PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIDOSERMO
Jl. Sidosermo Gg. Damri No. 51 Surabaya, (60239)
Telp. (031) 8415967

PENETAPAN PLT. KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDOSERMO KOTA SURABAYA

NOMOR : 440/A.I.S.P.0014.06/436.7.2.52/2020

TENTANG
TIM PELAKSANA PEMBERIAN VAKSINASI COVID - 19 DI UPTD PUSKESMAS
SIDOSERMO

DENGAN RAHMAT YANG MAHA ESA,

PLT. KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDOSERMO,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan di

masyarakat;
b. bahwa Puskesmas merupakan garda terdepan dalam memutus
mata rantai penularan covid-19;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Keputusan Presiden Nomor 7 Tahun 2020 tentang Gugus Tugas
Percepatan Penanganan Covid-19;
3. Keputusan Presiden Nomor 11 Tahun 2020 tentang Penetapan
Status Kedaruratan Kesehatan Masyarakat;
4. Permenkes Nomor 413 Tahun 2020 tentang Penanganan Covid-
19 Rev. ke-5
5. Inpres No. 4 Tahun 2020 tentang Refocussing Kegiatan,
Realokasi Anggaran, serta Pengadaan barang dan jasa dalam
rangka Percepatan Penanganan Covid-19;
6. Perpres No 99 Tahun 2020 tentang Pengadaan vaksin dan
pelaksanaan vaksinasi dalam rangka penanggulangan Pandemi
Covid-19
7. PMK No 84 tahun 2020 tentang pelaksanaan vaksinasi dalam
rangka Penanggulangan pandemi Corona Virus Disease 2019
 (Covid-19)
8. Kepmenkes No HK.01.07/MENKES/6573/2020 tentang Tim
Pelaksanaan Vaksinasi Covid-19

Menetapkan : PENETAPAN PLT. KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDOSERMO

KOTA SURABAYA NOMOR : 440/A.I.S.P.0014.06/436.7.2.52/2020
TENTANG TIM PELAKSANA PEMBERIAN VAKSINASI COVID - 19
DI UPTD PUSKESMAS SIDOSERMO

Kesatu Menetapkan Tim Percepatan Penanganan Covid-19 UPTD

: Puskesmas Sidosermo sebagaimana tercantum dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat penetapan ini;

Kedua Penetapan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Surat

: penetapan dengan nomer 440/A.I.S.P.0013.06/436.7.2.52/2020
dinyatakan tidak berlaku. Apabila dikemudian hari terjadi perubahan
dan atau terdapat kesalahan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 15 Desember 2020
PLT. KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDOSERMO

drg. Harjanti
Pembina Utama Muda
NIP . 196802081993012001
 LAMPIRAN PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
SIDOSERMO
NOMOR : 440/A.I.S.P.0013.06/436.7.2.52/2020
TENTANG : TIM PENANGGULANGAN COVID PUSKESMAS

TIM PENANGGULANGAN COVID-19 TINGKAT PUSKESMAS

DI UPTD PUSKESMAS SIDOSERMO

NO NAMA JABATAN URAIAN TUGAS

- Bertanggung jawab terhadap
keseluruhan proses
penanggulangan Covid-19,
Ketua Tim - Melakukan advokasi terhadap
1. drg. Harjanti Penanggulangan tim pelaksana pemberian
covid-19 vaksinasi Covid-19 di Puskesmas
Sidosermo.
- Integrasi data Covid-19 kepada
lintas sektor.
- Bertanggung jawab terhadap
pendataan sasaran vaksinasi
covid-19.
- Menyusun rencana kegiatan
pelaksanaan vaksinasi covid-19
2. dr. Santi Evalina PJ Vaksinasi - Tenaga pelaksana vaksinasi
covid-19
- Melakukan koordinasi tim
vaksinasi
- Membuat rekomendasi
hasil skrining
3. Ainun Rodliyah, Bidan Koordinator - Bertanggung jawab terhadap
Amd.Keb pendataan sasaran, dan entry
aplikasi vaksinasi covid-19.
-Bertanggung jawab terhadap
berjalannya kegiatan vaksinasi
- Mengumpulkan data hasil
kegiatan vaksinasi covid-19
 - Tenaga pelaksana vaksinasi
covid-19
- Menyusun laporan hasil monev
vaksinasi covid-19l

-Tenaga pelaksana vaksinasi

dr. Farah Kartika covid-19
4.
Sari -Membuat rekomendasi hasil
skrining
-Tenaga pelaksana vaksinasi
dr. Kusuma covid-19
5.
Wardana -Membuat rekomendasi hasil
skrining
-Tenaga pelaksana vaksinasi
covid-19
6. Indriani Ekasari
-Membuat rekomendasi hasil
skrining
- Tenaga pelaksana vaksinasi

M. Widyanura, covid-19
7. Amd. Battra - Melakukan entry data sasaran
yang akan divaksin ke aplikasi
vaksinasi covid-19
-Tenaga pelaksana vaksinasi
covid-19
drg. Rendra
8. -Membuat rekomendasi hasil
Adityarano
skrining

--Tenaga pelaksana vaksinasi

covid-19
Indra Etika -Membuat rekomendasi hasil
9
Nanda, Amd.Kep skrining

10 drg. Heni --Tenaga pelaksana vaksinasi

Indriawati covid-19
-Membuat rekomendasi hasil
skrining
 - Tenaga pelaksana vaksinasi
covid-19
- Melakukan entry data sasaran
11 M. Rosyid Ridlo
yang akan divaksin ke aplikasi
vaksinasi covid-19

- Tenaga pelaksana vaksinasi

covid-19
Dwi Wahyu
12 - Melakukan entry data sasaran
Santoso
yang akan divaksin ke aplikasi
vaksinasi covid-19
- Tenaga pelaksana vaksinasi
covid-19
13 A.H Murdianto - Melakukan entry data sasaran
yang akan divaksin ke aplikasi
vaksinasi covid-19
- Tenaga pelaksana vaksinasi
Fahrida covid-19
14 Kuswartini, A.Md. - Melakukan entry data sasaran
Kesling yang akan divaksin ke aplikasi
vaksinasi covid-19
--Tenaga pelaksana vaksinasi
covid-19
Nur Fadilah, -Membuat rekomendasi hasil
15
Amd. Kep skrining

---Tenaga pelaksana vaksinasi

covid-19
-Membuat rekomendasi hasil
Desta BR
16. skrining
Sinaga, Amd.Kep

17 Nadiah Ulfah, --Tenaga pelaksana vaksinasi

Amd.Kep covid-19
-Membuat rekomendasi hasil
 skrining

--Tenaga pelaksana vaksinasi

covid-19
Rosida Ariana, -Membuat rekomendasi hasil
18
Amd.Keb skrining

--Tenaga pelaksana vaksinasi

covid-19
-Membuat rekomendasi hasil
19 Farida Amd.Keb
skrining

- Tenaga pelaksana vaksinasi

covid-19
20 Meirta, S.KM - Melakukan entry data sasaran
yang akan divaksin ke aplikasi
vaksinasi covid-19
--Tenaga pelaksana vaksinasi
covid-19
Dwi Indana, -Membuat rekomendasi hasil
21
Amd.Keb skrining

- Tenaga pelaksana vaksinasi

Yuliana covid-19
22. Hutabarat, - Melakukan entry data sasaran
Amd.Kep yang akan divaksin ke aplikasi
vaksinasi covid-19
- Tenaga pelaksana vaksinasi
covid-19
Nita Kyusirini,
23. - Melakukan entry data sasaran
S.Farm.Apt
yang akan divaksin ke aplikasi
vaksinasi covid-19
 - Tenaga pelaksana vaksinasi
covid-19
Alief Febriana,
24. - Melakukan entry data sasaran
S,Kom
yang akan divaksin ke aplikasi
vaksinasi covid-19
- Tenaga pelaksana vaksinasi
covid-19
Yessy Putri,
25. - Melakukan entry data sasaran
Amd.RM
yang akan divaksin ke aplikasi
vaksinasi covid-19
- Tenaga pelaksana vaksinasi
covid-19
26 Lilis Endang - Melakukan entry data sasaran
yang akan divaksin ke aplikasi
vaksinasi covid-19
- Tenaga pelaksana vaksinasi
covid-19
27. Aisyah, S.Gz - Melakukan entry data sasaran
yang akan divaksin ke aplikasi
vaksinasi covid-19
- Tenaga pelaksana vaksinasi
covid-19
Febriana R.F.,
28 - Melakukan entry data sasaran
S.Gz
yang akan divaksin ke aplikasi
vaksinasi covid-19
- Tenaga pelaksana vaksinasi
covid-19
Nadya Vernanda,
29 - Melakukan entry data sasaran
S.Psi
yang akan divaksin ke aplikasi
vaksinasi covid-19

PLT. KEPALA UPTD PUSKESMAS SIDOSERMO

drg. Harjanti
Pembina Utama Muda
NIP . 196802081993012001