FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN DIABETES

MELITUS DENGAN HIPERGLIKEMIA

Nama Pengkaji : Wulan Winahyusiwi

Tanggal Pengkajian : 15 Juni 2020
Ruang Pengkajian : Ruang ICU
Jam : 09.00 WIB

A. BIODATA PASIEN
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaaan : Ibu Rumah Tangga
Usia : 48 th
Status Pernikahan : Menikah
No RM : 050xxxx
Diagnosa Medis : DM dengan Hiperglikemia
Tanggal Masuk RS :
Alamat : Ceper

B. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. K
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dengan Klien : Suami
Alamat : Ceper
C. PENGKAJIAN PRIMER
Airways (jalan nafas)
Sumbatan:
( ) Benda asing
( ) Broncospasme
( ) Darah ( ) Sputum
(V) Lendir
Bunyi nafas:
( ) Ronchi ( ) Creakless
( ) Wheezing
( ) …………………………..

Breathing (pernafasan)
Sesak dengan:
(V) Aktivitas
( ) Tanpa aktivitas
( ) Menggunakan otot tambahan
Frekuensi: 26 x/mnt
Irama:
( ) Teratur (V) Tidak
Kedalaman:
( ) Dalam (V) Dangkal
Reflek batuk: (V) Ada
( ) Tidak
Batuk:
( ) Produktif (V) Non Produktif
Sputum: (V) Ada ( ) Tidak
Warna : Bening
Konsistensi: cair

BGA: ……………………………….………………………………………
Circulation (Sirkulasi)
Sirkulasi perifer:
Nadi: 60 x/mnt
Irama: (v) Teratur ( ) Tidak
Denyut: ( V ) Lemah ( ) Kuat
( ) Tdk Kuat
TD: 100/60 mmHg
Ekstremitas:
(v) Hangat ( ) Dingin
Warna kulit:
( ) Cyanosis ( ) Pucat
(v) Kemerahan
Nyeri dada: ( ) Ada
(v) Tidak
Karakterisrik nyeri dada:
( ) Menetap ( ) Menyebar
( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti ditimpa benda berat
Capillary refill:
(V) < 3 detik ( ) > 3 detik
Edema:
(V) Ya ( ) Tidak
Lokasi edema:
( ) Muka ( ) Tangan
(V) Tungkai ( ) Anasarka

Disability
( ) Alert/perhatian
(V) Voice respons/respon terhadap suara
( ) Pain respons/respon terhadap nyeri
( ) Unrespons/tidak berespons
 ( ) Reaksi pupil
Eksposure/Environment/Event
Terdapat luka pada telapak kaki kiri, bengkak karena mengompres telapak
kakinya dengan termos yang terlalu panas.

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keluhan utama (bila nyeri = OPQRST)
2. Alergi terhadap obat, makanan tertentu : keluarga pasien
mengatakan jika pasien tidak memiliki alergi
3. Medikasi/Pengobatan terakhir : Pasien berobat tidak
teratur sejak mengalami sakit DM
4. Last meal (makan terakhir) : pasien memakan nasi, sayur,
dan lauk pauk
5. Event of injury/penyebab injury : mengompres telapak
kaki nya dengan termos yang terlalu panas.
6. Pengalaman pembedahan : -
7. Riwayat penyakit sekarang : keluarga pasien mengatakan
seminggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit klien terena luka pada
telapak kaki kiri karena mengompres telapak kaki nya dengan termos yang
terlalu panas. Tiga hari sebelum masuk RS pasien mengeluh nyeri dan
tidak bisa mengobati lukanya kemudian pasien dibawa ke RS.
8. Riwayat penyakit dahulu : keluarga pasien mengatakan
memiliki Riwayat penyakit DM sejak 1 tahun yang lalu dan berobat tidak
teratur dan pasien belum pernah dibawa ke RS.
Pemeriksaan Head to toe
a. Kepala : mesochepal, wajah simetris
Rambut : warna rambut beruban, bersih, dan tidak ada luka.
Sensori :
 Mata : kanan dan kiri simetris, konjungtiva ananemis, sklera tidak
ikterik,
  Telinga : kanan dan kiri simetris, tidak ada serumen, tidak
menggunakan alat bantu dengar.
 Hidung : Deviasi septum nasi, kepatenan jalan napas lewat hidung
 Mulut : simetris, tidak terdapat gigi palsu, terpasang selang NGT
b. Leher
Tidak ada cidera cervikal, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan
kelenjar limfe, tidak ada peningkatan JVP
c. Dada
I : Simetris, tidak penggunaan otot bantu napas,
P : Taktil fremitus, ada/tidaknya massa, ictus cordis tidak teraba
P : tidak ada cairan di paru, suara perkusi paru dan jantung
A : terdapat suara tambahan nafas
d. Abdomen : IAPP
I : Elasitas, tidak ada jejas
A : kembung, bising usus 20x/mnt
P : tidak ada nyeri tekan
P : Suara tympani
e. Ekstremitas/muskuloskeletal
Atas : Rentang gerak normal, tidak ada edema, terpasang infus pada
tangan kiri
Bawah : anggota gerak lengkap, terdapat luka pada telapak kaki kiri dan
bengkak
f. Kulit/Integumen
Turgor Kulit : kering, bersisik
Mukosa kulit : kering
Kelainan kulit : tidak ada

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
Gula darah sewaktu 391
Hemoglobin 11,1
 Leukosit 7,9
Hematokrit 36,2
Neutrofil 70,9
Limfosit 23,3
Monosit 3,5
Eosinofil 1,8
MCV 78,6
MCHC 34,4
Protein 2+
Keton Urin negatif
Darah 2+
Epitel 1-2
Eritrosit 4-6
Bakteri positif
HbA1C normal

F. TERAPI MEDIS
1. Infus RL 500 16 tpm
2. Novorapid 3x10 IU
3. Lantus 0-0-0-10
4. Levofloxacin 500 gram/24 jam 1x1
5. Inj ketorolac 1 amp 1x1

G. ANALISA DATA

NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

1 DS : - kehilangan volume Kekurangan
DO : TD : 100/60mmHg, N cairan secara aktif volume cairan 
: 60x/mnt, S : 37℃, turgor (diuresis osmotic
kulit tampak kering darihiperglikemia)
bersisik, mukosa bibir
kering, urine 1.300
ml/8jam
2 DS : - ketidakmampuan Ketidakseimbangan
DO : TD : 100/60mmHg, N untuk memasukan nutrisi kurang dari
: 60x/mnt, S : 37℃, bising atau mencerna kebutuhan tubuh 
 usus 20x/mnt, terpasang nutrisi oleh karena
selang NGT, penurunan faktor biologis dan
BB 3kg/ minggu psikologis.
3 DS : - penurunan sensasi Kerusakan
DO : terdapat luka pada dibuktikan oleh integritas kulit
telapak kaki kiri, luka terdapat luka /
tampak kotor, terdapat pus, ulserasi,
bau tidak sedap

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITASNYA

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan
secara aktif (diuresis osmotic dari hiperglikemia),
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan untuk memasukan atau mencerna nutrisi oleh
karena faktor biologis dan psikologis.
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan sensasi
dibuktikan oleh terdapat luka / ulserasi

I. RENCANA KEPERAWATAN
No Tujuan Dan Kriteria Intervensi Rasionalitas
Dx Hasil
1 Setelah dilakukan 1. Ukur vital sign tiap 8 1. Hipovolemi dapat
tindakan jam. dimanifestasikan oleh
keperawatan 3 x 24 2. Observasi turgor hipotensi dan takikardia.
jam diharapkan kulit tiap pagi, 2. Merupakan indicator dari
kebutuhan cairan observasi mukosa dehidrasi.
terpenuhi dengan bibir. 3. Kekurangan cairan dan
kriteria hasil : 3. Observasi adanya elektrolit mengubah
a. Vital sign dalam muntah. motilitas lambung, yang
batas normal 4. Pantau intake – seringkali akan
b. TD 120 / 80 output tiap 24 jam. menimbulkan muntah.
mmHg 5. Kolaborasi 4. Membantu dalam
 c. RR 16 – 20 x/ pemberian cairan memperkirakan
menit sesuai indikasi. kekurangan volume
d. Nadi 60 – 100 6. Kolaborasi cairan tubuh.
x/ menit pemeriksaan 5. Tipe dan jumlah cairan
e. Suhu 36 – 37°C laboratorium tergantung pada derajat
f. Intake output kekurangan cairan dan
seimbang respon pasien secara
g. Turgor kulit individual.
baik
h. Mukosa bibir
lembab
i. CRT < 2 detik

2 Setelah dilakukan 1. Ukur vital sign tiap 8 1. Mengetahui keadaan

tidakan jam. umum klien.
keperawatan 3 x 24 2. Ukur bising usus tiap 2. Hiperglikemi dapat
jam diharapkan pagi. meningkatkan motilitas
kebutuhan nutrisi 3. Observasi tanda- dan fungsi lambung.
klien terpenuhi tanda hipoglikemia 3. Saat proses metabolisme
dengan kriteria (tingkat kesadaran, terjadi dan insulin tetap
hasil : kulit lembab/ dingin, diberikan maka
a. Berat badan nadi cepat, lapar, hipoglikemi dapat terjadi.
ideal peka rangsang, 4. Mengetahui pemasukan
b. Mual tidak ada cemas, sakit kepala, yang adekuat.
c. Muntah tidak pusing). 5. Hb yang rendah dapat
ada 4. Observasi adanya mengindikasikan asupan
d. LLA dalam mual dan muntah. nutrisi yang tidak
batas normal 5. Pantau hasil adekuat. Peningkatan
e. TSF dalam laboratorium gula gula daran
batas normal darah dan Hb. mengindikasikan asupan
f. Bising usus 4 – 6. Kolaborasi nutrisi sel tidak terpenuhi.
 12 x/ menit pemberian actravid 6. Meningkatkan
g. Hb dalam batas insulin atau obat oral pemasukan nutrisi yang
normal sesuai indikasi. adekuat.
h. Vital sign dalam 7. Beri cairan nutrisi
batas normal melalui selang NGT

3 Setelah dilakukan 1) Kaji kulit dan 1. Mengetahui sejauh mana

tindakan identifikasi pada perkembangan luka
keperawatan 3 x tahap perkembangan mempermudah dalam
24jam diharapkan luka. melakukan tindakan yang
mencapai 2) Kaji lokasi, ukuran, tepat.
penyembuhan luka warna, bau, serta 2. Mengidentifikasi tingkat
pada waktu yg jumlah dan tipe keparahan luka akan
sesuai dengan cairan luka. mempermudah intervensi.
kriteria hasil: 3) Pantau peningkatan 3. Suhu tubuh yang
a. Tidak ada suhu tubuh. meningkat dapat
tanda-tanda 4) Berikan perawatan diidentifikasikan sebagai
infeksi seperti luka dengan tehnik adanya proses
pus. aseptik. Balut luka peradangan.
b. Luka bersih dengan kasa kering 4. Tehnik aseptik membantu
tidak lembab dan steril, gunakan mempercepat
dan tidak kotor. plester kertas penyembuhan luka dan
c. Tanda-tanda 5) Jika pemulihan tidak mencegah terjadinya
vital dalam terjadi kolaborasi infeksi.
batas normal tindakan lanjutan, 5. Agar benda asing atau
atau dapat misalnya jaringan yang terinfeksi
ditoleransi. debridement. tidak menyebar luas pada
6) Setelah debridement, area kulit normal lainnya.
ganti balutan sesuai 6. Balutan dapat diganti satu
kebutuhan atau dua kali sehari
7) Kolaborasi tergantung kondisi parah/
 pemberian antibiotik tidak nya luka, agar tidak
sesuai indikasi. terjadi infeksi.
7. Antibiotik berguna untuk
mematikan
mikroorganisme
pathogen pada daerah
yang berisiko terjadi
infeksi.

J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/ JA NO IMPLEMENTASI RESPON TT
TGL M DX
Hari 1 1 1. Mengukur vital sign tiap 8 jam. - TD : W
2. Mengobservasi turgor kulit tiap 100/60 UL
pagi, observasi mukosa bibir. mmHg A
3. Mengobservasi adanya muntah. - N : N
4. Memantau intake – output tiap 24 60x/mnt
jam. - S : 37℃
5. Mengkolaborasi pemberian cairan - Kulit
sesuai indikasi. tampak
6. Mengkolaborasi pemeriksaan kering
laboratorium - Mukosa
bibir
kering
- Keluara
n urine
1.300ml/
 8jam
Hari 2 2 1. Mengukur vital sign tiap 8 jam. - TD : W
2. Mengukur bising usus tiap pagi. 110/60 UL
3. Mengobservasi tanda-tanda mmHg A
hipoglikemia (tingkat kesadaran, - N : N
kulit lembab/ dingin, nadi cepat, 78x/mnt
lapar, peka rangsang, cemas, sakit - S:36,8℃
kepala, pusing). - Bising
4. Mengobservasi adanya mual dan usus
muntah. 14x/mnt
5. Memantau hasil laboratorium gula - Tidak
darah dan hb. ada mual
6. Mengkolaborasi pemberian muntah
actravid insulin atau obat oral - GDS
sesuai indikasi. 391mg/d
7. Memberi cairan nutrisi melalui - Insulin
selang ngt masuk
10 IU
- Cairan
nutrisi
masuk
250ml

Hari 3 3 1. Mengkaji kulit dan identifikasi - Luka W

pada tahap perkembangan luka. kotor, UL
2. Mengkaji lokasi, ukuran, warna, bau A
bau, serta jumlah dan tipe cairan tidak N
luka. sedap,
3. Memantau peningkatan suhu warna
tubuh. kuning
4. Memberikan perawatan luka kehitam
 dengan tehnik aseptik. Balut luka an, pus
dengan kasa kering dan steril, - S:36,8℃
gunakan plester kertas - Luka
5. Mengkolaborasi tindakan lanjutan, sudah
misalnya debridement. bersih,
6. Mengganti balutan sesuai bau
kebutuhan berkuran
7. Mengkolaborasi pemberian g
antibiotik sesuai indikasi. - Jaringan
yang
mati
sudah di
bersihka
n
- Balutan
luka
terpasan
g

K. EVALUASI
NO HARI/ JAM EVALUASI TT
DX TGL
1 Hari ke S:- W
1 O : TD : 100/60 mmHg, N : 60x/mnt, S : 37℃, UL
mukosa bibir tampak kering, kulit kering, Keluaran A
urine 1.300ml/8jam N
A : Kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kehilangan volume cairan secara aktif (diuresis
 osmotic dari hiperglikemia) belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Ukur vital sign tiap 8 jam.
2. Observasi turgor kulit tiap pagi, observasi
mukosa bibir.
3. Observasi adanya muntah.
4. Pantau intake – output tiap 24 jam.
5. Kolaborasi pemberian cairan sesuai indikasi.
6. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium

2 Hari ke S:- W
2 O : TD : 110/60 mmHg, N : 78x/mnt, S:36,8℃, UL
Bising usus 14x/mnt, Tidak ada mual muntah, GDS A
391mg/d, Insulin masuk 10 IU, Cairan nutrisi masuk N
250ml
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk
memasukan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor
biologis dan psikologis belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Ukur vital sign tiap 8 jam.
2. Ukur bising usus tiap pagi.
3. Observasi tanda-tanda hipoglikemia (tingkat
kesadaran, kulit lembab/ dingin, nadi cepat,
lapar, peka rangsang, cemas, sakit kepala,
pusing).
4. Observasi adanya mual dan muntah.
5. Pantau hasil laboratorium gula darah dan Hb.
6. Kolaborasi pemberian actravid insulin atau
obat oral sesuai indikasi.
7. Beri cairan nutrisi melalui selang NGT
3 Hari ke S:- W
3 O : S:36,8℃, tampak luka pada telapak kaki kiri, UL
luka bersih, tidak ada pus, jaringan mati dibersihkan, A
warna luka kemerahan, bau berkurang, balutan N
diganti,
A : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
penurunan sensasi dibuktikan oleh terdapat luka /
ulserasi
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji kulit dan identifikasi pada tahap
perkembangan luka.
2. Kaji lokasi, ukuran, warna, bau, serta jumlah
dan tipe cairan luka.
3. Pantau peningkatan suhu tubuh.
4. Berikan perawatan luka dengan tehnik
aseptik. Balut luka dengan kasa kering dan
steril, gunakan plester kertas
5. Jika pemulihan tidak terjadi kolaborasi
tindakan lanjutan, misalnya debridement.
6. Setelah debridement, ganti balutan sesuai
kebutuhan
7. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai
indikasi.