BAB III

LAPORAN KASUS
1. IDENTITAS
 Nama : M. Irvan Habibi
 Jenis Kelamin : Laki-Laki
 Umur : 26 tahun
 Agama : Islam
 Alamat : Dusun II kenanga Gang Saudara, Percut Sei Tuan
Sumatera Utara
 Pekerjaan : Karyawan Swasta
 Status Perkawinan : Menikah
 No RM : 33.58.45
 Tanggal Masuk : 26-07-2019
 Tanggal Operasi : 01-08-2019

2. ANAMNESA
Keluhan Utama : Keluar Nanah Dari Lubang Pusar
Telaah :
Pasien datang dari poli spesialis bedah dan dirawat inap dengan keluhan
cairan dari lubang pusar sejak 1 minggu lalu. Sebelumnya cairan hanya keluar
sedikit dan sekarang makin banyak sampai menetes. Cairan berwarna putih abu-
abu, sedikit kental, berbau sedikit amis. Daerah sekitar pusar berwarna
kemerahan dan teraba hangat. Demam disangkal, nyeri perut (+) didaerah pusar.
Kulit terlihat kemerahan di daerah pusar. Makan minum normal. BAB normal,
BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat trauma disangkal.
Riwayat hipertensi disangkal.
Riwayat diabetes mellitus disangkal.

32
 Riwayat penyakit jantung disangkal.
Riwayat Operasi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada keluarga atau teman sekitarnya yang mengeluh hal serupa.
Riwayat Alergi :
-
Riwayat Pengobatan:
-
Riwayat Psikososial :
- Merokok (-)
- Alkohol (-)

3. PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
 Derajat kesadaran : Compos Mentis
 Tinggi Badan : 160 cm
 Berat Badan : 63 kg
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 Heart Rate : 92 x/menit
 Respiratory Rate : 20 x/menit
 Suhu : 36,9 ⁰C

Keadaan Gizi
BB: 63 kg
TB: 160 kg
RBW = BB / (TB-100) X 100%
= 63 / (160-100) X 100%
= 105 %
Kriteria
•Kurus (underweight) : < 90%
•Normal (ideal) : 90 – 110%
33
•Gemuk (overweight) : > 110%
•Obesitas : > 120%
Kesan : Normoweight
IMT = BB / (TB/100)2
= 63 / (160/100)2 = 24,6 kg/m2
Kesan : Normoweight
Kategori IMT
Kurus Kekurangan berat badan tingkat berat < 17,0
Kekurangan berat badan tingkat ringan 17,0 – 18,4
Normal 18,5 – 25,0
Gemuk Kelebihan berat badan tingkat ringan 25,1 – 27,0
Kelebihan berat badan tingkat berat > 27,0

 B1 (Breath)
 Airway : Clear
 RR : 20x/menit
 SP : Vesikuler ka=ki
 ST : Ronchi (-), Wheezing (-/-)

 B2 (Blood)
 Akral : Hangat
 TD : 110/70 mmHg
 HR : 92 x/menit
 Gambaran EKG : Tidak Dilakukan EKG
 B3 (Brain)
 Sensorium : Compos Mentis, GCS= 15
 Pupil : Isokor, ka=ki 3mm/3mm
 RC : (+)/(+)

 B4 (Bladder)
 Urine Output : -
 Kateter : Tidak Terpasang

34
 B5 (Bowel)
 Abdomen : Soepel
 Inspeksi : Tampak cairan putih abu abu di lubang pusar,
distensi (-)
 Palpasi : Hepar tidak teraba membesar, Lien tidak teraba
membesar, Nyeri tekan pada abdomen (+), tidak teraba massa.
Pusar teraba hangat, Kulit terlihat kemerahan di daerah
pusar.
 Perkusi : Timpani pada sembilan kuadran abdomen.
 Auskultasi : Peristaltik 8x/i
 Puasa : (+)

 B6 (Bone)
 Ekstremitas atas : oedem (-)
 Ekstremitas bawah : oedem (-)

35
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Hasil Laboratorium 31-07-2019
 Pukul 20:35 WIB
Darah Rutin
 Hb : 13,9 g/dl (13,2 – 17,3g/dl)
 HT : 40,1 % (40– 52 %)
 Eritrosit : 4,9 x 106/µL (4,4 – 5,9 x 106/µL)
 Leukosit : 13.690 / µL (4000 – 11.000 / µL)
 Trombosit : 325.000/µL (150.000 – 450.000 / µL)
Hitung Jenis Leukosit
 Eosinofil :6% (1-3 %)
 Basofil :0 % (0-1 %)
 Neutrofil : 72 % (53-75)
 Limfosit : 15 % (20-45 %)
 Monosit :7% (4-8 %)
Glukosa Darah
 Glukosa darah sewaktu: 125 mg/dL ( <140 mg/dL)
Faal Hati
 SGOT : 31 U/L (<40)
 SGPT : 35 U/L (<40)
Faal Ginjal
 Ureum : 63 mg/dL (20~40)
 Kretinin : 1,10 mg/dL (0,6-1,0)
 Asam Urat : 5,7 mg/dL (3,4~7,0)

36
37
 Foto X-Ray

38
39
Kesan : Subcutaneal Fistel Umbilikal

40
41
Kesan : Cor/Pulmo dalam batas normal

42
5. RESUME
OS datang dari poli spesialis bedah dan dirawat inap dengan keluhan
cairan dari lubang pusar sejak 1 minggu lalu. Sebelumnya cairan hanya keluar
sedikit dan sekarang makin banyak sampai menetes. Cairan berwarna putih abu-
abu, sedikit kental, berbau sedikit amis. Daerah sekitar pusar berwarna
kemerahan dan teraba hangat. Demam disangkal, nyeri perut (+) didaerah pusar.
Kulit terlihat kemerahan di daerah pusar. Makan minum normal. Bab normal.
Bak normal.
Pemeriksaan Abdomen :
 Inspeksi : Tampak cairan putih abu abu di lubang pusar,
distensi (-)
 Palpasi : Hepar tidak teraba membesar, Lien tidak teraba
membesar, Nyeri tekan pada abdomen (+), tidak teraba massa.
Pusar teraba hangat, Kulit terlihat kemerahan di daerah
pusar.
Pemeriksaan Penunjang :
Lab :
 Eosinofil :6% (1-3 %)
 Leukosit : 13.690 / µL (4000 – 11.000 / µL)
 Limfosit : 15 % (20-45 %)

X-Ray : Subcutaneal Fistel Umbilikal

6. RENCANA TINDAKAN
 Persiapan Operasi
- Persetujuan operasi tertulis
- Periksa tanda vital dan keadaan umum
- Puasa > 6 jam
- Cek obat dan ala anstesi
 Tindakan : Fistulektomi

43
  Anesthesi : General Anastesi
 PS-ASA :I
 Posisi : Supine
 Pernapasan : Terkontrol dengan ventilator

7. PERSIAPAN OBAT ANESTHESI

Premedikasi
 Midazolam : 7,5 mg IV
 Fentanil : 100 mcg IV

Medikasi
 Profopol : 100 mg IV
 Rokuronium : 50 mg IV
 Atropin : 0,75 mg IV
 Neostagmin : 1,5 mg IV

Maintenance
 RL : 1000 ml
Pernapasan
 O2 : 3 L/menit
Jumlah Cairan
 PO : RL 100 cc
 DO : RL 900 cc

Perdarahan
 Kassa Basah : 5 x 2 = 10 cc
 Kassa 1/2 basah : 5 x 5= 25 cc
 Suction : jumlah cairan suction – cairan bilasan = 200 cc
 Jumlah : 235 cc

44
  EBV : 63 x 70 = 4.410 cc

 EBL : 10 % = 441 cc
20 % = 882 cc
30 % = 1.323 cc

Kebutuhan cairan selama operasi

 2 x BB x waktu operasi (jam)
2 x 63 x 1 = 126 cc

Kebutuhan cairan ( penguapan )

 Operasi yang dilakukan adalah jenis operasi sedang
 4 x 63 x 1 = 252 cc

Total kebutuhan cairan

 Darah + kebutuhan cairan selama operasi + penguapan
 235 + 126 + 252 = 613 cc

Durasi Operatif
 Lama Anestesi = 11.30 – 12.37 WIB
 Lama Operasi = 11.35 – 12.37 WIB

8. Teknik Anastesi : General

Teknik anestesi  supinasi  Premedikasi : fentanyl + midazolam 
profopol 100mg  sleep non apnue  oxsigenisasi 3 liter relaksasi dengan
rokuronium  sleep apnue  intubasi ETT 7,0 CUFF +  suara pernafasan
ka:ki  maintenance sevoflurence + N2O + O2

45
9. PERAWATAN POST OPERASI
 Operasi berakhir pukul : 12.37 WIB
 Setelah operasi selesai pasien di observasi di Recovery Room.
Tekanan darah, nadi dan pernafasan dipantau selama 2 jam, yaitu
selama 15 menit pada 1 jam pertama dan setiap 30 menit pada 1 jm
berikutnya.
 Pasien boleh pindaah keruangan bila alderrete score > 9
o Pergerakkan :2
o Pernafasan :2
o Warna Kulit :2
o Tekanan Darah :2
o Kesadaran :2

10. PERAWATAN POST OPERASI

Setelah operasi selesai, pasien dibawa keruang pemulihan setelah dipastikan
pasien pulih dari anestesi dan keadaan umum, keadaan serta vital sign stabil,
pasien dipindahkan keruangan dengan anjuran untuk mobilisasi, makan dan
minum sedikit demi sedikit apabila pasien sudah sadar penuh.

11. TERAPI POST OPERASI

 Istirahat sampai pengaruh obat anestesi hilang
 Minum air sedikit-sedikit bila sadar penuh
 IVFD RL 20 gtt/menit
 Inj. Ketorolac 30mg/8 jam IV
 inj. Ranitidin 25mg/12 jam IV

46
LAPORAN ANESTESI

47
48
49
50
Jam 11.30 11.45 12.00 12.15 12.30
12.45 3L
O2O
N2O
1,2L
Halothan
Sevoflure
nce
Ethrane
Infus RL
Pentothal 1 1
Depol
Non 2

Depol
Analgetik
Neurolapt
Lain-lain 3 4

R N T Keterangan :
D
2 2 1) Pemberian

8 8 propofol pada

0 awal anestesi
2 2 merupakan obat
4 0 anestesi umum
0 yang bertujuan
2 1
memberikan
0 8
efek hipnotik
0
1 1 1 pada pasien.

6 8 6 Propofol

0 0 merupakan obat
1 1 1 anestesi
2 6 4 intravena yang
0 0 hanya memiliki
1 1
khasiat
4 2
farmakologi
0 0
hipnotik murni
1 1
yang cepat
2 0
dengan waktu
0 0
1 8 pemulihan yang
0 0 cepat.
0
8 6
0 0 51
6 4
0 0
2
0
2) 15 menit kemudian terjadi penurunan tekanan darah akan tetapi masih dalam
ambang batas normal. Maka dari itu tidak diberikan obat vasokonstriktor.

3) Pada akhir operasi pasien mengalami sulit sadar akibat pengaruh obat anestesi
propofol dan diberikanlah terapi reversal yaitu neostigmin dan atropin sulfat
dengan perbandingan 3 : 3. Diberikan terapi reversal dengan tujuan sebagai
antirelaksan otot depolarisasi. Prostigmin bersifat kompetitif terhadap atracurium
dan efek kolinergik muskarinik dapat dicegah dengan pemberian atropine.

Gambaran Operasi

52
 BAB IV
PEMBAHASAN

Dari hasil kunjungan pra anestesi baik dari anamnesa, pmeriksaan fisik akan
dibahas masalah yang timbul, baik dari segi medis, bedah maupun anestesi.

1. PERMASALAHAN DARI SEGI MEDIK

2. PERMASALAHAN DARI SEGI BEDAH

1) Jika opeasri tidak dilakukan, dapat menginfeksi organ-organ disekitarnya,
sehingga dapat mengancam jiwa pasien.
2) Iatrogenik (resiko kerusakan organ akibat pembedahan) dalam
mengantisipasi hal tersebut, maka perlu disiapkan jenis dan teknik anastesi
yang aman untuk operasi yang lama.

3. PERMASALAHAN DARI SEGI ANASTESI

53
 1) Bagaimana memperbaiki keadaan umum pasien sebelumm dilakukannya
anastesi dan operasi ?
2) Kenapa pada pasien ini dilakukan tekni General Anastesi bukan teknik
Regional Anastesi ?
3) Mengapa diberikan fentanyl 100 mcg pada saat premedikasi?
4) Kenapa pada pasien ini tidak diberikan Ranitidin dan Ketorolac?

BAB V
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Anestesi umum adalah subtansi yang dapat mendepres susunan saraf pusat
(SSP) secara reversibel sehingga kehilangan rasa sakit (sensibilitas) di seluruh
tubuh, reflek otot hilang, dan disertai dengan hilangya kesadaran.
Tujuan anestesi umum adalah hipnotik (hilangnya kesadaran), analgesik
(Hilangnya perasaan sakitt), dan relaksasi (relaksasi otot-otot).
Anestesi umum dapat digunakan melalui injeksi, inhalasi, atau melalui
gabungan injeksi dan inhalasi. Anestesi umum inhalasi yang sering digunakan
adalah halotan, isofluran, sevofluran, desfluran, diethyl eter, dan nitrous oksida.
Anestesi injeksi yang baik memiliki sifat-sifat tidak mengiritasi jaringan, tidak
menimbulkan rasa nyeri pada saat diinjeksi, asorbsinya cepat, waktu induksi,
durasi dan masa pulih dari anestesia berjalan mulus, tidak ada tremor otot,
memiliki indeks terapuetik yang tinggi, tidak bersifat toksik, minimalisasi efek
samping pada organ tubuh seperti saluran pernafasan dan kardiovaskuler, cepat

54
dimetabolisme, tidak bersifat akumulatif, dapat dikombinasikan dengan obat lain
seperti relaksan otot, analgesik, dan sudah diketahui antidotnya.
Sebelum dilakukan anestesi umum, harus dilakukan penilaian pada pasien
yang mencakup beberapa hal yaitu status kesehatan pasien, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan laboratorium serta menentukan klasifikasi status fisik menurut The
American Society of Anaesthesiologist (ASA).
Teknik anastesi dengan GA digunakan jika terdapat kontraindikasi pada
teknik RA misalnya terdapat peningkatan inrakranial dan adanya penyebaran
infeksi disekitar vertebra.

55