Pencitraan Diagnostik untuk Cairan Pleura dalam Jumlah

Sedikit: Efusi Pleura vs. Cairan Pleura Fisiologis

Igor Kocijancic

Institusi Klinis Radiologi, University Medical Centre, Ljubljana, Slovenia

ABSTRAK

Artikel ini bertujuan untuk memberikan gambaran umum dari riset klinis

yang kami lakukan selama 10 tahun dan pengalaman klinis awal dengan efusi

pleura minimal. Jumlah cairan pleura yang sedikit sangat sulit diidentifikasi

menggunakan metode pencitraan (radiografi dada dan ultrasonografi). Meskipun

demikian, hal ini dapat menjadi penemuan penting yang terkadang mengarahkan

pada diagnosis definitif untuk karsinomatosis pleura, infeksi, atau kondisi

patologis lain. Radiografi dada (foto toraks) telah digunakan selama bertahun-

tahun untuk mendiagnosis efusi pleura minimal. Foto thoraks pada posisi lateral

dekubitus mewakili pemeriksaan baku emas untuk pencitraan cairan pleura yang

sedikit selama lebih dari 80 tahun. Selama dua dekade terakhir, ultrasonografi

rongga pleura telah menjadi metode pemeriksaan langsung terpilih untuk

mendemonstrasikan adanya efusi pleura minimal. Selanjutnya, penggunaan

teknologi sonografi benar-benar memungkinkan deteksi cairan pleura fisiologis

pada beberapa individu sehat. Kesimpulannya, penggunaan definisi baru untuk

istilah-istilah penting di bidang pencitraan diagnostik cairan pleura yang

berjumlah sedikit telah dibenarkan. Kami menyarankan penggunaan istilah

cairan pleura pada kondisi rongga pleura fisiologis, sementara istilah efusi

pleura sebaiknya hanya digunakan pada kasus-kasus dengan keterlibatan pleura

atau penyakit pada pleura.

Kata kunci: pleura, efusi pleura, cairan pleura, ultrasonografi, radiografi,

rongga toraks, fisiologi

Pendahuluan

Rongga pleura merupakan rongga potensial antara pleura parietal dan

pleura visceral. Permukaan pleura ditutupi oleh lapisan cairan tipis (5 hingga 10

µm)1. Penelitian terbatas pada sukarelawan sehat menyatakan bahwa jumlah

cairan pleura umumnya tidak lebih dari 5 ml, tetapi bisa mencapai 15 ml 2.

Noppen et al.3 baru-baru ini menunjukkan bahwa cairan pleura berjumlah antara 4

hingga 18 ml dalam satu rongga pleura individu sehat.

Data untuk jumlah terkecil cairan pleura yang terdeteksi melalui metode

pencitraan cukup bervariasi. Foto toraks posisi lateral dekubitus telah digunakan

selama bertahun-tahun untuk mendeteksi efusi pleura minimal 4-7. Hanya terdapat

dua artikel4,6 berusia lebih dari 50 tahun yang melaporkan kemungkinan untuk

mempertunjukkan gambaran cairan pleura normal dengan foto toraks posisi lateral

dekubitus. Penggunaan teknologi sonografi memungkinkan untuk mendeteksi

jumlah cairan pleura yang sangat sedikit dengan cara ini8-10.

 Di dalam literatur hanya terdapat beberapa artikel yang telah

membandingkan ketebalan efusi pleura yang terlihat melalui sonografi dengan

foto toraks dan jumlah cairan yang diaspirasi 11,12. Ditambah lagi, tidak ada

kesepakatan definisi yang jelas untuk efusi pleura minimal pada foto toraks dan

sonografi. Selain itu, tidak ada batasan yang tetap antara jumlah cairan pleura

yang terdeteksi dengan metode pencitraan pada kondisi fisiologis dan patologis.

Radiografi Dada

Apabila rongga pleura berisi efusi, pada posisi tegak cairan akan

cenderung mengikuti hukum gravitasi dan berkumpul pada rongga infrapulmoner

jika tidak terdapat adhesi pada rongga pleura, dan paru-paru dalam keadaan sehat,

sehingga terbentuk efusi subpulmoner. Jika pasien hanya diperiksa pada posisi

tegak, akan tampak gambaran cairan yang berada antara paru-paru dan diafragma.

Alasan kondisi ini disebut infra atau subpulmoner adalah karena anatomi. Sinus-

sinus pleura dorsalis adalah sinus yang paling dalam sehingga lebih banyak cairan

yang berkumpul di lokasi ini.

Hampir sama dengan akumulasi pada infra atau subpulmoner, cairan

pleura juga mengisi sudut costophrenicus yang awalnya akan tampak sebagai

perpindahan sudut costophrenicus ke medial dan kemudian menjadi penumpulan

diafragma 12. Gravitasi telah dianggap sebagai faktor utama yang paling mungkin

terlibat dalam lokalisasi cairan, meskipun beberapa penulis percaya bahwa

elastisitas paru, atelektasis basal, dan tegangan permukaan dapat berkontribusi

12,13
sebagai faktor-faktor akumulasi cairan . Davis et al.14 menunjukkan bahwa
batas atas efusi pleura bebas adalah bagian horizontal dan berlokasi setingkat

apeks dari densitas berbentuk meniskus. Pancaran sinar-X melewati kedalaman

cairan yang lebih besar pada bagian perifer toraks dimana cairan bersinggungan

dengan pancarannya15.

Metode pencitraan radiologis mendeteksi cairan pleura bebas dengan foto

toraks posisi tegak (erect) posteroanterior (PA), posisi erect lateral, dan lebih jelas

lagi pada posisi lateral dekubitus dengan pancaran sinar-X horizontal.

Cairan sebanyak 175 hingga 500 ml dapat tersembunyi dalam rongga

pleura pada foto toraks posisi erect PA. Istilah efusi pleura minimal sebaiknya

tidak digunakan untuk cairan pleura yang sudah jelas tampak pada foto toraks.

Kami tidak setuju dengan penulis yang menyatakan bahwa penumpulan separuh

hemidiafragma merupakan tanda dari efusi pleura minimal (Gambar 1) dan

pergeseran sudut kostofrenikus ke medial (Gambar 2) merupakan satu-satunya

tanda yang jelas untuk akumulasi minimal cairan pada foto toraks gambaran PA

dan lateral. Dalam kasus ini, 200—300 ml cairan dapat dievakuasi dari rongga

pleura14-20.

Dalam sebuah studi pada model patologi rontgen, Collins17 menunjukkan

bahwa cairan pleura sejumlah 25 ml (terinjeksi saline) pada foto toraks erect

lateral dapat dideteksi sebagai akumulasi cairan subpulmonik pada sulcus

costophrenicus posterior, tetapi hanya terlihat dengan adanya koeksistensi dengan

pneumoperitoneum. Hasil ini kurang reliabel pada praktiknya, sehingga kami

mengajukan penemuan meniscus sign minimal pada sudut costophrenicus

posterior sebagai tanda adanya efusi pleura minimal pada foto lateral. Beberapa
penulis4,14 juga mengusulkan bahwa hubungan antara fisura mayor (oblique)

dengan diafragma umumnya dapat menjadi lokasi efusi pleura minimal pada foto

toraks erect lateral. Tanda ini dideskripsikan sebagai bayangan segitiga lurus pada

garis diafragma anterior. Kami menegaskan sulitnya menginterpretasikan tanda ini

tanpa melihat foto toraks lateral yang sebelumnya juga pada kasus-kasus

superimposing lemak di mediastinum anterior.

Gambar 1. a) foto toraks erect : tampak meniscus sign di sinus costophrenicus

kiri (tanda panah); b) tampilan lateral dekubitus kiri:tampak lapisan cairan dengan

ketebalan lebih dari – perkiraan cairan pleura sebanyak 300 ml

(dari Radiol Oncol 2005, 39(4): 237–42 dengan izin).

 Gambar 2. a) pergeseran sudut costophrenicus ke arah medial pada foto toraks

posisi erect. (tanda panah). b) lapisan cairan dengan tebal sekitar 1 cm

(kisaran 200 ml cairan) pada tampilan lateral dekubitus kiri.

(dari Radiol Oncol 2005; 39(4): 237–42 dengan izin).

Selama bertahun-tahun radiografi toraks posisi lateral dekubitus telah

digunakan untuk mendiagnosis efusi pleura minimal. Rigler 5 adalah orang

pertama yang mendeskripsikan pemeriksaan ini. Beberapa investigator lain4,6

mencoba meningkatkan tekniknya dengan pencahayaan saat ekspirasi dan dengan

elevasi panggul pasien. Sebagai tambahan mereka menggunakan pancaran sentral

yang diarahkan pada bagian lateral dinding dada, sejajar dengan perkiraan
6
ketinggian cairan. Müller and Löfstedt telah menggunakan penyinaran saat

ekspirasi, tetapi teknik ini tidak diterima dengan luas di masa lalu meskipun telah

terbukti efisien. Studi yang dilakukan Kocijancic et al.7 mendemonstrasikan

bahwa tampilan lateral dekubitus yang diambil saat ekspirasi berkontribusi

meningkatkan sensitivitas diagnostik secara signifikan pada pemeriksaan

radiologis seiring perubahan ketebalan lapisan cairan selama inspirasi-ekspirasi

pada 80% kasus. Perkembangan minimal dari teknik terkenal ini memfasilitasi

penegakan diagnosis efusi pleura minimal dan memfasilitasi perbedaan antara

efusi pleura minimal dengan artefak-artefak lain seperti lipatan kulit, lembaran,

dan lemak subkutan. Berdasarkan data dari suatu cadaveric experiment21, jumlah

cairan pleura yang dapat dideteksi dengan teknik ini mencapai sedikitnya 5 ml.

Berhubung hasil torakosentesis tidak terlalu tepat23, tindakan ini lebih tidak

reliabel pada praktiknya.

Kami mengusulkan kriteria baru untuk penegakan diagnosis efusi pleura

minimal pada posisi lateral dekubitus. Hal ini termasuk densitas cairan dengan

ketebalan 3 mm hingga 15 mm, dengan air-fluid level horizontal pada lateral

dinding dada (Gambar 3). Lipatan kulit, lembaran, dan lemak subpleural dapat

menyerupai lapisan cairan pleura (Gambar 4). Densitas yang lebih tipis lebih sulit

diinterpretasikan.
 Gambar 3. Lapisan cairan pleura setebal 1 cm (tanda panah) di posisi lateral

dekubitus kanan pada pasien dengan gagal jantung.

Gambar 4. Foto toraks posisi lateral dekubitus kanan – pada pasien obesitas

didapatkan lapisan lemak subpleural dengan tebal kisaran 3 mm yang menyerupai

cairan pleura bebas. Lihat gambaran undulasi tipikal untuk lemak (tanda panah)
Ultrasonografi Dada

Pemeriksaan ultrasonografi (US) rongga pleura telah menjadi metode

pemeriksaan langsung terpilih untuk mendemonstrasikan efusi pleura minimal

pada dekade lalu23-26. Selama pemeriksaan US, probe sebaiknya diletakkan tegak

lurus dengan dinding toraks. Untuk mengidentifikasi efusi pleura pada sonografi,

penumpukan cairan setidaknya harus setebal 3 mm zona anekoik antara pleura

parietal dan visceral. Ketebalan lapisan cairan berubah antara ekspirasi dan

inspirasi dan dengan perbedaan posisi pasien23-26.

Pada studi komparatif Kocijancic et al.26 menguji US toraks dibandingkan

dengan foto toraks lateral dekubitus saat ekspirasi dan menunjukkan keduanya

merupakan metode yang efisien untuk mempertunjukkan efusi pleura minimal.

Akan tetapi, US tampaknya menilai ketebalan lapisan cairan lebih akurat daripada

radiografi. Pada akhirnya, penelitian ini menunjukkan tanda utama: ketebalan

lapisan cairan berubah selama inspirasi – ekspirasi, setelah mempertimbangkan

demonstrasi efusi paling minimal pada kedua pemeriksaan (Gambar 5). Ketebalan

lapisan cairan adalah antara 3—15 mm pada kedua modalitas pemeriksaan. Tanda

yang paling sering muncul pada foto toraks posisi erect adalah pergeseran sudut

costophrenicus ke medial dan meniscus sign kecil yang terdeteksi pada 40%

pasien.

Pemeriksaan sonografi rongga pleura umumnya dilakukan dari belakang

dengan pasien dalam posisi duduk. Kocijancic et al. 26 telah memperkenalkan

pengembangan metode dalam pemeriksaan US, yaitu elbow position. Pemeriksaan

ini dimulai dengan pasien pada posisi lateral dekubitus selama 5 menit awal
(mirip dengan posisi lateral dekubitus pada foto toraks), diikuti dengan

pemeriksaan US pada pasien sambil bersandar pada sikunya (Gambar 6).

Keuntungan teknik ini adalah dapat melihat efusi subpulmonik minimal dapat

dilihat karena adanya akumulasi cairan ke lateral.

Gambar 5. Sonogram pada pasien dengan karsinoma paru lobus kanan atas.

Gambar menunjukkan penumpukan cairan tipis (5 mm, tanda panah) selama

inspirasi (gambar kiri) yang tampak lebih jelas (10 mm, tanda panah) selama

ekspirasi (gambar kanan).

Wu dkk.27 mendeskripsikan fluid colour sign sebagai indikator yang

bermakna untuk membedakan antara penebalan pleura dan efusi pleura, dan

sebagai alat diagnostic pada skala abu-abu pemeriksaan US untuk efusi pleura

minimal atau loculated28. Berdasarkan pengalaman kami, tanda ini bukanlah

penanda diagnostik yang dapat dipercaya ketika jumlah cairannya sangat sedikit.
Gambar 6. Menunjukkan elbow position dan cara meletakkan tranducer selama

pemeriksaan rongga pleura kanan (dokumentasi pribadi Ksenija Kocijancic).

Gambar 7. Gambaran cairan pleura fisiologis tipikal wedge- shaped pada orang

dengan wet pleural space (diantara panah); L – liver.

Pencitraan Cairan Pleura Fisiologis

Terdapat dua artikel4,6 berusia lebih dari 50 tahun yang melaporkan

kemungkinan mendeteksi cairan pleura normal dengan foto toraks posisi lateral

dekubitus. Pada tahun 1951 Hessen4 melaporkan bahwa 4% cairan pleura

fisiologis terdeteksi dengan foto toraks posisi lateral dekubitus pada 300 orang

sehat dan pada 22% wanita sehat setelah melahirkan. Pada tahun 1999, hasil

penelitian kami7 tidak mendukung penemuan Hessen – pada lebih dari 100 orang

sehat. Dengan menggunakan teknik yang sama dengan Hessen, tidak ditemukan

tanda-tanda cairan pleura fisiologis pada foto toraks posisi lateral dekubitus.

Empat studi terbaru29-31 menunjukkan bahwa cairan pleura fisiologis

mudah dideteksi dengan sonografi dada pada sekitar 25 hingga 30 persen individu

sehat menggunakan elbow position seperti dijelaskan sebelumnya26. Pada

kelompok kecil ibu hamil yang sehat, persentase penemuan positif meningkat

hingga mencapai 60%32. Penelitian ini selanjutnya menunjukkan bahwa jumlah

cairan pleura merupakan karakteristik individu dan stabil30. Pada beberapa orang

sehat yang memiliki jumlah cairan pleura fisiologis lebih banyak, cairan tersebut

akan tampak ketika dilakukan sonografi dada pada sudut costophrenicus.

Lapisan cairan yang terlihat ini dapat diukur setinggi 2-5 mm (Gambar 7).

Pada kasus yang dikenal sebagai rongga pleura basah (wet pleural space)30 ini,

sonografi toraks dapat menjadi suatu sumber kesalahan penrting dalam penegakan

diagnosis efusi pleura, terutama pada wanita hamil yang sehat. US lebih akurat

dibandingkan radiografi dada untuk menunjukkan cairan pleura fisiologis33.

Kesimpulan

Penelitian-penelitian terbaru mengarahkan kita untuk mengartikan ulang

nomenklatur dalam bidang pencitraan diagnostik untuk cairan pleura dalam

jumlah sedikit. Kami menyarankan agar istilah cairan pleura sebaiknya digunakan

untuk menentukan kondisi rongga pleura fisiologis. Dapat ditemukan rongga

pleura kering (dry pleural space) dan basah (wet pleural space) pada individu

sehat. Istilah efusi pleura sebaiknya hanya digunakan pada kasus-kasus dengan

keterlibatan pleura atau penyakit pada pleura. Di samping semua penelitian yang

telah dilakukan, batas jelas antara cairan pleura fisiologis dengan efusi pleura

masih belum dapat ditentukan.