ini

NIK : ……………………………………………
Nama : ……………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………
Status Perkawinan : ……………………………………………
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………
Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
Sebagai Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) dengan ini menyatakan bahwa saya
bersedia menjadi Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Girijaya periode Tahun
2019-2025.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 13 huruf f Peraturan Bupati Sukabumi Nomor 15 Tahun 2018 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.

Dibuat di Girijaya
Pada tanggal …………………2019
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD

…………………………………
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini

NIK : ……………………………………………
Nama : ……………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………
Status Perkawinan : ……………………………………………
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………
Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertaqwa bahwa bertaqwa kepada Tuhan Yang
Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut, yakni agama ……………………….
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 13 huruf f Peraturan Bupati Sukabumi Nomor 15 Tahun 2018 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.

Dibuat di Girijaya
Pada tanggal …………………2019
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD

…………………………………
 SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945
DAN CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945
DAN KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini

NIK : ……………………………………………
Nama : ……………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………
Status Perkawinan : ……………………………………………
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………
Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD)
setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945 dan Kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
Pemerintah
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 13 huruf f Peraturan Bupati Sukabumi Nomor 15 Tahun 2018 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.

Dibuat di Girijaya
Pada tanggal …………………2019
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD

…………………………………
 SURAT PERNYATAAN
BUKAN PERANGKAT PEMERRINTAH DESA GIRIJAYA

Yang bertanda tangan di bawah ini

NIK : ……………………………………………
Nama : ……………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………
Status Perkawinan : ……………………………………………
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………
Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD)
Bukan Perangkat Pemerintah Desa Girijaya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 13 huruf f Peraturan Bupati Sukabumi Nomor 15 Tahun 2018 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.

Dibuat di Girijaya
Pada tanggal …………………2019
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD

…………………………………
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK RANGKAP JABATAN SEBAGAI KEPALA DESA, PERANGKAT DESA,
PENGELOLA BUMDES, KETUA RT, RW, LPM, KARANG TARUNA
DAN LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA LAINNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini

NIK : ……………………………………………
Nama : ……………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………
Status Perkawinan : ……………………………………………
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………
Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD)
Tidak Rangkap Jabatan Sebagai Kepala Desa, Perangkat Desa, Pengelola BUMDES, Ketua RT, RW,
LPM, Karang Taruna dan Lembaga Kemasyarakatan Desa Lainnya
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Calon Anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 13 huruf f Peraturan Bupati Sukabumi Nomor 15 Tahun 2018 tentang Badan Permusyawaratan
Desa.

Dibuat di Girijaya
Pada tanggal …………………2019
Yang membuat pernyataan
Calon Anggota BPD

…………………………………