LAPORAN IMUNISASI WUS

PUSKESMAS ______________BULAN _______________ FORM WUS

STATUS T AWAL (SAAT PENDATAAN atau SAAT PERTAMA KALI DATANG) HASIL KEGIATAN IMUNISASI TT/Td KINERJA PROGRAM
TARGET TARGET
NO DESA/KELURAHAN NON HAMIL HAMIL
WUS BUMIL NON HAMIL HAMIL T2 plus BUMIL T5 WUS
T-0 T-1 T-2 T-3 T-4 T5 T-0 T-1 T-2 T-3 T-4 T5
T-1 T-2 T-3 T-4 T5 T-1 T-2 T-3 T-4 T5 ABS % ABS %

DST

TOTAL

..........................,..........................................
KOORDINATOR IMUNISASI ...................
MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS ..................

_______________________________

_________________________
 LAPORAN BIAS TAHUN 2017
UPT PUSKESMAS NGRAMBE

VAKSIN YANG DIPAKAI SPUIT YANG DIPAKAI JUMLAH SEKOLAH

No NAMA SEKOLAH MR DT Td 0,5 ML 5 ML SD MI

LAIN - LAIN JUMLAH TOTAL
I SDN Ngrambe 1 2 5 54 1
SDN Ngrambe 2 3 4 60 1
SDN Ngrambe 3 2 2 31 1
SDIT Al Muk'minun 4 7 88 1
SD Muhammadiyah 3 4 55 1
II SDN Sidomulyo 1 2 2 26 1
SDN Sidomulyo 2 2 2 27 1
III SDN Babadan 1 1 1 13 1
SDN Babadan 2 1 2 20 1
IV SDN Wakah 1 1 1 18 1
SDN Wakah 2 1 1 19 1
PSM Wakah 2 2 25 1
V SDN Tawangrejo 1 1 2 25 1
SDN Tawangrejo 2 1 2 23 1
MIM Tawangrejo 1 2 23 1
VI SDN Sambirejo 1 2 23 1
MIN Sambirejo 2 2 33 1
VII SDN Pucangan 2 1 1 17 1
SDN Pucangan 3 1 1 8 1
MIM Pucangan 3 3 43 1
VIII SDN Cepoko 1 1 2 25 1
SDN Cepoko 3 2 3 41 1
SDN Cepoko 4 2 2 32 1
MI MUH Cepoko 2 3 41 1
MI PSM Gedoro 3 2 41 1
JUMLAH 45 60 811 19 6
 LAPORAN IMUNISASI BATITA
FORM BATITA
PUSKESMAS _____________BULAN _______________________

SASARAN DPT-HB-Hib DOSIS KE 4 SASARAN CAMPAKDOSIS KE 2 DPT-HB-Hib. CAMPAK

DPT-HB-Hib 1 * DPT-HB-Hib 2 * DPT-HB-Hib 3 * CAMPAK *
No. DESA/KELURAHAN (18-36 BLN) (24-36 BLN) LANJUTAN LANJUTAN

L P L P L P L P L P L P L P L P

1
2
3
4
DST

TOTAL PUSK.
* jika dijumpai bayi umur kurang dari 1 tahun yang belum mendapat imunisasi DPT-HB-Hib dan Campak
________________Tgl_____________________
MENGETAHUI : KOORDINAtor IMUNISASI PUSKESMAS.........
KEPALA UPTD PUSKESMAS ..................

................................................ ______________________________
 LAPORAN IMUNISASI BAYI FORM BAYI
PUSKESMAS _____________BULAN _______________________

DESA/KELURA TARGET HB UNIJEK BCG OPV 1 DPT-HB-Hib. 1 OPV 2 DPT-HB-Hib. 2 OPV 3 DPT-HB-Hib. 3 OPV 4 CAMPAK IMUNDASKAP IPV
No.
HAN BAYI L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1
2
3
4
DST

TOTAL PUSK.
KETERANGAN : L = laki-laki P = Perempuan
CATATAN : Puskesmas dimohon tidak menambah/mengurangi jumlah kolom ________________Tgl_____________________
KOORDINAtor IMUNISASI PUSKESMAS.........
MENGETAHUI :
KEPALA UPTD PUSKESMAS ..................

______________________________
................................................