PPBJ

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JOHAR BARU
PEJABAT PENGADAAN BARANG JASA
Jalan Mardani Raya No. 36 Kel Johar Baru Kec Johar Baru Telp 021- 4224127
Faksimile 021- 4224041 E-mail pkmkecjoharbaru@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos 10550
Berita Acara Survei Harga Pasar

Nama Paket Pekerjaan : Belanja Alkes Pakai Habis Laboratorium
Nomor : 0764/PPBJ/PKM/JB/IV/2020
Pada hari ini Senin tanggal Dua Bulan April Tahun Dua ribu dua puluh dengan
mengambil tempat di PT.Amira Jaya Mandiri dan PT. Satria Kencana Medika, Telah diadakan
Survei Harga Pasar. Berdasarkan sumber informasi dari kedua sumber yang berbeda
menghasilkan Perbandingan Survei Harga Pasar yang dibutuhkan untuk Pekerjaan Belanja
Alkes Pakai Habis Laboratorium yaitu sebagai berikut :
1. PT.Amira Jaya Mandiri

a). Harga untuk masing-masing barang : terlampir
b). Spesifiksi yang digunakan : Terlampir
Harga
Jumlah
No. Nama Barang Spesifikasi Volume Satuan Satuan
Harga (Rp)
(Rp)
1 Blood Colection 22 GA- Flashback BD, 10 Box 140. 1.400.
Needle 50 Pcs / Box 000 000
2 Microtube 0,5 ml EDTA (100) - 5 Box 275. 1.375.
GP`,100 Pcs/Box 000 000
3 Tabung LED GP, 100 Pcs/Box 20 Box 550. 11.000.
Caretium 000 000
4 Tabung LED Westergen - Sediplast, 4 Box 2.400. 9.600.
250 Pcs/Box 000 000
5 Tabung Reaksi IWAKI Pyrex, 100 4 Box 680. 2.720.
Pcs/Box 000 000
6 Tabung Centrifuge 15 ml Plastik, 100 20 Box 900. 18.000.
Urine Pcs/Box 000 000
7 Pipette Plastik 1 ml, 500 Pcs/Box 20 Box 310. 6.200.
000 000
8 Cup Sample 1000 Pcs/Box 5 Box 300. 1.500.
000 000
9 Kartu Golongan 100 Pcs/Pak 100 Pak 40. 4.000.
Darah 000 000
10 Lysol 1000 ml/Botol 12 Botol 80. 960.
000 000
11 Reagen Xylol/Xylene 100 ml/Botol 5 Botol 300. 1.500.
000 000
12 Spirtus 1 Liter/Botol 11 Botol 40. 440.
000 000
Subtotal 58.695.
000
Terbilang : Enam Puluh Empat Juta Lima Ratus Enam Puluh Empat Ribu PPN 10% 5.869.
Lima Ratus Rupiah 500
Total 64.564.
500
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
2. PT. Satria Kencana Medika

a) Harga untuk masing-masing barang : terlampir
b) Spesifiksi yang digunakan : Terlampir
c)
Harga
Jumlah
No. Nama Barang Spesifikasi Volume Satuan Satuan
Harga (Rp)
(Rp)
1 Blood Colection 22 GA- Flashback BD, 10 Box 140. 1.400.
Needle 50 Pcs / Box 000 000
2 Microtube 0,5 ml EDTA (100) - 5 Box 275. 1.375.
GP`,100 Pcs/Box 000 000
3 Tabung LED Caretium GP, 100 Pcs/Box 20 Box 550. 11.000.
000 000
4 Tabung LED Westergen - Sediplast, 4 Box 2.400. 9.600.
250 Pcs/Box 000 000
5 Tabung Reaksi IWAKI Pyrex, 100 4 Box 680. 2.720.
Pcs/Box 000 000
6 Tabung Centrifuge 15 ml Plastik, 100 20 Box 900. 18.000.
Urine Pcs/Box 000 000
7 Pipette Plastik 1 ml, 500 Pcs/Box 20 Box 310. 6.200.
000 000
8 Cup Sample 1000 Pcs/Box 5 Box 300. 1.500.
000 000
9 Kartu Golongan 100 Pcs/Pak 100 Pak 40. 4.000.
Darah 000 000
10 Lysol 1000 ml/Botol 12 Botol 80. 960.
000 000
11 Reagen Xylol/Xylene 100 ml/Botol 5 Botol 300. 1.500.
000 000
12 Spirtus 1 Liter/Botol 11 Botol 40. 440.
000 000
Subtotal 58.695.
000
Terbilang : Enam Puluh Empat Juta Lima Ratus Enam Puluh Empat Ribu Lima PPN 10% 5.869.
Ratus Rupiah 500
Total 64.564.
500
Demikian Hasil Survei Harga Pasar untuk pekerjaan Belanja Alkes Pakai Habis
Laboratorium ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Jakarta, 20 April 2020

Pejabat Pengadaan
Muhtolip
NIP. 197008171991031007

Nomor : 0772/PPBJ/PKM/JB/IV/2020 Jakarta, 11
Kepada
Yth. PT. Radiatil Alfaris Gemilang
di
Jakarta
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Pengadaan Langsung
Belanja Alkes Pakai Habis
Laboratorium
Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan Langsung paket
Pekerjaan Jasa Lainnya sebagai berikut:
1. Paket Pekerjaan
Nama paket pekerjaan : Belanja Alkes Pakai Habis Laboratorium
Lingkup pekerjaan : Pengadaan Barang/Jasa Lainnya/Jasa Konsultansi
Nilai total HPS : Rp. 65.059.500,- (Enam puluh lima juta lima puluh sembilan
Ribu lima ratus rupiah)
Sumber pendanaan : BLUD Puskesmas Kecamatan Johar Baru
Tahun Anggaran : 2020
2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan alamat : Puskesmas Kecamatan Johar Baru
Telepon/Fax : (021) 4224127, 4256443 / (021) 4224041
Website : _________________
Saudara diminta untuk memasukan penawaran administrasi, teknis dan harga, secara
langsung sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut :
No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu

1 Pemasukan Dokumen Penawaran Kamis/23 April 2020 08.00 s.d. 11.00 WIB
2 Pembukaan Dokumen Penawaran Kamis/23 April 2020 11.00 s.d. 12.00 WIB
3 Evaluasi Penawaran Jumat/24 April 2020 13.00 s.d. 16.00 WIB
4 Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Senin/27 April 2020 08.00 s.d. 11.00 WIB
Harga
3 Penandatanganan SPK Kamis/30 April 2020 08.00 s.d. 15.00 WIB
Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat

menghubungi Kami sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pemasukan
Dokumen Penawaran.
Demikian disampaikan untuk diketahui.
Pejabat Pengadaan
Puskesmas Kecamatan Johar Baru
Muhtolip
NIP. 197008171991031007

Nomor : 0772/PPBJ/PKM/JB/IV/2020 Jakarta, 11
Kepada
Yth. PT. Amira Jaya Mandiri
di
Jakarta
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550

Perihal : Pengadaan Langsung
Belanja Alkes Pakai Habis
Laboratorium
1. Paket Pekerjaan
Telepon/Fax : (021) 4224127, 4256443 / (021) 4224041
Website : _________________

Harga

Dokumen Penawaran.
Pejabat Pengadaan
Muhtolip
NIP. 197008171991031007
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
Nomor : 0772/PPBJ/PKM/JB/IV/2020 Jakarta, 21 April 2020 Jakarta, 11

Perihal : Pengadaan Langsung Kepada
Belanja Alkes Pakai Habis Yth. PT. Satria Kencana Medika
Laboratorium di
Jakarta
1. Paket Pekerjaan
Telepon/Fax : (021) 4224127, 4256443 / (021) 4224041
Website : _________________

Harga

Dokumen Penawaran.
Pejabat Pengadaan
Muhtolip
NIP. 197008171991031007
BERITA ACARA PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
Pada hari ini Kamis tanggal Dua puluh tiga Bulan April Tahun Dua ribu dua puluh
dengan mengambil tempat di Lt. 5 Ruangan Pengadaan Puskesmas Kecamatan Johar Baru,
telah menyerahkan Dokumen Penawaran untuk pekerjaan Belanja Alkes Pakai Habis
Laboratorium
Rincian Penyedia yang menyerahkan dokumen Penawaran sebagai berikut :
No Nama Peyedia Tanggal Tanda Tangan
Demikian Berita Acara Pemasukan Dokumen Penawaran untuk ini dibuat dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pejabat Pengadaan
Muhtolip
NIP. 197008171991031007
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN

telah diadakan rapat Pembukaan Penawaran untuk pekerjaan Belanja Alkes Pakai Habis
Laboratorium
Hadir dalam rapat ini terdiri :
1 Pejabat pengadaan Puskesmas Kecamatan Johar Baru
2 Penyedia Jasa Barang dan Jasa: Belanja Alkes Pakai Habis Laboratorium
Hasil pembukaan penawaran sebagai berikut :
No Dokumen Unsur Keterangan
Penawaran (lengkap/tdk lengkap)
1 Administrasi Surat Penawaran lengkap
2 Teknis Spesifikasi teknis lengkap
3 Harga Daftar Kuantitas dan harga lengkap
Demikian Berita Acara Pembukaan Penawaran untuk ini dibuat dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.
No Nama Jabatan Tanda Tangan
1. Muhtolip Pejabat Pengadaan ……....................
2. Abdillah Direktur PT. Radiatil Alfaris …........................

Gemilang

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
Laboratorium
2. Amir Syarifudin Direktur PT. Amira Jaya …........................

Mandiri

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
Laboratorium
2. Bambang Heru Direktur PT. Satria Kencana …........................

Wicaksono Medika
BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN

Pada hari ini Jumat tanggal Dua puluh empat Bulan April Tahun Dua ribu dua puluh
kami yang bertanda tangan dibawah ini pejabat pengadaan untuk kegiatan tersebut diatas,
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
telah mengadakan rapat evaluasi penawaran harga terhadap dokumen penawaran dari calon
penyedia jasa untuk pekerjaan Belanja Alkes Pakai Habis Laboratorium
PENYEDIA BARANG DAN JASA :
Nama Penyedia : PT. Radiatil Alfaris Gemilang

Alamat : Komplek City Resort Resident Blok J No. 36 Cengkareng Timur,
Jakarta Barat
NPWP : 83.130.356.5-034.000
A. Evaluasi administrasi
Hasil Evaluasi
No Unsur Kriteria Data Sesuai/
penawaran Tidak sesuai
1 Tanggal Sama atau sebelum ada Sesuai
pemasukan penawaran
2 Masa berlaku penawaran Sesuai dok pemilihan ada Sesuai
3 Tanda tangan Direktur Direktur atau kuasa ada Sesuai
Direktur
Kesimpulan Lulus
Jika hasil evaluasi dinyatakan lulus, maka dilanjutkan ke evaluasi teknis

(Jika hasil evaluasi dinyatakan gugur, maka evaluasi dihentikan dan dilakukan pengadaan
langsung ulang).
B. Evaluasi Teknis
Hasil Evaluasi
No Unsur Kriteria Data penawaran Sesuai/

Tidak sesuai
1 Teknis Spesifikasi teknis ada Sesuai
Jadwal pelaksanaan ada Sesuai
Kesimpulan Lulus
Jika hasil evaluasi dinyatakan lulus, maka dilanjutkan ke evaluasi harga (Jika hasil
evaluasi dinyatakan gugur, maka evaluasi dihentikan dan dilakukan pengadaan langsung
ulang)
C. Evaluasi Biaya
Hasil Evaluasi
tidak
1 Harga Harga total tidak melebihi HPS ada Sesuai
Penawaran
2 Kewajaran Bila harga penawaran < 80 % dari Rp. 63.679.000,- 97,87 %
harga HPS, lakukan klarifikasi
Kesimpulan Lulus
Jika hasil evaluasi dinyatakan lulus, maka dilanjutkan ke evaluasi kualifikasi (Jika hasil
ulang)
Demikian Berita Acara Evaluasi Penawaran untuk ini dibuat dan dipergunakan
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
1. Muhtolip Pejabat Pengadaan ...............................
2. Abdillah Direktur PT. Radiatil Alfaris ..............................

Gemilang

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
Nama Penyedia : PT. Amira Jaya Mandiri

Alamat : Rukan Tomang Tol Raya Jl. Agave Blok A1 No.7 Lt.3 R 3A
Kedoya Selatan, Kebon Jeruk, Jakarta Barat
NPWP : 72.399.732.6-039.000
Hasil Evaluasi
pemasukan penawaran
Direktur
Kesimpulan Lulus

langsung ulang).
B. Evaluasi Teknis
Hasil Evaluasi

Tidak sesuai
Kesimpulan Lulus
ulang)
C. Evaluasi Biaya
Hasil Evaluasi
tidak
1 Harga Harga total tidak melebihi HPS ada Sesuai
Penawaran
2 Kewajaran Bila harga penawaran < 80 % dari Rp.64.564.500,- 99,23 %
Kesimpulan Tidak Lulus
ulang)

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
2. Amir Syarifudin Direktur PT. Amira Jaya Mandiri ..............................

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
Nama Penyedia : PT. Satria Kencana Medika

Alamat : Ruko Niaga Kalimas I Blok D 8-9 Jl. Inspeksi Kalimalang
Bekasi Timur
NPWP : 02.074.554.3-435.000
Hasil Evaluasi
pemasukan penawaran
Direktur
Kesimpulan Lulus

langsung ulang).
B. Evaluasi Teknis
Hasil Evaluasi

Tidak sesuai
Kesimpulan Lulus
ulang)
C. Evaluasi Biaya
Hasil Evaluasi
tidak
1 Harga Harga total tidak melebihi HPS ada Tidak Sesuai
Penawaran
2 Kewajaran Bila harga penawaran < 80 % dari Rp.67.210.000,- 103.30 %
Kesimpulan Tidak Lulus
ulang)

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
2. Bambang Heru Direktur PT. Satria Kencana ..............................

Wicaksono Medika
BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI

PENGADAAN LANGSUNG
Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh tujuh Bulan April Tahun Dua ribu dua puluh
bertempat di Lt. 5 Ruangan Pengadaan Puskesmas Kecamatan Johar Baru, telah mengadakan
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
rapat Klarifikasi dan negosiasi atas Penawaran harga pekerjaan Belanja Alkes Pakai Habis
Laboratorium dengan Hasil sebagai berikut :
1. Dilaksanakan Klarifikasi untuk memastikan data-data pekerjaan.

2. Setelah klarifikasi selanjutnya dilakukan negosiasi harga penawaran pekerjaan yang
diajukan penyedia Rp. 61.999.300,- Setelah negosiasi antara Pejabat Pengadaan
dengan penyedia disepakati :
a. Harga Penawaran awal Rp. 63.679.000,- (Enam puluh tiga juta enam ratus tujuh puluh
sembilan ribu rupiah)
b. Harga hasil negosiasi Rp. 61.999.300,- (Enam puluh satu juta sembilan ratus sembilan
puluh sembilan ribu tiga ratus rupiah)
Dengan rincian hasil negosiasi terlampir.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pejabat Pengadaan PT. Radiatil Alfaris Gemilang
Muhtolip Abdillah
NIP. 197008171991031007 Direktur
Lampiran Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Belanja Alkes Pakai Habis Laboratorium
Nomor : 0803/PPBJ/PKM/JB/IV/2020Tanggal 27 April 2020
No. Nama Barang Spesifikasi Volume Satuan Harga Jumlah

Satuan (Rp) Harga (Rp)
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
1 Blood Colection 22 GA- Flashback 10 Box 135.00 1.350.0

Needle BD, 50 Pcs / Box 0 00
2 Microtube 0,5 ml EDTA (100) - 5 Box 258.00 1.290.0
GP`,100 Pcs/Box 0 00
3 Tabung LED GP, 100 Pcs/Box 20 Box 525.00 10.500.0
Caretium 0 00
4 Tabung LED Westergen - 4 Box 2.345.00 9.380.0
Sediplast, 250 0 00
Pcs/Box
5 Tabung Reaksi IWAKI Pyrex, 100 4 Box 670.00 2.680.0
Pcs/Box 0 00
6 Tabung Centrifuge 15 ml Plastik, 100 20 Box 885.00 17.700.0
Urine Pcs/Box 0 00
7 Pipette Plastik 1 ml, 500 Pcs/Box 20 Box 276.00 5.520.0
0 00
8 Cup Sample 1000 Pcs/Box 5 Box 275.00 1.375.0
0 00
9 Kartu Golongan 100 Pcs/Pak 100 Pak 38.50 3.850.0
Darah 0 00
10 Lysol 1000 ml/Botol 12 Botol 75.00 900.0
0 00
11 Reagen 100 ml/Botol 5 Botol 280.00 1.400.0
Xylol/Xylene 0 00
12 Spirtus 1 Liter/Botol 11 Botol 38.00 418.0
0 00
Subtotal 56.363.000
Terbilang : Enam Puluh Satu Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh PPN 10% 5.636.300
Sembilan Ribu Tiga Ratus Rupiah Total 61.999.300
Pejabat Pengadaan PT. Radiatil Alfaris Gemilang
Muhtolip Abdillah
NIP. 197008171991031007 Direktur
Berita Acara Evaluasi dan Pembuktian kualifikasi

Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh tujuh Bulan April dimulai pukul 15.00 WIB, bertempat
di Lt. 5 Ruangan Pengadaan Puskesmas Kecamatan Johar Baru, telah diadakan Rapat untuk
Penilaian Kualifikasi penyedia pada pekerjaan Belanja Alkes Pakai Habis Laboratorium
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
Hasil evaluasi dan pembuktian kualifikasi: PT. Radiatil Alfaris Gemilang

Rapat dilaksanakan untuk menilai kualifikasi dan dinlanjutkan dengan pembuktian kualifikasi.
dengan hasil sbb :
Evaluasi Pembuktian
No Unsur Kriteria
kualifikasi kualifikasi
Persyaratan administrasi
Ijin Usaha yang √ Sesuai
Memiliki ijin usaha yang sesuai
1 dimiliki (khusus
dengan bidang/sub bidang
badan usaha)
Memiliki Tanda √ Sesuai
Daftar
Memiliki TDP yang sesuai dengan
2 Perusahaan
bidang usaha
(TDP) (khusus
badan usaha)
Kewajiban Memiliki NPWP dan Laporan pajak √ Sesuai
3
perpajakan tahun terakhir (SPT tahunan)
Mempunyai atau menguasai tempat √ Sesuai
Tempat usaha/kantor dengan alamat benar,
4
usaha/kantor jelas dan tetap berupa milik sendiri
atau sewa
Kapasitas Secara hukum memiliki kapasitas
5 menandatanga menandatangani kontrak yang
ni kontrak dibuktikan dengan :
a. akte pendirian perusahaan dan atau √ Sesuai

perubahannya
b. surat kuasa
c. kartu tanda penduduk (KTP) √ Sesuai
6 Pakta Integritas Membuat pakta integritas meliputi
1. Tidak akan melakukan KKN √ Sesuai
2. Akan melaporkan kepada PA/KPA √ Sesuai
jika mengetahui adanya KKN dalam
proses pengadaan
3. Akan mengikuti pengadaan secara √ Sesuai
bersih, transparan dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik
sesuai dengan peraturan dan
perundang undangan
4. Apabila melanggar hal-hal yang √ Sesuai
dinyatakan dalam angka 1,2 dan 3
maka bersedia menerima sanksi
perundang undangan
Surat Surat pernyataan yang ditandatangani
7
Pernyataan peserta yang berisi :
1. yang bersangkutan dan √ Sesuai
manajemennya tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit,
dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan
2. yang bersangkutan berikut √ Sesuai
pengurus badan usaha tidak sedang
dikenakan sanksi daftar hitam
3. yang bertindak untuk dan atas
nama badan usaha tidak sedang
dalam menjalani sanksi pidana
4. pimpinan dan pengurus badan √ Sesuai
usaha bukan sebagai pegawai
Kementerian/Lembaga/Perangkat
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
Daerah atau pimpinan dan pengurus

badan usaha sebagai pegawai
Daerah yang sedang mengambil cuti
diluar tanggungan Negara
5. Pernyataan lain yang menjadi
syarat kualifikasi yang tercantum
dalam Dokumen Pemilihan
6. data kualifikasi yang diisikan dan √ Sesuai
dokumen penawaran yang
disampaikan benar, dan jika
dikemudian hari ditemukan bahwa
data/dokumen yang disampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan maka
Direkturutama/pimpinan
perusahaan/pimpinan koperasi, atau
Direktur, dari seluruh anggota

konsorsium/kerja sama
operasi/kemitraan/bentuk kerjasama
lain bersedia dikenakan sanksi
administratif, sanksi pencantuman
dalam daftar hitam, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan secara
pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang undangan
Perysaratan teknis
1 Pengalaman Memiliki pengalaman minimal 1 baik √ Sesuai
ke pemerintah maupun swasta
Demikian Berita Acara Evaluasi dan Pembuktian Kualifikasi ini dibuat dengan sebenar-
benarnya.

Pejabat Pengadaan
Muhtolip
NIP. 197008171991031007
Hasil evaluasi dan pembuktian kualifikasi
Nama Penyedia : PT. Radiatil Alfaris Gemilang
Evaluasi Pembuktian
No Unsur Kriteria
kualifikasi kualifikasi
Persyaratan administrasi
1 Ijin Usaha yang Memiliki ijin usaha yang sesuai
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
dimiliki (khusus
dengan bidang/sub bidang
badan usaha)
Memiliki Tanda
Daftar Perusahaan Memiliki TDP yang sesuai dengan
2
(TDP) (khusus bidang usaha
badan usaha)
Kewajiban Memiliki NPWP dan Laporan pajak
3
perpajakan tahun terakhir (SPT tahunan)
Mempunyai atau menguasai tempat
Tempat usaha/kantor dengan alamat benar,
4
usaha/kantor jelas dan tetap berupa milik sendiri
atau sewa
Kapasitas Secara hukum memiliki kapasitas
5 menandatangani menandatangani kontrak yang
kontrak dibuktikan dengan :
a. akte pendirian perusahaan dan atau

perubahannya
b. surat kuasa
c. kartu tanda penduduk (KTP)
6 Pakta Integritas Membuat pakta integritas meliputi
1. Tidak akan melakukan KKN
2. Akan melaporkan kepada PA/KPA
jika mengetahui adanya KKN dalam
proses pengadaan
3. Akan mengikuti pengadaan secara
bersih, transparan dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik
perundang undangan
4. Apabila melanggar hal-hal yang
dinyatakan dalam angka 1,2 dan 3
maka bersedia menerima sanksi
perundang undangan
Surat pernyataan yang ditandatangani
7 Surat Pernyataan
peserta yang berisi :
1. yang bersangkutan dan
manajemennya tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit,
dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan
2. yang bersangkutan berikut
pengurus badan usaha tidak sedang
dikenakan sanksi daftar hitam
3. yang bertindak untuk dan atas
nama badan usaha tidak sedang
dalam menjalani sanksi pidana
4. pimpinan dan pengurus badan
usaha bukan sebagai pegawai
Daerah atau pimpinan dan pengurus
badan usaha sebagai pegawai

Daerah yang sedang mengambil cuti

diluar tanggungan Negara
5. Pernyataan lain yang menjadi
syarat kualifikasi yang tercantum
dalam Dokumen Pemilihan
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
6. data kualifikasi yang diisikan dan

dokumen penawaran yang
disampaikan benar, dan jika
dikemudian hari ditemukan bahwa
data/dokumen yang disampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan maka
Direkturutama/pimpinan
perusahaan/pimpinan koperasi, atau
Direktur, dari seluruh anggota

konsorsium/kerja sama
operasi/kemitraan/bentuk kerjasama
lain bersedia dikenakan sanksi
administratif, sanksi pencantuman
dalam daftar hitam, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan secara
pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang undangan
Perysaratan teknis
1 Pengalaman Memiliki pengalaman minimal 1 baik
ke pemerintah maupun swasta
Demikian Berita Acara Evaluasi dan Pembuktian Kualifikasi ini dibuat dengan sebenar-
benarnya.

Pejabat Pengadaan
Muhtolip
NIP. 197008171991031007
BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG ( BAHP )

Pada hari ini Selasa tanggal Dua puluh delapan Bulan April dengan mengambil
tempat di Lt. 5 Ruangan Pengadaan Puskesmas Kecamatan Johar Baru telah mengadakan
rapat Penyusunan Hasil Pengadaan Langsung untuk pekerjaaan Belanja Alkes Pakai Habis
Laboratorium
Pelaksanaan pengadaan langsung melalui tahapan-tahapan kegiatan.

1. Survey Harga Pasar dilakukan terhadap 2 (dua) sumber informasi yaitu PT. Amira Jaya
Mandiri dan PT. Satria Kencana Medika
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
2. Penyedia yang diundang sebanyak 3 (tiga) dan memasukkan dokumen sebanyak 3 (tiga)
Penyedia yaitu PT. Radiatil Alfaris Gemilang, PT. Amira Jaya Mandiri dan PT. Satria
Kencana Medika
3. Pemasukan dan pembukaan penawaran
 Dokumen Penawaran yang disampaikan oleh penyedia jasa pada tanggal tersebut
diatas, setelah dibuka dan diteliti dinyatakan memenuhi syarat sehingga dapat
dilanjutkan evaluasi
 Hasil Pembukaan dokumen penawaran adalah sebagai berikut :
Pagu Anggaran : Rp. 70.000.000,-
HPS/OE : Rp. 65.059.500,-
4. Unsur- unsur yang dievaluasi

Evaluasi Evaluasi Evaluasi Harga
No Nama Penyedia Administrasi Teknis
Lulus Gugur Lulus Gugur Lulus Gugur
1 PT. Radiatil Alfaris √ √ √
Gemilang
2 PT. Amira Jaya Mandiri √ √ √
3 PT. Satria Kencana Medika √ √ √
5. Evaluasi kualifikasi dan pembuktian kualifikasi

Evaluasi Pembuktian
No Nama Penyedia Kualifikasi Kualifikasi
Lulus Gugur Lulus Gugur
1 PT. Radiatil Alfaris Gemilang √ √
2 PT. Amira Jaya Mandiri √ √
3 PT. Satria Kencana Medika √ √
6. Klarifikasi, dan Negoisasi

Klarifikasi dan Negosiasi dilakukan terhadap 1 ( satu ) penawar yang responsif, dengan
hasil sebagai berikut
a. Harga Penawaran awal Rp. 63.679.000,- (Enam puluh tiga juta enam ratus tujuh puluh
sembilan ribu rupiah)
b. Harga Hasil negosiasi Rp. 61.999.300,- (Enam puluh satu juta sembilan ratus
sembilan puluh sembilan ribu tiga ratus rupiah)
Demikian Berita Acara Penyusunan Hasil Pengadaan Langsung (BAHP ) ini
dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pengadaan
Muhtolip
NIP. 197008171991031007
Surat Penetapan Pemenang

Lampiran : __________________
Kepada
Perihal : Penetapan Pengadaan Langsung Yth. PT. Radiatil Alfaris
Gemilang
di
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
Berdasarkan Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHP) Nomor :

0813/PPBJ/PKM/JB/IV/2020 tanggal 28 April 2020 dan memperhatikan ketentuan yang
tercantum dalam peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 16 tahun 2018 tentang
Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah, dengan ini ditetapkan pemenang untuk pekerjaan
Belanja Alkes Pakai Habis Laboratorium
Penyedia Barang/ Jasa :
1. Nama Perusahaan : PT. Radiatil Alfaris Gemilang

2. Alamat : Komplek City Resort Resident Blok J No. 36 Cengkareng Timur,
Jakarta Barat
3. NPWP : 83.130.356.5-034.000
4. Harga Penawaran : Rp. 63.679.000,-
5. HPS : Rp. 65.059.500,-
6. Harga Negoisasi : Rp. 61.999.300,-
Terbilang : Enam puluh satu juta sembilan ratus sembilan puluh sembilan ribu tiga ratus
rupiah
Pembayaran pekerjaan tersebut dibebankan pada sumber dana : BLUD Puskesmas

Kecamatan Johar Baru tahun 2020
Demikian Penetapan Pengadaan Langsung dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pejabat Pengadaan
Muhtolip
NIP. 197008171991031007
Tembusan
1. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Kegiatan
2. Arsip
Lampiran : __________________
Perihal : Penyampaian Hasil Penetapan
Kepada
Yth. PT. Radiatil Alfaris Gemilang
di
Jakarta
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
Berdasarkan hasil Penetapan Nomor : 0822/PPBJ/PKM/JB/IV/2020, tanggal 29 April

2020 tentang calon penyedia jasa untuk pekerjaan Belanja Alkes Pakai Habis Laboratorium
yang dibiayai sumber dana : BLUD Puskesmas Kecamatan Johar Baru Tahun 2020. Bersama
ini kami sampaikan penetapan Penyedia Jasa Pengadaan Langsung untuk pekerjaan Belanja
Alkes Pakai Habis Laboratorium
Penyedia Barang/ Jasa :
1. Nama Perusahaan : PT. Radiatil Alfaris Gemilang

2. Alamat : Komplek City Resort Resident Blok J No. 36 Cengkareng Timur,
Jakarta Barat
3. NPWP : 83.130.356.5-034.000
4. Harga Penawaran : Rp. 63.679.000,-
5. HPS : Rp. 65.059.500,-
6. Harga Negoisasi : Rp. 61.999.300,-
Terbilang : Enam puluh satu juta sembilan ratus sembilan puluh sembilan ribu tiga ratus
rupiah
Demikian Hasil Penetapan Pengadaan Langsung kami sampaikan kepada PPK untuk
dapat ditindak lanjuti, atas perhatian kami ucapkan terima kasih.
Pejabat Pengadaan
Muhtolip
NIP. 197008171991031007

No...........................
Pada hari ini..................,tanggal ......................Bulan

........................Tahun ...........................dengan mengambil tempat di ........................ , telah
diadakan rapat Pembukaan Penawaran untuk pekerjaan .............................................
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550

1 Pejabat pengadaan ..............................
2 Penyedia Jasa Barang dan Jasa: ................................

1 Administrasi Surat Penawaran
2 Teknis Spesifikasi teknis
Standar Produk yang digunakan
Garansi
Asuransi
Sertifikat Uji mutu
Layananan Purna jual
Tenaga teknis
Identitas barang (merk/type)
Jadwal Pengiriman
3 Harga Daftar Kuntitas dan harga
Jakarta, .......Agustus 2018
No
Nama Jabatan Tanda Tangan
1 ............. Pejabat Pengadaan ...............................
2 ............... Direktur ........... ................................

.

No..............................
Pada hari ini .............Tanggal ...................Bulan ...................Tahun .................. kami yang

bertanda tangan dibawah ini pejabat pengadaan untuk kegiatan tersebut diatas, dengan
mengambil tempat di......................... , telah mengadakan rapat evaluasi penawaran, Klarifikasi
DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
dan negosiasi terhadap dokumen penawaran dari calon penyedia jasa untuk
pekerjaan..........................

Nama Penyedia : ...............................
Alamat : ...............................
NPWP : ...............................
No Unsur Kriteria Hasil Evaluasi

Data Sesuai/
1 Tanggal Sama atau sebelum
pemasukan penawaran
2 Masa berlaku penawaran Sesuai dok pemilihan
3 Tanda tangan direktur Direktur atau kuasa
direktur
Kesimpulan Lulus/gugur

langsung ulang).
B. Evaluasi Teknis
Data Sesuai/
1 Teknis Spesifikasi teknis
Standar Produk yang digunakan
Garansi
Asuransi
Sertifikat Uji mutu
Layananan Purna jual
Tenaga teknis
Identitas barang (merk/type)
Jadwal Pengiriman
Jika hasil evaluasi dinyatakan lulus, maka dilanjutkan ke evaluasi harga

langsung ulang
C. Evaluasi Biaya

Data Sesuai/
penawaran tidak
1 Harga Harga total tidak melebihi HPS
Penawaran
2 Kewajaran Bila harga penawaran < 80 % dari
Jika hasil evaluasi dinyatakan lulus, maka dilanjutkan ke evaluasi kualifikasi

DINAS KESEHATAN
JAKARTA
Kode Pos 10550
langsung ulang)
Demikian Berita Acara Evaluasi Penawaran untuk ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Jakarta, .......Agustus 2018

1 ............. Pejabat Pengadaan ...............................
2 ............... Penyedia........... ................................

.

PPBJ

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PPBJ

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

Berita Acara Survei Harga Pasar

1. PT.Amira Jaya Mandiri

2. PT. Satria Kencana Medika

Jakarta, 20 April 2020

Jakarta, 21 April 2020

Lampiran : 1 (satu) berkas

No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu

Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat

Demikian disampaikan untuk diketahui.

Jakarta, 21 April 2020

Lampiran : 1 (satu) berkas

No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu

Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat

Demikian disampaikan untuk diketahui.

Nomor : 0772/PPBJ/PKM/JB/IV/2020 Jakarta, 21 April 2020 Jakarta, 11

No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu

Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat

Demikian disampaikan untuk diketahui.

BERITA ACARA PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN

No Nama Peyedia Tanggal Tanda Tangan

BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN

Jakarta, 23 April 2020

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Muhtolip Pejabat Pengadaan ……....................

2. Abdillah Direktur PT. Radiatil Alfaris …........................

BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN

Jakarta, 23 April 2020

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Muhtolip Pejabat Pengadaan ……....................

2. Amir Syarifudin Direktur PT. Amira Jaya …........................

BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN

Jakarta, 23 April 2020

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Muhtolip Pejabat Pengadaan ……....................

2. Bambang Heru Direktur PT. Satria Kencana …........................

BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN

PENYEDIA BARANG DAN JASA :

Nama Penyedia : PT. Radiatil Alfaris Gemilang

Jika hasil evaluasi dinyatakan lulus, maka dilanjutkan ke evaluasi teknis

No Unsur Kriteria Data penawaran Sesuai/

Jakarta, 24 April 2020

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Muhtolip Pejabat Pengadaan ...............................

2. Abdillah Direktur PT. Radiatil Alfaris ..............................

BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN

PENYEDIA BARANG DAN JASA :

Nama Penyedia : PT. Amira Jaya Mandiri

Jika hasil evaluasi dinyatakan lulus, maka dilanjutkan ke evaluasi teknis

No Unsur Kriteria Data penawaran Sesuai/

Kesimpulan Tidak Lulus

Jakarta, 24 April 2020

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. Muhtolip Pejabat Pengadaan ...............................

2. Amir Syarifudin Direktur PT. Amira Jaya Mandiri ..............................

BERITA ACARA EVALUASI PENAWARAN

PENYEDIA BARANG DAN JASA :

Nama Penyedia : PT. Satria Kencana Medika

Jika hasil evaluasi dinyatakan lulus, maka dilanjutkan ke evaluasi teknis

No Unsur Kriteria Data penawaran Sesuai/

Kesimpulan Tidak Lulus

Jakarta, 24 April 2020

No Nama Jabatan Tanda Tangan