PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGRAMBE
Alamat : Jln. Diponegoro No. 18C Telp.( 0351 ) 730118 Ngrambe
E-mail puskesmasngrambe@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUKESMAS NGRAMBE

Nomor : 188.4/ /404.102.014/2021

TENTANG
TIM KESEHATAN SEBAGAI PEMBERI PELAYANAN IMUNISASI COVID 19
UPT PUSKESMAS NGRAMBE

KEPALA UPT PUSKESMAS NGRAMBE

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

MENIMBANG : a. bahwa WHO telah menetapkan Covid-19 sebagai Pandemi

Global;
b. bahwa sebagai tindakan pencegahan penyebaran masif
covid-19 diperlukan vaksinasi melalui imunisasi vaksin covid
19;
c. bahwa tenaga kesehatan sebagai pelaksana imunisasi dapat
melaksanakan pelayanan vaksinasi COVID-19 dengan aman
sesuai standar pelayanan;
d. bahwa sehubungan dengan butir a, b dan c, perlu ditetapkan
Tim kesehatan sebagai pemberi palayanan imunisasi covid 19
UPT Puskesmas Ngrambe.

MENGINGAT : 1. Undang - Undang Nomor 4 Tahun 1984 Tentang

Wabah Penyakit Menular;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang – Undang Nomor 6 Tahun 2018 tentang
Kekarantinaan Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 tahun 2019, tentang Pusat kesehatan
masyarakat;
5. Keputusan Presiden No. 11/2020 tentang Penetapan
Kedaruratan Kesehatan Masyarakat COVID-19 telah
menyatakan COVID-19 sebagai jenis penyakit yang
menimbulkan kedaruratan kesehatan masyarakat dan
 menetapkan Kedaruratan Kesehatan Masyarakat di
Indonesia
6. Keputusan Presiden No. 12/2020 tentang tentang
Penetapan Bencana Nonalam Penyebaran Corona
Virus Disease 2019 (COVID-19) Sebagai Bencana
Nasional

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NGRAMBE TENTANG

TIM KESEHATAN SEBAGAI PEMBERI PELAYANAN IMUNSASI
COVID 19 UPT PUSKESMAS NGRAMBE
KESATU : Tim kesehatan sebagai pemberi pelayanan Imunisasi Covid 19 di
UPT Puskesmas Ngrambe.
KEDUA : Tim kesehatan sebagai pemberi pelayanan imunisasi Covid 19
sebagaimana diktum pertama surat keputusan ini mempunyai tugas
wewenang sebagaimana tercantum dalam lampiran surat keputusan
ini.
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Ngrambe
pada tanggal
KEPALA UPT PUSKESMAS NGRAMBE

YENY RUSMAWATI
 Lampiran : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Ngrambe
Nomor : 188.4/ /404.102.014/2021
Tanggal :

SUSUNAN DAN URAIAN TUGAS TIM KESEHATAN SEBAGAI PEMBERI

PELAYANAN IMUNISASI COVID 19 UPT PUSKESMAS NGRAMBE
NAMA URAIAN TUGAS DALAM
NO JABATAN
TIM
Bertanggungjawab terhadap
PENANGGUNG pelaksanaan program
1. dr.Yeny Rusmawati
JAWAB imunisasi coronavirus
( covid 19 ).
a) Melakukan koordinasi
dengan semua
pelaksanaan kegiatan
program vaksinasi
coronavirus ( covid 19 ).
b) Menyusun,
merencanakan dan
mengevaluasi program
kerja vaksinasi
coronavirus ( covid 19 ).
c)Bersama anggota

2. KETUA Yethi Sunan Rusan, Amd.Keb melaksanakan kegiatan

3. ANGGOTA 1. dr.Agung Wahyu Hidayat
2. dr.Fuat Roy Hanggoro
3. Sudarsi,S.Kep.Ns
4. Nurul Istiqomah,Amd.Keb
5. Deti Purnawati,Amd.Keb
6. Yusuf Wisnu Pribadi,Amd.Keb
7. Lulik Agus
Suhendro,S.Kep.Ns
8. Idha Nurchayati,Amd.Keb
vaksinasi coronavirus
( covid 19 ) sesuai SOP
yang berlaku.
d) Memimpin pertemuan
dengan anggota untuk
membahas dan
menginformasikan hal –
hal penting yang
berkaitan dengan
vaksinasi coronavirus
( covid 19 ).
a) Bertanggung jawab
kepada Ketua Tim vaksinasi
coronavirus ( covid 19 )
dalam pelaksanaan program
kerja sesuai dengan bidang
masing-masing.
b) Melaksanakan semua
kegiatan imunisasi
coronavirus ( covid 19 )
9. Wiwin Fajar
Chomsiyati,Amd.Keb
10. Nita Widiawati,AMd.Keb
11. Alis Wibowo
12. Nur Isrofiah,Amd.Keb
13. Fadjri Agus Triono,Amd.Keb
14. Binti Masruroh,Amd.Keb
15. Andika Rahmawati,S.Kep.Ns
16. Tyas Saputri,Amd.Keb sesuai bidang masing-
17. Listyorini Hastutik,Amd.Keb masing sesuai SOP yang
18. Siti Purwati,Amd.Keb berlaku.
19. Puji Winarsih,Amd.Keb c) Mengidentifikasi KIPI
20. Beti Warih di lapangan dan melakukan
Wijayamti,S.Kep.Ns upaya pencegahan KIPI
21. Etik Wahyudiana,Amd.Keb lebih lanjut sesuai SOP
22. Fitri Setyowati,Amd.Keb yang berlaku.
23. Titin Mukibati,Amd.Keb d) Melaporkan kepada
24. Umi Roehkayatin,Amd.Keb ketua TIM temuan di
25. Nurhamidah,Amd.Keb lapangan untuk evaluasi
26. Murniati,Amd.Keb imunisasi coronavirus
27. Dwi Puji Hastutik,Amd.Keb ( covid 19 ).
28. Dian e) Memberikan
Triwulaningrum,Amd.Keb penyuluhan kepada
29. Galih Wicaksono,Amd.Keb masyarakat tentang
30. Sri Lestari,Amd.Keb imunisasi coronavirus
31. Astri Wahyu W,Amd.Kep ( covid 19 ).
32. Dian Citra Resmi,Amd.Keb
33. Andy Prasetyo W,Amd.Keb
34. Suyatno
35. Lusanti Widyaningrum,S.Apt
36. Marsono
37. Irwan Hari Surahmat
38. Sugeng Priyadi
39. Suyadi

KEPALA UPT PUSKESMAS NGRAMBE

YENY RUSMAWATI