PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Nama Pasien/ No.RM : Tn. M / 907552

Ruang Rawat : IGD Pusat Jantung Terpadu
Tanggal : 31 Januari 2020
Prioritas Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi
1. Nyeri akut 31 Januari 2020
DS:
 Klien mengatakan nyeri dada menjalar ke lengan
kiri
 O: 10 jam yang lalu
 P: Aktivitas berat
 Q: Seperti tertusuk-tusuk (Hilang timbul)
 R: Daerah dada
 S: 3 NRS
 T: ± 30 menit
DO:
 Keadaan umum lemah
 Klien tampak meringis

2. Penurunan curah jantung 31 Januari 2020

DS:
 Klien mengatakan nyeri dada menjalar ke lengan
kiri
 O: 15 jam yang lalu
 P: Aktivitas berat
 Q: Seperti tertusuk-tusuk (Hilang timbul)
 R: Daerah dada
 S: 3 NRS
 T: ± 30 menit
 Klien mengatakan sesak saat aktivitas
DO:
 Keadaan umum lemah
 GCS: E4 M6 V5
 TD : 124/74 mmHg
 N: 76x/menit
 S: 3,67C
 RR: 22x/menit
 Akral dingin
 EKG sinus Rythm, HR: 64x/menit, normoaxis, ST
elevasi lead II, III, aVF, dan ST depresi V4-V6.
Posterior : Q patologis V7-V9
3. Intoleran aktivitas 31 Januari 2020
DS:
 Klien mengatakan nyeri dada menjalar ke lengan
kiri
 Klien mengatakan sesak saat aktivitas
DO:
 Keadaan umum lemah
 Aktivitas klien dibantu oleh keluarga
 GCS: E4 M6 V5
 TD : 124/74 mmHg
 N: 76x/menit
 S: 3,67C
 RR: 22x/menit
 Akral dingin
 EKG sinus Rythm, HR: 64x/menit, normoaxis, ST
elevasi lead II, III, aVF, dan ST depresi V4-V6.
Posterior : Q patologis V7-V9
4. Risiko jatuh 31 Januari 2020
Faktor risiko:
 Kelemahan ektremitas bawah
 Usia 78 tahun
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Nama Pasien/ No.RM : Tn. M / 907552

Ruang Rawat : IGD Pusat Jantung Terpadu
Tanggal : 31 Januari 2020
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nyeri akut berhubungan Jam: 05.35 Jam: 06.30
dengan iskemia jaringan 1. Mengkaji karakteristik nyeri. Hasil: S:
 Klien mengatakan nyeri dada menjalar ke lengan  Klien mengatakan nyeri dada menjalar ke lengan
kiri kiri
 O: 15 jam yang lalu  O: 15 jam yang lalu
 P: Aktivitas berat  P: Aktivitas berat
 Q: Seperti tertusuk-tusuk (Hilang timbul)  Q: Seperti tertusuk-tusuk (Hilang timbul)
 R: Daerah dada  R: Daerah dada
 S: 3 NRS  S: 3 NRS
 T: ± 30 menit  T: ± 30 menit
2. Mengajarkan tehnik relaksasi. Hasil: klien DO:
mengatakan mengerti dan mau melakukannya  Keadaan umum lemah
3. Mengukur tanda-tanda vital. Hasil:  Klien tampak meringis
 TD : 124/74 mmHg  TD : 124/74 mmHg
 N: 76x/menit  N: 76x/menit
  S: 3,67C  S: 3,67C
 RR: 22x/menit  RR: 22x/menit
Jam: 05.45  EKG :sinus Rythm, HR: 64x/menit, normoaxis,
4. Membatasi aktivitas yang meningkatkan intensitas ST elevasi lead II, III, aVF, dan ST depresi V4-
nyeri. Hasil: Klien mengatakan mengerti dan V6. Posterior : Q patologis V7-V9
meminta bantuan pada keluarga saat melakukan A: Nyeri akut belum teratasi
aktivitas P: Lanjutkan intervensi:
5. Melakukan perekaman EKG. Hasil: sinus Rythm, 1. Kaji karakteristik nyeri
HR: 64x/menit, normoaxis, ST elevasi lead II, III, 2. Ajarkan tehnik relaksasi
aVF, dan ST depresi V4-V6. Posterior : Q patologis 3. Obesrvasi tanda-tanda vital
V7-V9 4. Batasi aktivitas yang meningkatkan intensitas nyeri
5. Lakukan perekaman EKG
6. Penatalaksanaan pemberian analgetik
Penurunan curah jantung Jam : 05.50 Jam 06.40
berhubungan dengan 1. Mengawasi adanya perubahan warna kulit. Hasil: S:
perubahan EKG Tidak ada perubahan warna kulit, akral teraba  Klien mengatakan sesak saat aktivitas
dingin O:
2. Mengawasi adanya perubahan kesadaran. Hasil:  Keadaan umum lemah
tidak ada perubahan keasadaran GCS: E4 M6 V5  GCS: E4 M6 V5
Jam : 05.35  TD : 124/74 mmHg
3. Mengukur tanda-tanda vital. HasiL:
 N: 76x/menit
 TD : 124/74 mmHg

Intoleran aktivitas
berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen
 N: 76x/menit  S: 3,67C
 S: 3,67C  RR: 22x/menit
 RR: 22x/menit  CRT<3 detik
4. Memonitor perubahan turgor, membran mukosa  Akral dingin
dan CRT. Hasil: Turgor kulit baik, CRT <3 detik  EKG. Hasil: sinus Rythm, HR: 64x/menit,
Jam: 05.55 normoaxis, ST elevasi lead II, III, aVF, dan ST
5. Mengobservasi adanya tanda-tanda edema paru: depresi V4-V6. Posterior : Q patologis V7-V9
dispnea dan ronkhi. Hasil: klien mengatakan sesak A: Penurunan curah jantung, belum teratasi
saat aktivitas P: Lanjutkan intervensi
6. Mengkaji kekuatan nadi perifer. Hasil: nadi perifer 1. Awasi adanya perubahan warna kulit. Hasil:
teraba kuat, reguler 76x/menit 2. Awasi adanya perubahan kesadaran
Jam: 05.45 3. Observasi tanda-tanda vital
7. Melakukan perekeman EKG. Hasil: sinus Rythm, 4. Monitor perubahan turgor, membran mukosa dan
HR: 64x/menit, normoaxis, ST elevasi lead II, III, CRT
aVF, dan ST depresi V4-V6. Posterior : Q patologis 5. Observasi adanya tanda-tanda edema paru: dispnea
V7-V9 dan ronkhi
6. Kaji kekuatan nadi perifer
7. Lakukan perekaman EKG
Jam 06.00 Jam 06.50
1. Memonitor toleransi pasien terhadap aktivitas. S:
Hasil: Klien mengatakan nyeri dada dan sesak saat  Klien mengatakan nyeri dada dan sesak saat
aktivitas aktivitas
 2. Menganjurkan pada klien untuk menghindari faktor
risiko jantung. Hasil: Klien mengatakan mengerti
dan akan melakukannya
3. Menganjurkan klien untuk istirahat. Hasil: Klien
mengatakan mengerti dan meminta bantuan pada
keluarga saat aktivitas
Jam: 05.45
4. Memonitor perubahan EKG. Hasil: sinus Rythm,
HR: 64x/menit, normoaxis, ST elevasi lead II, III,
aVF, dan ST depresi V4-V6. Posterior : Q patologis P: Lanjutkan Intervensi
V7-V9
 Klien mengatakan meminta bantuan pada
keluarga saat aktivitas
O:
 Keadaan umum lemah
 Tampak aktivitas klien dibantu oleh keluarga
 EKG: sinus Rythm, HR: 64x/menit, normoaxis,
ST elevasi lead II, III, aVF, dan ST depresi V4-
V6. Posterior : Q patologis V7-V9
A: Intoleran aktivitas, belum teratasi
1. Monitor toleransi pasien terhadap aktivitas
2. Anjurkan pada klien untuk menghindarai faktor
risiko jantung
3. Anjurkan klien untuk istirahat
4. Monitor perubahan EKG.

Risiko jatuh Jam: 06.50 Jam: 07.00

1. Mengidentifikasi kekurangan baik kognitif atau S:
fisik dari klien yang mungkin meningkatkan -
potensi jatuh. Hasil: Klien tampak lemah, kekuatan O:
otot:  Klien tampak lemah
  Tampak semua aktivitas pasien dibantu oleh
5 5 keluarga
 Klien tampak sulit untuk bergerak
4 4  Kekuatan otot:
4 5
2. Meletakkan benda-benda dalam jangkauan yang
mudah bagi pasien. Hasil: keluarga mengatakan 4 4
mengerti A: Risiko jatuh
3. Membantu ambulasi individu
yang memiliki P: Lanjutkan Intervensi
ketidakseimbangan. Hasil: tampak semua aktivitas 1. Identifikasi kekurangan baik kognitif atau fisik
pasien dibantu oleh keluarga. dari klienyang mungkin meningkatakan potensi
4. Memastikan kunci roda tempat tidur atau branker jatuh
selama pemindahan pasien. Hasil: roda tempat tidur 2. Identifikasi perilaku dan faktor yang
terkunci. mempengaruhi risiko jatuh
5. Memonitor kemampuan pasien saat berpindah. 3. Letakkan benda-benda dalam jangkauan yang
Hasil: Klien tampak sulit untuk bergerak dan semua mudah bagi pasien
aktivitas dibantu oleh keluarga 4. Bantu ambulasi individu yang memiliki
6. Mengajarkan keluarga mengenai faktor risiko yang ketidakseimbangan pastikan kunci roda tempat
berkontribusi terhadap adanya kejadian jatuh dan tidur atau branker selama pemindahan pasien
bagaimana keluarga bisa menurunkan risiko ini. 5. Monitor emampuan pasen saat berpindah
Hasil keluarga mengatakan mengerti dan akan 6. Ajarkan keluarga mengenai faktor risiko yang
melakukannya.
berkontribusi terhadap adanya kejadian jatuh dan
bagaimana keluarga bisa menurunkan risiko ini