PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JOHAR BARU
Jalan Mardani Raya No. 36 Kel Johar Baru Kec Johar Baru Telp 021- 4224127
Faksimile 021- 4224041 E-mail pkmkecjoharbaru@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos 10550

Nomor : 1769/077.92 Jakarta, 15 April 2020

Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Belanja Bahan Laboratorium Kepada
Yth.Pejabat Pembuat Komitmen
Pusat Kesehatan Masyarakat
Kecamatan Johar Baru
di
Jakarta
di
Sesuai dengan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat
Daerah (DPA-SKPD) Puskesmas Kecamatan Johar Baru Jakarta Pusat Tahun
Anggaran 2020, hal pengadaan langsung untuk Pengadaan Belanja Bahan
LaboratoriumPuskesmas Kecamatan Johar Baru Kota Administrasi Jakarta Pusat,
dengan ini mohon bantuan saudara agar segera melaksanakan pekerjaan
dimaksud, dengan uraian sebagai berikut:

Unit Organisasi : 10201805 Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan

Johar Baru-JakPus (1.07.01.01.5400.000)
Program : 1.02.08 Program Pengembangan Upaya Kesehatan
Masyarakat dan Upaya Kesehatan Perorangan
Kegiatan : 1.02.08.018 Peningkatan Layanan Umum Daerah
Pekerjaan : Belanja Bahan Laboratorium
Kode Rekening : 5.2.2.34.01 Belanja Barang dan Jasa BLUD
Sumber Dana : BLUD

Demikian, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Kecamatan

Johar Baru

Dr. Hayfa Husaen, M.Gizi

NIP 197801282006042007
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN JOHAR BARU
Jalan Mardani Raya No. 36 Kel Johar Baru Kec Johar Baru Telp 021- 4224127
Faksimile 021- 4224041 E-mail pkmkecjoharbaru@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos 10550

Lampiran Permohonan Pembuatan HPS Belanja Obat-obatan

Nomor : 1769/077.92 Tanggal : 15 April 2020

Harga Jumlah
No. Nama Barang Spesifikasi Volume Satuan Satuan Harga (Rp)
(Rp)
1 Blood Colection 22 GA- Flashback BD, 10 Box 0 0
Needle 50 Pcs / Box
2 Microtube 0,5 ml EDTA (100) - 5 Box 0 0
GP`,100 Pcs/Box
3 Tabung LED GP, 100 Pcs/Box 20 Box 0 0
Caretium
4 Tabung LED Westergen - Sediplast, 4 Box 0 0
250 Pcs/Box
5 Tabung Reaksi IWAKI Pyrex, 100 4 Box 0 0
Pcs/Box
6 Tabung Centrifuge 15 ml Plastik, 100 20 Box 0 0
Urine Pcs/Box
7 Pipette Plastik 1 ml, 500 Pcs/Box 20 Box 0 0
8 Cup Sample 1000 Pcs/Box 5 Box 0 0
9 Kartu Golongan 100 Pcs/Pak 100 Pak 0 0
Darah
10 Lysol 1000 ml/Botol 12 Botol 0 0
11 Reagen Xylol/Xylene 100 ml/Botol 5 Botol 0 0
12 Spirtus 1 Liter/Botol 11 Botol 0 0
Subtotal 0
Terbilang : PPN 10% 0
Total 0

Kuasa Pengguna Anggaran

Kecamatan Johar Baru

dr. Hayfa Husaen, M.Gizi

NIP. 197801282006042007