Pemerintah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Dinas Kesehatan Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Johar Baru

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JOHAR BARU
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Jalan Mardani Raya No. 36 Kel Johar Baru Kec Johar Baru Telp 021- 4224127
Faksimile 021- 4224041 E-mail pkmkecjoharbaru@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos 10550
Nomor : 1833/PPK/PKM/JB/IV/2020 Jakarta, 16 April 2020

Sifat : Penting
Lampiran : -
Hal : Permohonan Belanja Alkes Pakai Kepada
Habis Laboratorium Yth.Pejabat Pengadaan Barang Jasa
Pusat Kesehatan Masyarakat
Kecamatan Johar Baru
di
Jakarta
Sesuai dengan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat

Daerah (DPA-SKPD) Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Johar Baru Jakarta
Pusat Tahun Anggaran 2020, maka diminta agar Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
untuk segera melaksanakan kegiatan pengadaan Langsung Belanja Alkes Pakai
Habis Laboratorium sebagai berikut :
Urusan : 1.02 Kesehatan

Unit Organisasi : 10201805 Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan
Johar Baru-JakPus (1.07.01.01.5400.000)
Program : 1.02.08 Program Pengembangan Upaya Kesehatan
Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan
Kegiatan : 1.02.08.018 Peningkatan Layanan Umum Daerah
Pekerjaan : Belanja Alkes Pakai Habis Laboratorium
Kode Rekening : 5.2.2.34.01 Belanja Barang dan Jasa BLUD
Sumber Dana : BLUD
Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Pejabat Pembuat Komitmen
dr. Linda
NIP. 196907302006042007
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
Lampiran Pengadaan Belanja Alkes Pakai Habis Laboratorium

Nomor : 1833/PPK/PKM/JB/IV/2020
Tanggal : 16 April 2020
Harga Jumlah
No. Nama Barang Spesifikasi Volume Satuan Satuan Harga (Rp)
(Rp)
1 Blood Colection 22 GA- Flashback BD, 10 Box 0 0
Needle 50 Pcs / Box
2 Microtube 0,5 ml EDTA (100) - 5 Box 0 0
GP`,100 Pcs/Box
3 Tabung LED GP, 100 Pcs/Box 20 Box 0 0
Caretium
4 Tabung LED Westergen - Sediplast, 4 Box 0 0
250 Pcs/Box
5 Tabung Reaksi IWAKI Pyrex, 100 4 Box 0 0
Pcs/Box
6 Tabung Centrifuge 15 ml Plastik, 100 20 Box 0 0
Urine Pcs/Box
7 Pipette Plastik 1 ml, 500 Pcs/Box 20 Box 0 0
8 Cup Sample 1000 Pcs/Box 5 Box 0 0
9 Kartu Golongan 100 Pcs/Pak 100 Pak 0 0
Darah
10 Lysol 1000 ml/Botol 12 Botol 0 0
11 Reagen Xylol/Xylene 100 ml/Botol 5 Botol 0 0
12 Spirtus 1 Liter/Botol 11 Botol 0 0
Subtotal 0
Terbilang : PPN 10% 0
Total 0
dr. Linda
NIP. 196907302006042007
Rencana Pengadaan Belanja Alkes Pakai Habis Laboratorium

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
Waktu Pelaksanaan : April – Mei 2020

Proses Pengadaan : Pengadaan Langsung
Harga Jumlah
No. Nama Barang Spesifikasi Volume Satuan Satuan Harga (Rp)
(Rp)
1 Blood Colection 22 GA- Flashback BD, 10 Box 0 0
Needle 50 Pcs / Box
2 Microtube 0,5 ml EDTA (100) - 5 Box 0 0
GP`,100 Pcs/Box
3 Tabung LED GP, 100 Pcs/Box 20 Box 0 0
Caretium
4 Tabung LED Westergen - Sediplast, 4 Box 0 0
250 Pcs/Box
5 Tabung Reaksi IWAKI Pyrex, 100 4 Box 0 0
Pcs/Box
6 Tabung Centrifuge 15 ml Plastik, 100 20 Box 0 0
Urine Pcs/Box
7 Pipette Plastik 1 ml, 500 Pcs/Box 20 Box 0 0
8 Cup Sample 1000 Pcs/Box 5 Box 0 0
9 Kartu Golongan 100 Pcs/Pak 100 Pak 0 0
Darah
10 Lysol 1000 ml/Botol 12 Botol 0 0
11 Reagen Xylol/Xylene 100 ml/Botol 5 Botol 0 0
12 Spirtus 1 Liter/Botol 11 Botol 0 0
Subtotal 0
Terbilang : PPN 10% 0
Total 0
Jakarta, 16 April 2020

dr. Linda
NIP. 196907302006042007
Persiapan Pengadaan langsung

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
Penetapan Spesifikasi
Spesifikasi Pengadaan Belanja Alkes Pakai Habis Laboratorium

Pada satuan kerja Puskesmas Kecamatan Johar Baru
Tahun 2020
NO NAMA BARANG SPESIFIKASI VOLUME SATUAN KETERANGAN

1 Cholesterol-GD CH400 4x100 ml/Kit 3 Kit
2 Triglycerides-GD TG400 4x100 ml/Kit 2 Kit
HDL Cholesterol-Presipitan-
3 2x40 ml/Kit 4 Kit
GD HDL80P
4 Uric Acid-GD UA400 4x100 ml/Kit 4 Kit
5 AST/GOT-GD GOT300 3x80 + 1x60 ml/Kit 2 Kit
6 ALT/GPT-GD GPT300 3x80 + 1x60 ml/Kit 2 Kit
7 Bilirubin (Total)-GD BT200 2x80 + 2x20 ml/Kit 1 Kit
8 Bilirubin (Direct)-GD BD100 2x40 + 2x10 ml/Kit 1 Kit
Human Multisera Normal-GD
9 5x5 ml/Kit 1 Kit
CTRN25
10 BF Diluent BF 6500 20 liter/Galon 10 Kit
11 Detergen BF 6500 500 ml/Botol 2 Kit
12 Control CBC B55-55 Diff 3,5 ml/Vial 4 Vial
BZ-Cleanser-Glory 217/Dirui 2 Botol
13 70 ml/Vial
3000
Probe Cleanser-Glory 2 Botol
14 50 ml/Vial
217/Dirui 3000

dr. Linda
NIP. 196907302006042007
Harga Perkiraan Sendiri (HPS)

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
Pengadaan Belanja Alkes Pakai Habis Laboratorium

Tahun 2020
No. Nama Barang Spesifikasi Volume Satuan Harga Jumlah

Satuan (Rp) Harga (Rp)
1 Blood Colection 22 GA- Flashback BD, 10 Box 145.000 1.450.000
Needle 50 Pcs / Box
2 Microtube 0,5 ml EDTA (100) - 5 Box 275.000 1.375.000
GP`,100 Pcs/Box
3 Tabung LED GP, 100 Pcs/Box 20 Box 550.000 11.000.000
Caretium
4 Tabung LED Westergen - 4 Box 2.450.000 9.800.000
Sediplast, 250
Pcs/Box
5 Tabung Reaksi IWAKI Pyrex, 100 4 Box 690.000 2.760.000
Pcs/Box
6 Tabung 15 ml Plastik, 100 20 Box 910.000 18.200.000
Centrifuge Urine Pcs/Box
7 Pipette Plastik 1 ml, 500 Pcs/Box 20 Box 315.000 6.300.000
8 Cup Sample 1000 Pcs/Box 5 Box 300.000 1.500.000
9 Kartu Golongan 100 Pcs/Pak 100 Pak 38.500 3.850.000
Darah
10 Lysol 1000 ml/Botol 12 Botol 80.000 960.000
11 Reagen 100 ml/Botol 5 Botol 302.000 1.510.000
Xylol/Xylene
12 Spirtus 1 Liter/Botol 11 Botol 40.000 440.000
Subtotal 59.145.000
Terbilang : Enam puluh lima juta lima puluh sembilan ribu lima ratus PPN 10% 5.914.500
rupiah
Total 65.059.500
Jakarta, , 16 April 2020

dr. Linda
NIP. 196907302006042007
Penetapan Rancangan Kontrak

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
Resume Kontrak
Bentuk Kontrak : Bukti Pembelian/Kuitansi/SPK
Jenis Kontrak : (lumsum/harga satuan/gabungan lumsum dan satuan)
Jenis Pembayaran : (bulanan/termin/sekaligus)
Uang Muka : (diberikan/tidak)
Kehadiran Per Hari : (perlu hadir/tidak)
Penyesuaian Harga : (diberikan/tidak diberikan)
Denda : 1/1000 perhari dari (total/sisa bagian kontrak)
Inspeksi pabrikasi : (perlu/tidak)
Bagian kontrak : ……………….

dr. Linda
NIP. 196907302006042007
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
SATUAN KERJA : Pusat Kesehatan Masyarakat

Kecamatan Johar Baru
SURAT PERINTAH KERJA
(SPK)
NOMOR DAN TANGGAL SPK:
0830/PPK/PKM/JB/IV/2020 Tanggal 30 April 2020
Halaman 1 dari 8
PAKET PEKERJAAN: Belanja Alkes NOMOR DAN TANGGAL DOKUMEN PENGADAAN:

Pakai Habis Laboratorium 0771/PPBJ/PKM/JB/IV/2020
SUMBER DANA: BLUD Tahun Anggaran 2020 untuk mata anggaran kegiatan Peningkatan
Layanan Umum Daerah
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: 20 (Dua puluh) hari kalender Mulai Tanggal

30 April 2020 s/d 13 Maret 2020
NILAI PEKERJAAN
JUMLAH
NAMA HARGA
NO SPESIFIKASI VOL SATUAN HARGA KET
BARANG SATUAN (Rp)
SATUAN (Rp)
Terlampir Terlampir
Jumlah
Terbilang : PPN 10 %
Total
Cara Pembayaran : dibayarkan senilai Rp. 61.999.300,- (Enam puluh satu juta sembilan ratus
sembilan puluh sembilan ribu tiga ratus rupiah) atas nama PT. Radiatil Alfaris Gemilang, No
Rekening (303-08-04075-7) Bank DKI
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian
pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima
Pekerjaan. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
karena kesalahan atau kelalaian penyedia maka penyedia berkewajiban untuk membayar denda
kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai SPK sebelum PPN setiap hari kalender
keterlambatan. Selain tunduk kepada ketentuan dalam SPK ini, penyedia berkewajiban untuk
mematuhi Standar Ketentuan dan Syarat Umum SPK terlampir.
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama penyedia
Puskesmas Kecamatan Johar Baru PT. Radiatil Alfaris Gemilang
materai
Dr. Linda Abdillah

NIP. 196907302006042007 Direktur
Lampiran Surat Perintah Kerja (SPK) Belanja Alkes Pakai Habis Laboratorium
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
Nomor : 0830/PPK/PKM/JB/IV/2020 Tanggal 30 April 2020
No. Nama Barang Spesifikasi Volume Satuan Harga Jumlah

1 Blood Colection 22 GA- Flashback 10 Box 135.00 1.350.0
Needle BD, 50 Pcs / Box 0 00
GP`,100 Pcs/Box 0 00
Caretium 0 00
4 Tabung LED Westergen - 4 Box 2.345.00 9.380.0
Sediplast, 250 0 00
Pcs/Box
Pcs/Box 0 00
6 Tabung Centrifuge 15 ml Plastik, 100 20 Box 885.00 17.700.0
Urine Pcs/Box 0 00
0 00
0 00
Darah 0 00
0 00
Xylol/Xylene 0 00
0 00
Subtotal 56.363.000
Terbilang : Enam Puluh Satu Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh PPN 10% 5.636.300
Sembilan Ribu Tiga Ratus Rupiah Total 61.999.300
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

Pejabat Pembuat Komitmen PT. Radiatil Alfaris Gemilang
Dr. Linda Abdillah

NIP. 196907302006042007 Direktur
SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
1. INGKUP PEKERJAAN
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka
waktu yang ditentukan, sesuai dengan volume, spesifikasi teknis dan harga yang
tercantum dalam SPK.
2. HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik
Indonesia.
3. HARGA SPK
a. PPK membayar kepada penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam SPK sebesar
harga SPK.
b. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya overhead
serta biaya asuransi (apabila dipersyaratkan).
c. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas
dan harga
4. HAK KEPEMILIKAN
a. PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau
disediakan sehubungan dengan jasa yang diberikan oleh penyedia kepada PPK.
Jika diminta oleh PPK maka penyedia berkewajiban untuk membantu secara optimal
pengalihan hak kepemilikan tersebut kepada PPK sesuai dengan hukum yang
berlaku.
b. Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PPK tetap
pada PPK, dan semua peralatan tersebut harus dikembalikan kepada PPK pada
saat SPK berakhir atau jika tidak diperlukan lagi oleh penyedia. Semua peralatan
tersebut harus dikembalikan dalam kondisi yang sama pada saat diberikan kepada
penyedia dengan pengecualian keausan akibat pemakaian yang wajar.
5. CACAT MUTU
PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan penyedia dan memberitahukan secara
tertulis penyedia atas setiap cacat mutu yang ditemukan. PPK dapat memerintahkan
penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan cacat mutu, serta menguji pekerjaan
yang dianggap oleh PPK mengandung cacat mutu. Penyedia bertanggung jawab atas
cacat mutu selama 6 (enam) bulan setelah serah terima hasil pekerjaan.
6. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain
yang sah yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua
pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam harga SPK.
7. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK

Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau
seluruh pekerjaan, kecuali kepada penyedia spesialis untuk bagian pekerjaan tertentu.
Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam hal pergantian nama
penyedia, baik sebagai akibat peleburan (merger) atau akibat lainnya.
8. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau pada
tanggal yang ditetapkan dalam SPMK.
b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum dalam
SPMK.
c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan.
d. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal

karena keadaan diluar pengendaliannya dan penyedia telah melaporkan kejadian
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
tersebut kepada PPK, maka PPKdapat melakukan penjadwalan kembali

pelaksanaan tugas penyedia dengan adendum SPK.
9. ASURANSI
a. Apabila dipersyaratkan, penyedia wajib menyediakan asuransi sejak SP sampai
dengan tanggal selesainya pemeliharaan untuk:
1) semua Jasa Lainnya dan peralatan yang mempunyai risiko tinggi terjadinya
kecelakaan, pelaksanaan pekerjaan, serta pekerja untuk pelaksanaan pekerjaan,
atas segala risiko terhadap kecelakaan, kerusakan, kehilangan, serta risiko lain
yang tidak dapat diduga;
2) pihak ketiga sebagai akibat kecelakaan di tempat kerjanya; dan
b. Besarnya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan termasuk dalam
harga SPK.
10. PENANGGUNGAN DAN RISIKO

a. Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa
batas PPK beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggung jawab,
kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses
pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan terhadap PPK beserta instansinya
(kecuali kerugian yang mendasari tuntutan tersebut disebabkan kesalahan atau
kelalaian berat PPK) sehubungan dengan klaim yang timbul dari hal-hal berikut
terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan berita
acara penyerahan akhir:
1) kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda penyediadan Personil;
2) cidera tubuh, sakit atau kematian Personil;
3) kehilangan atau kerusakan harta benda, dan cidera tubuh, sakit atau kematian
pihak ketiga;
b. Terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan
berita acara penyerahan awal, semua risiko kehilangan atau kerusakan Hasil
Pekerjaan ini, Bahan dan Perlengkapan merupakan risiko penyedia, kecuali
kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan oleh kesalahan atau kelalaian PPK.
c. Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh penyedia tidak membatasi kewajiban
penanggungan dalam syarat ini.
d. Kehilangan atau kerusakan terhadap Hasil Pekerjaan atau Bahan yang menyatu
dengan Hasil Pekerjaan selama Tanggal Mulai Kerja dan batas akhir Masa
Pemeliharaan harus diganti atau diperbaiki oleh penyedia atas tanggungannya
sendiri jika kehilangan atau kerusakan tersebut terjadi akibat tindakan atau kelalaian
penyedia.
11. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN

PPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap pelaksanaan
pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia.Apabila diperlukan, PPK dapat
memerintahkan kepada pihak ketiga untuk melakukan pengawasan dan pemeriksaan
atas semua pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia.
12. PENGUJIAN
Jika PPK atau Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk melakukan
pengujian Cacat Mutu yang tidak tercantum dalam Spesifikasi Teknis dan Gambar, dan
hasil uji coba menunjukkan adanya Cacat Mutu maka penyedia berkewajiban untuk
menanggung biaya pengujian tersebut. Jika tidak ditemukan adanya Cacat Mutu maka
uji coba tersebut dianggap sebagai Peristiwa Kompensasi.
13. LAPORAN HASIL PEKERJAAN

a. Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan SPK untuk menetapkan
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
volume pekerjaan atau kegiatan yang telah dilaksanakan guna pembayaran hasil
pekerjaan. Hasil pemeriksaan pekerjaan dituangkan dalam laporan kemajuan hasil
pekerjaan.
b. Untuk merekam kegiatan pelaksanaan proyek, PPK menugaskan Pejabat Penerima
Hasil Pekerjaan membuat foto-foto dokumentasi pelaksanaan pekerjaan di lokasi
pekerjaan.
14. WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN

a. Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai
pelaksanaan pekerjaan pada Tanggal Mulai Kerja, dan melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan program mutu, serta menyelesaikan pekerjaan selambat-lambatnya
pada Tanggal Penyelesaian yang ditetapkan dalam SP.
b. Jika pekerjaan tidak selesai pada Tanggal Penyelesaian bukan akibat Keadaan
Kahar atau Peristiwa Kompensasi atau karena kesalahan atau kelalaian penyedia
maka penyedia dikenakan denda.
c. Jika keterlambatan tersebut semata-mata disebabkan oleh Peristiwa Kompensasi
maka PPK dikenakan kewajiban pembayaran ganti rugi. Denda atau ganti rugi tidak
dikenakan jika Tanggal Penyelesaian disepakati oleh Para Pihak untuk
diperpanjang.
d. Tanggal Penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal
penyelesaian semua pekerjaan.
15. SERAH TERIMA PEKERJAAN

a. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus), penyedia mengajukan
permintaan secara tertulis kepada PPK untuk penyerahan pekerjaan.
b. Dalam rangka penilaian hasil pekerjaan, PPK menugaskan Pejabat Penerima Hasil
Pekerjaan.
c. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan melakukan penilaian terhadap hasil pekerjaan
yang telah diselesaikan oleh penyedia. Apabila terdapat kekurangan-kekurangan
dan/atau cacat hasil pekerjaan, penyedia wajib memperbaiki/menyelesaikannya,
atas perintah PPK.
d. PPK menerima penyerahan pertama pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan
dilaksanakan sesuai dengan ketentuan SPK dan diterima oleh Pejabat Penerima
Hasil Pekerjaan.
e. Pembayaran dilakukan sebesar 100% (seratus perseratus) dari harga SPK dan
penyedia harus menyerahkan Sertifikat Garansi sebesar 5% (lima perseratus) dari
harga SPK.
16. JAMINAN BEBAS CACAT MUTU/GARANSI

a. Penyedia dengan jaminan pabrikan dari produsen pabrikan (jika ada) berkewajiban
untuk menjamin bahwa selama penggunaan secara wajar oleh PPK, Jasa Lainnya
tidak mengandung cacat mutu yang disebabkan oleh tindakan atau kelalaian
Penyedia, atau cacat mutu akibat desain, bahan, dan cara kerja.
b. PPK akan menyampaikan pemberitahuan cacat mutu kepada Penyedia segera

setelah ditemukan cacat mutu tersebut selama Masa Layanan Purnajual.
c. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh PPK, Penyedia berkewajiban untuk

memperbaiki atau mengganti Jasa Lainnya dalam jangka waktu yang ditetapkan
dalam pemberitahuan tersebut.
d. Jika Penyedia tidak memperbaiki atau mengganti Jasa Lainnya akibat cacat mutu
dalam jangka waktu yang ditentukan maka PPK akan menghitung biaya perbaikan
yang diperlukan, dan PPK secara langsung atau melalui pihak ketiga yang ditunjuk
oleh PPK akan melakukan perbaikan tersebut. Penyedia berkewajiban untuk

membayar biaya perbaikan atau penggantian tersebut sesuai dengan klaim yang
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
diajukan secara tertulis oleh PPK. Biaya tersebut dapat dipotong oleh PPK dari nilai
tagihan Penyedia.
e. Terlepas dari kewajiban penggantian biaya, PPK dapat memasukkan Penyedia

yang lalai memperbaiki cacat mutu ke dalam daftar hitam.
17. PERUBAHAN SPK

a. SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK.
b. PerubahanSPK bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh para pihak, meliputi:
1) perubahan pekerjaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh para
pihak dalam SPK sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam SPK;
2)perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;

3)perubahan harga SPK akibat adanya perubahan pekerjaan dan/atau perubahan
pelaksanaan pekerjaan.
c. Untuk kepentingan perubahan SPK, PA/KPA dapat membentuk Pejabat Peneliti
Pelaksanaan Kontrak atas usul PPK.
18. PERISTIWA KOMPENSASI

a. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal sebagai berikut:
1) PPK mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan;
2) keterlambatan pembayaran kepada penyedia;
3) PPK tidak memberikan gambar-gambar, spesifikasi dan/atau instruksi sesuai
jadwal yang dibutuhkan;
4) penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal;
5) PPK menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan pengujian
tambahan yang setelah dilaksanakan pengujian ternyata tidak ditemukan
kerusakan/kegagalan/penyimpangan;
6) PPK memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan;
7) PPK memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak dapat diduga
sebelumnya dan disebabkan oleh PPK;
8) ketentuan lain dalam SPK.
b. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan dan/atau
keterlambatan penyelesaian pekerjaan maka PPK berkewajiban untuk membayar
ganti rugi dan/atau memberikan perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan.
c. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang dan perhitungan
kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat dibuktikan kerugian
nyata akibat Peristiwa Kompensasi.
d. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan jika berdasarkan
data penunjang dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada
PPK, dapat dibuktikan perlunya tambahan waktu akibat Peristiwa Kompensasi.
e. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu penyelesaian
pekerjaan jika penyedia gagal atau lalai untuk memberikan peringatan dini dalam
mengantisipasi atau mengatasi dampak Peristiwa Kompensasi.
19. PERPANJANGAN WAKTU

a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan
melampaui Tanggal Penyelesaian maka penyedia berhak untuk meminta
perpanjangan Tanggal Penyelesaian berdasarkan data penunjang. PPK
berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan memperpanjang Tanggal
Penyelesaian Pekerjaan secara tertulis. Perpanjangan Tanggal Penyelesaian harus
dilakukan melalui adendum SPK jika perpanjangan tersebut mengubah Masa SPK.
b. PPK dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan setelah melakukan
penelitian terhadap usulan tertulis yang diajukan oleh penyedia.
20. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK

a. Penghentian SPK dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi
Keadaan Kahar.
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
b. Dalam hal SPK dihentikan, maka PPK wajib membayar kepada penyedia sesuai
dengan prestasi pekerjaan yang telah dicapai, termasuk:
1) biaya langsung pengadaan bahan dan perlengkapan untuk pekerjaan ini. Bahan
dan perlengkapan ini harus diserahkan oleh Penyedia kepada PPK, dan
selanjutnya menjadi hak milik PPK;
2) biaya langsung pembongkaran dan demobilisasi hasil pekerjaan sementara dan
peralatan;
3) biaya langsung demobilisasi personil.
c. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak penyedia atau pihak PPK.
d. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum

Perdata,pemutusan SPK melalui pemberitahuan tertulis dapat dilakukan apabila:
1) penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan;
2) penyedia tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan, tidak memulai pelaksanaan
pekerjaan;
3) penyedia menghentikan pekerjaan selama 28 (dua puluh delapan) hari dan
penghentian ini tidak tercantum dalam program mutu serta tanpa persetujuan
Pengawas Pekerjaan;
4) penyedia berada dalam keadaan pailit;
5) penyedia selama Masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka waktu
yang ditetapkan oleh PPK;
6) denda keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan penyedia sudah
melampaui 5% (lima perseratus) dari harga SPK dan PPK menilai bahwa
Penyedia tidak akan sanggup menyelesaikan sisa pekerjaan;
7) Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk menunda pelaksanaan
atau kelanjutan pekerjaan, dan perintah tersebut tidak ditarik selama 28 (dua
puluh delapan) hari;
8) PPK tidak menerbitkan SPP untuk pembayaran tagihan angsuran sesuai dengan
yang disepakati sebagaimana tercantum dalam SPK;
9) penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam
proses Pengadaan yang diputuskan oleh instansi yang berwenang; dan/atau
10) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau
pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan benar
oleh instansi yang berwenang.
e. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena kesalahan penyedia:
1) penyedia membayar denda; dan/atau
2) penyedia dimasukkan dalam Daftar Hitam.
f. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena PPK terlibat penyimpangan prosedur,
melakukan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan
pengadaan, maka PPK dikenakan sanksi berdasarkan peraturan perundang-
undangan.
21. PEMBAYARAN
a. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh PPK, dengan
ketentuan:
1) penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil pekerjaan;
2) pembayaran dilakukan dengan [sistem bulanan/sistem termin/pembayaran
secara sekaligus];
3) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada), dan pajak;
b. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus
perseratus) dan Berita Acara penyerahan pekerjaan diterbitkan.
c. PPK dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah pengajuan permintaan
pembayaran dari penyedia harus sudah mengajukan surat permintaan pembayaran
kepada Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar (PPSPM).
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
d. bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan menjadi

alasan untuk menunda pembayaran. PPK dapat meminta penyedia untuk
menyampaikan perhitungan prestasi sementara dengan mengesampingkan hal-hal
yang sedang menjadi perselisihan.
22. DENDA
Penyedia berkewajiban untuk membayar sanksi finansial berupa Denda sebagai akibat
wanprestasi atau cidera janji terhadap kewajiban-kewajiban penyedia dalam SPK ini.
PPK mengenakan Denda dengan memotong angsuran pembayaran prestasi pekerjaan
penyedia. Pembayaran Denda tidak mengurangi tanggung jawab kontraktual penyedia.
23. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

PPK dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan
secara damai semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini
atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan
tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan
melalui pengadilan negeri dalam wilayah hukum Republik Indonesia.
24. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil satuan kerja PPK telah atau akan
menerima komisi atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak
langsung dari SPK ini. Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini merupakan
pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini.
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN
Nomor : 2193/ PPK/PKM/JB/V/2020
Pada hari ini Kamis tanggal Empat belas bulan Mei Tahun Dua ribu dua puluh, bertempat
di Puskesmas Kecamatan Johar Baru, telah diadakan pemeriksaan barang/jasa sbb :
1. Nama Pekerjaan : Belanja Alkes Pakai Habis Laboratorium
2. Nomor SPK : 0830/PPK/PKM/JB/IV/2020
3. Tanggal SPK : 30 April 2020
Hasil
No Nama Barang Spesifikasi Volume Satuan
Pemeriksaan
Terlampir Terlampir Terlampir
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3
(tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat kami, Tim Pendukung

Pelaksana Pekerjaan
PT. Radiatil Alfaris Gemilang
1. .......................... (..................................)
2. .......................... (....................................)
Abdillah
Direktur 3.......................... (...................................)
Tim/Tenaga Ahli ( Jika diperlukan)
1...............................(..................................)
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Belanja Alkes Pakai Habis Laboratorium
Tanggal : 14 Mei 2020
No. Nama Barang Spesifikasi Volume Satuan Hasil Pemeriksaan
1 Blood Colection Needle 22 GA- Flashback BD, 50 10 Box Sesuai dan kondisi
Pcs / Box baik
2 Microtube 0,5 ml EDTA (100) - 5 Box Sesuai dan kondisi
GP`,100 Pcs/Box baik
3 Tabung LED Caretium GP, 100 Pcs/Box 20 Box Sesuai dan kondisi
baik
4 Tabung LED Westergen - Sediplast, 4 Box Sesuai dan kondisi
250 Pcs/Box baik
5 Tabung Reaksi IWAKI Pyrex, 100 4 Box Sesuai dan kondisi
Pcs/Box baik
6 Tabung Centrifuge 15 ml Plastik, 100 Pcs/Box 20 Box Sesuai dan kondisi
Urine baik
7 Pipette Plastik 1 ml, 500 Pcs/Box 20 Box Sesuai dan kondisi
baik
8 Cup Sample 1000 Pcs/Box 5 Box Sesuai dan kondisi
baik
9 Kartu Golongan Darah 100 Pcs/Pak 100 Pak Sesuai dan kondisi
baik
10 Lysol 1000 ml/Botol 12 Botol Sesuai dan kondisi
baik
11 Reagen Xylol/Xylene 100 ml/Botol 5 Botol Sesuai dan kondisi
baik
12 Spirtus 1 Liter/Botol 11 Botol Sesuai dan kondisi
baik

Pelaksana Pekerjaan
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
PT. Radiatil Alfaris Gemilang 1. .......................... (..................................)
2. .......................... (...................................)
Abdillah 3.......................... (...................................)

Direktur
1................................(................................)
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Pada hari ini Kamis tanggal Empat belas bulan Mei Tahun Dua ribu dua puluh, yang
bertanda tangan dibawah ini :
I. Dari Pihak Pemilik Pekerjaan-PIHAK KESATU

Nama : dr. Linda
Jabatan : PPK
Alamat : Puskesmas Kecamatan Johar Baru Jl. Mardani Raya No. 36 Johar Baru,
Jakarta Pusat
II. Dari Pihak Pelaksana/Penugasan-PIHAK KEDUA

Nama : Abdillah
Jabatan : Direktur
Alamat : Komplek City Resort Resident Blok J No. 36 Cengkareng Timur, Jakarta Barat
Nomor DIPA : 013/DPA/2020, Tanggal 2 Januari 2020
Dengan ini PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan Belanja Alkes Pakai Habis
Laboratorium sesuai SPK Nomor : 0830/PPK/PKM/JB/IV/2020, tanggal 30 April 2020 kepada PIHAK
KESATU.
Dengan rincian sbb :
Berdasarkan Hasil pemeriksaan maka pelaksanaan pekerjaan/penyerahan pekerjaan oleh

PIHAK KEDUA telah mencapai tahap prestasi 100% dengan baik, sehingga PIHAK KEDUA dapat
menerima pembayaran dari PIHAK KESATU sebesar Rp. 61.999.300,- (Enam puluh satu juta
sembilan ratus sembilan puluh sembilan ribu tiga ratus rupiah)
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
Demikian Berita Acara Serah TerimaHasil Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam
rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PPK PT. Radiatil Alfaris Gemilang
Materai 6000
dr. Linda Abdillah

NIP. 196907302006042007 Direktur
Lampiran Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Belanja Alkes Pakai Habis Laboratorium
Tanggal : 14 Mei 2020
No. Nama Barang Spesifikasi Volume Satuan Hasil Pemeriksaan

1 Blood Colection Needle 22 GA- Flashback BD, 50 10 Box Sesuai dan kondisi
Pcs / Box baik
2 Microtube 0,5 ml EDTA (100) - 5 Box Sesuai dan kondisi
GP`,100 Pcs/Box baik
3 Tabung LED Caretium GP, 100 Pcs/Box 20 Box Sesuai dan kondisi
baik
4 Tabung LED Westergen - Sediplast, 4 Box Sesuai dan kondisi
250 Pcs/Box baik
5 Tabung Reaksi IWAKI Pyrex, 100 4 Box Sesuai dan kondisi
Pcs/Box baik
6 Tabung Centrifuge 15 ml Plastik, 100 Pcs/Box 20 Box Sesuai dan kondisi
Urine baik
7 Pipette Plastik 1 ml, 500 Pcs/Box 20 Box Sesuai dan kondisi
baik
8 Cup Sample 1000 Pcs/Box 5 Box Sesuai dan kondisi
baik
9 Kartu Golongan Darah 100 Pcs/Pak 100 Pak Sesuai dan kondisi
baik
10 Lysol 1000 ml/Botol 12 Botol Sesuai dan kondisi
baik
11 Reagen Xylol/Xylene 100 ml/Botol 5 Botol Sesuai dan kondisi
baik
12 Spirtus 1 Liter/Botol 11 Botol Sesuai dan kondisi
baik

PPK PT. Radiatil Alfaris Gemilang
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
dr. Linda Abdillah

NIP. 196907302006042007 Direktur
BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

Pada hari ini Jumat tanggal Lima belas bulan Mei Tahun Dua ribu dua puluh, yang
I. Dari Pihak Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Nama : dr. Linda
Jabatan : PPK
Jakarta Pusat
II. Dari Pihak Pejabat Pemeriksa administrasi hasil Pekerjaan (PjPHP)

Nama : Lili Rohili
Jabatan : PjPHP
Jakarta Pusat
Dengan ini Pihak PPK telah menyerahkan administrasi /hasil pekerjaan Belanja Alkes Pakai
Habis Laboratoriumsesuai SPK Nomor 0830/PPK/PKM/JB/IV/2020, tanggal 30 April 2020 kepada
Pihak PjPHP untuk diperiksa kelengkapannya :
No Nama Berkas Hasil Pemeriksaan

(lengkap/tidak lengkap)
1 Dokumen program/penganggaran
2 Surat penetapan PPK
3 Dokumen perencanaan pengadaan
4 RUP/SIRUP
5 Dokumen persiapan pengadaan
6 Dokumen pemilihan Penyedia
7 Dokumen Kontrak dan perubahannya serta
pengendaliannya
8 Dokumen serah terima hasil pekerjaan
Kesimpulan
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
Berdasarkan Hasil pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan, maka dapat dilakukan serah
terima Administrasi hasil pekerjaan dari PPK kepada KPA.
Demikian Berita Acara pemeriksaan administrasi hasil pekerjaan ini dibuat dengan
sebenarnya dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PPK PjPHP
dr. Linda Lili Rohili

NIP. 196907302006042007 NIP. 196908031995031002
BERITA ACARA SERAH TERIMA ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN

Nomor : 2217/PPK/PKM/JB/V/2020
I. Dari Pihak Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Nama : dr. Linda
Jabatan : PPK
Jakarta Pusat
II. Dari Pihak Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

Nama : dr. Hayfa Husaen, M.Gizi
Jabatan : KPA
Jakarta Pusat
Dengan ini Pihak PPK telah menyerahkan Dokumen Administrasi Hasil Pekerjaan untuk
Paket Belanja Alkes Pakai Habis Laboratorium sesuai SPK Nomor : 0830/PPK/PKM/JB/IV/2020,
tanggal 30 April 2020 kepada Pihak KPA.
Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan Nomor :

2216/PPK/PKM/JB/V/2020Tanggal 15 April 2020, maka dilakukan Serah Terima Administrasi Hasil
Pekerjaan dari PPK ke KPA.
Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 2 (dua) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PPK PIHAK PA/KPA

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
dr. Linda dr. Hayfa Husaen, M.Gizi

NIP. 196907302006042007 NIP. 197801282006042007
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG / PEKERJAAN

I. Dari Pihak Pertama

Nama : dr. Linda
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Johar Baru Jl. Mardani Raya
No. 36 Johar Baru,Jakarta Pusat
II. Dari Pihak Pengurus Barang

Nama : Sutikno
Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Johar Baru Jl. Mardani Raya
No. 36 Johar Baru, Jakarta Pusat
Berdasarkan Surat Keputusan Sekretaris Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota

Jakarta selaku Pengelola Barang Milik Daerah Nomor : 219 Tahun 2020 tanggal 21 Februari
2020 Tentang Penunjukan Pengurus Barang, Pengurus Barang Pembantu dan Atasan
Langsungnya Tahun Anggaran 2020, Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan Barang
Belanja Alkes Pakai Habis Laboratorium Kepada PIHAK KEDUA dengan rincian sbb :
Harga Jumlah Harga

No Nama Barang Spesifikasi Volume Satuan
Satuan (Rp) (Rp)
Terlampir Terlampir Terlampir
Jumlah -
Terbilang : PPN 10% -
Total -
Demikian Berita Serah Terima Barang/Pekerjaan ini dibuat

Pengurus dengan sebenarnya untuk
Barang
Puskemas Kecamatan Johar Baru
dr. Linda Sutikno

NIP. 196907302006042007 NIP.197603242014081001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
Lampiran Berita Acara Serah Terima Barang/ Pekerjaan Belanja Alkes Pakai Habis Laboratorium
Tanggal : 15 April 2020
No. Nama Barang Spesifikasi Volume Satuan Harga Satuan Jumlah

(Rp) Harga (Rp)
1 Blood Colection 22 GA- Flashback BD, 10 Box 135.000 1.350.000
Needle 50 Pcs / Box
GP`,100 Pcs/Box
Caretium
4 Tabung LED Westergen - Sediplast, 4 Box 2.345.000 9.380.000
250 Pcs/Box
Pcs/Box
6 Tabung 15 ml Plastik, 100 20 Box 885.000 17.700.000
Centrifuge Urine Pcs/Box
Darah
Xylol/Xylene
Subtotal 56.363.000
Terbilang : Enam Puluh Satu Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh PPN 10% 5.636.300
Sembilan Ribu Tiga Ratus Rupiah Total 61.999.300

Pejabat Pembuat Komitmen Pengurus Barang
Puskemas Kecamatan Johar Baru
dr. Linda Sutikno

NIP. 196907302006042007 NIP.197603242014081001
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
CONTOH
KWITANSI HARUS PAKE KOP PT/CV
KWITANSI/BUKTI PEMBAYARAN
No : ……………………………….
Sudah terima dari : Puskesmas Kecamatan Johar Baru
Jumlah uang : Rp. 61.999.300,-
Terbilang : Enam puluh satu juta sembilan ratus sembilan puluh sembilan ribu tiga
Ratus Rupiah
Untuk pembayaran : Belanja Alkes Pakai Habis Laboratorium sesuai Surat Perintah Kerja
(SPK) No. 0830/PPK/JB/IV/2020, tanggal 30 April 2020
Jakarta, 14 Mei 2020

PT. Radiatil Alfaris Gemilang
Materai 6000
Abdillah
Direktur
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
BERITA ACARA INSTALASI DAN UJI FUNGSI

Nomor : 4033/PPK/JB/IV/2020
Pada hari ini : Jumat; tanggal : Dua; bulan :November; tahun : Dua ribu dua puluh; bertempat di
Puskesmas Kelurahan Johar Baru II dan Puskesmas Kelurahan Galur, telah diadakan instalasi dan
uji fungsi barang/jasa sbb :
1. Nama Pekerjaan : Belanja Alkes Pakai Habis Laboratorium
2. Nomor SPK : 3566/PPK/JB/IV/2020
3. Tanggal SPK : 4 Oktober 2020
Hasil Instalasi
No Nama Barang Spesifikasi Vol Satuan
dan Uji fungsi
1 Terlampir Terlampir
(Data hasil uji dan gambar/foto terlampir).
Demikian Berita Acara Instalasi dan Uji fungsi ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap
3(tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pelaksana Pekerjaan
CV. Lentera Sejahtera
1. ......................... (....................................)
2. ..........................(.....................................)
Faishal Kadafi
Direktur
3. .......................... (....................................)
Tim/Tenaga Ahli
.......................... (....................................)
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
Lampiran Berita Acara Instalasi dan Uji Fungsi

Tanggal : 2 November 2020
Harga Jumlah
No Nama Barang Spesifikasi Vol Satuan
Akrilik 5mm ,stiker
Sign Ruangan 35 x 10 Vynil ,Penempelan Skrup 100. 100.
1 81 Buah
cm baut Sign guard steinless 000 000
12 mm
Uk. 90 x 60 Cm ,Akrilik 3
mm ,model Kantong tebal
8 buah uk. 10x15x5 750. 750.
19 Kotak KPLDH 6 Buah
Penempelan Skrup baut 000 000
Sign guard steinless 12
mm
Jumlah 72.440.000
Terbilang : Tujuh puluh tujuh juta rupiah PPN 10 % 7.244.000
Total 79.684.000
Demikian Berita Acara Instalasi dan Uji Fungsi ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3(tiga)
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pelaksana Pekerjaan
CV. Lentera Sejahtera 1. .......................... (..................................)
2. .......................... (...................................)
Faishal Kadafi
Direktur
3.......................... (...................................)
1..............................(..................................)
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
0
BERITA ACARA PELATIHAN
Pada hari ini : Jumat; tanggal : Dua; bulan :November; tahun : Dua ribu dua puluh; bertempat di
Puskesmas Kelurahan Johar Baru II dan Puskesmas Kelurahan Galur, telah diadakan pelatihan
pengoperasian peralatan sbb :
1. Nama Pekerjaan : Belanja Modal Mesin Antrian

2. No Surat Perjanjian : 3566/PPK/JB/IV/2020
3. Tanggal Surat Perjanjian : 4 Oktober 2020
Waktu
No Nama Barang Spesifikasi Jumlah Peserta Hasil pelatihan
pelatihan
1 Terlampir Terlampir
(Daftar hadir, materi pelatihan, sertifikat dan gambar/foto terlampir).
Demikian Berita Acara Pelatihan Pengoperasian Peralatan ini dibuat dengan sebenarnya dalam
rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat kami, Tim pendukung

Pelaksana Pekerjaan
CV. Lentera Sejahtera
1. ......................... (....................................)
2. ..........................(.....................................)
Faishal Kadafi
Direktur 3. ........................ (.....................................)
Tim/Tenaga Ahli
……………………(………………………….)
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
Lampiran Berita Acara Pelatihan

Tanggal : 2 November 2020
No Nama Barang Spesifikasi Vol Satuan KET

1 Mesin Antrian Kelurahan 1 Set
Galur
Kabel&Accessoris Part
Pendukung 1 Lot
Demikian Berita Acara Pelatihan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3(tiga) untuk

Pelaksana Pekerjaan
CV. Lentera Sejahtera 1. .......................... (............................... ...)
2. .......................... (.....................................)
Faishal Kadafi
Direktur 3.......................... (.....................................)
1..............................(................................)
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550

Pemerintah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Dinas Kesehatan Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Johar Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pemerintah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Dinas Kesehatan Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Johar Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

Nomor : 1833/PPK/PKM/JB/IV/2020 Jakarta, 16 April 2020

Sesuai dengan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat

Urusan : 1.02 Kesehatan

Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Lampiran Pengadaan Belanja Alkes Pakai Habis Laboratorium

Pejabat Pembuat Komitmen

Rencana Pengadaan Belanja Alkes Pakai Habis Laboratorium

Waktu Pelaksanaan : April – Mei 2020

Jakarta, 16 April 2020

Persiapan Pengadaan langsung

Spesifikasi Pengadaan Belanja Alkes Pakai Habis Laboratorium

NO NAMA BARANG SPESIFIKASI VOLUME SATUAN KETERANGAN

Jakarta, 16 April 2020

Harga Perkiraan Sendiri (HPS)

Pengadaan Belanja Alkes Pakai Habis Laboratorium

No. Nama Barang Spesifikasi Volume Satuan Harga Jumlah

Jakarta, , 16 April 2020

Penetapan Rancangan Kontrak

Jakarta, 16 April 2020

SATUAN KERJA : Pusat Kesehatan Masyarakat

PAKET PEKERJAAN: Belanja Alkes NOMOR DAN TANGGAL DOKUMEN PENGADAAN:

WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN: 20 (Dua puluh) hari kalender Mulai Tanggal

Dr. Linda Abdillah

Nomor : 0830/PPK/PKM/JB/IV/2020 Tanggal 30 April 2020

No. Nama Barang Spesifikasi Volume Satuan Harga Jumlah

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama

Dr. Linda Abdillah

2. HUKUM YANG BERLAKU

7. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK

d. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal

tersebut kepada PPK, maka PPKdapat melakukan penjadwalan kembali

10. PENANGGUNGAN DAN RISIKO

11. PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN

13. LAPORAN HASIL PEKERJAAN

14. WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN

15. SERAH TERIMA PEKERJAAN

16. JAMINAN BEBAS CACAT MUTU/GARANSI

b. PPK akan menyampaikan pemberitahuan cacat mutu kepada Penyedia segera

c. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh PPK, Penyedia berkewajiban untuk

oleh PPK akan melakukan perbaikan tersebut. Penyedia berkewajiban untuk

e. Terlepas dari kewajiban penggantian biaya, PPK dapat memasukkan Penyedia

17. PERUBAHAN SPK

2)perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan;

18. PERISTIWA KOMPENSASI

19. PERPANJANGAN WAKTU

20. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK

d. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum

d. bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan menjadi

23. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

24. LARANGAN PEMBERIAN KOMISI

Terlampir Terlampir Terlampir

Hormat kami, Tim Pendukung

Tim/Tenaga Ahli ( Jika diperlukan)

Hormat kami, Tim Pendukung

PT. Radiatil Alfaris Gemilang 1. .......................... (..................................)

Abdillah 3.......................... (...................................)

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

I. Dari Pihak Pemilik Pekerjaan-PIHAK KESATU

II. Dari Pihak Pelaksana/Penugasan-PIHAK KEDUA

Nomor DIPA : 013/DPA/2020, Tanggal 2 Januari 2020