FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Pengkaji : Wulan Winahyusiwi

Tanggal Pengkajian : 26 Juni 2020
Ruang Pengkajian : IGD
Jam : 09.00 WIB

A. BIODATA PASIEN
Nama : Ny. J
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : -
Pekerjaaan : -
Usia : 77 Tahun
Status Pernikahan : Menikah
No RM : 064xxx
Diagnosa Medis : Pneumonia
Tanggal Masuk RS : -
Alamat : Gunung Kidul

B. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan :-
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan Klien : Anak kandung
Alamat : Gunung Kidul
 PENCATATAN PENGKAJIAN PRIMER
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Ny. J Usia : 77 Tahun No Register : 064xxx

Tanggal Masuk : Diagnosa Medis : Pneumonia BB/TB :

Pengkajian Diagnosa Keperawatan Jam Tujuan Tindakan Keperawatan Respon Evaluasi TT

SISTEM PERNAFASAN (V) Aktual ( ) Resiko MANDIRI: Jam: ………………………
Bersihan jalan nafas tidak ( ) Memonitor fungsi pernafasan S:
Airways (jalan nafas) efektif b.d frekuensi, irama, kedalaman, ………………………………………………
Sumbatan: (V) Peningkatan prod. bunyi dan penggunaan otot ………………………………………………
( ) Benda asing Sputum tambahan O:
( ) Broncospasme ( ) ………………………… ( ) Mencatat keluhan klien, ………………………………………………
( ) Darah (V) Sputum saturasi O2 ………………………………………………
(V) Lendir ( ) Memberikan posisi fowler ………………………………
Bunyi nafas: ( ) Melakukan isap lendir A:
(V) Ronchi ( ) Creakless Tindakan lain: ………………………………………………
( ) Wheezing ………………………………………… ………………
( ) ………………………….. ………………………………………… P:
………………………………………… ………………………………………………
Breathing (pernafasan) ( ) Aktual ( ) Resiko ………………………………………… ………………………………………………
Sesak dengan: Pola nafas tidak efektif ………………………………………… ………………………………………………
(V) Aktivitas b.d: ………………………………………… ………………………………………………
( ) Tanpa aktivitas ( ) Menurunnya ekspansi ………………………………………… ………………………………
( ) Menggunakan otot paru …………………………………………
tambahan ( ) Depresi pusat …………………………………………
Frekuensi: 24x/mnt pernafasan …………………………………………
Irama: ( ) …………………………
(V) Teratur ( ) Tidak
Kedalaman: ( ) Aktual ( ) Resiko KOLABORASI:
( ) Dalam ( ) Dangkal Gangguan pertukaran gas ( ) Memberikan O2 ……..lt/mnt (
Reflek batuk: b.d: ) Nasal ( ) Sungkup
(V) Ada ( ) Menurunnya suplai ( ) Memantau hasil BGA
( ) Tidak O2 / hiperventilasi Memberikan program terapi :
Batuk: ( ) ………………………… …………………………………………
( ) Produktif (V) Non …………………………………………
Produktif ( ) Aktual ( ) Resiko …………………………………………
Sputum: (V) Ada ( ) Tidak Terjadinya aspirasi b.d: …………………………………………
Warna: Kental ( ) Penurunan …………………………………………
Konsistensi: kesadaran …………………………………………
………………………... ( ) Tidak ada reflek …………………………………………
batuk …………………………………………
BGA: ( ) ………………………… ………………………………
……………………………….
………………………………………
SISTEM ( ) Aktual ( ) Resiko ................................................ Jam: ………………………
KARDIOVASKULER Penurunan curah jantung ................................................ S:
b.d ................................................ ………………………………………………
Sirkulasi perifer: ( ) Meningkatnya beban ................................................ ………………………………………………
Nadi: 104 x/mnt kerja jantung ................................................ O:
Irama: (V) Teratur ( ) ( ) Gangguan ................................................ ………………………………………………
Tidak kontraktilitas ................................................ ………………………………………………
Denyut: (V) Lemah ( ) ( ) ……………………….. ................................................ ………………………………
Kuat ................................................ A:
( ) Tdk Kuat ................................................ ………………………………………………
TD: 190/100mmHg ................................................ ………………
Ekstremitas: ................................................ P:
( ) Hangat (V) Dingin ................................................ ………………………………………………
( ) Aktual ( ) Resiko ................................................ ………………………………………………
Warna kulit: Gangguan perfusi jaringan ................................................ ………………………………………………
( ) Cyanosis (V) Pucat b.d: ................................................ ………………………………………………
( ) Kemerahan ( ) Menurunnya aliran ................................................ ………………………………
Nyeri dada: ( ) Ada karena vasokonstriksi ................................................
( ) Tidak ( ) ……………………….. ................................................
Karakterisrik nyeri dada: ................................................
( ) Menetap ( ) Menyebar ................................................
( ) Seperti ditusuk-tusuk ................................................
( ) Seperti ditimpa benda ................................................
berat ................................................
Capillary refill: ................................................
(V) < 3 detik ( ) > 3 detik ................................................
Edema: ................................................
( ) Ya (V) Tidak ................................................
Lokasi edema: ................................................
( ) Muka ( ) Tangan ................................................
( ) Tungkai ( ) Anasarka

SISTEM SYARAF PUSAT ( ) Aktual ( ) Resiko ................................................ Jam: ………………………

....................................... ................................................ S:
Tingkat kesadaran: ....................................... ................................................ ………………………………………………
(V) CM ( ) Apatis ( ) ....................................... ................................................ ………………………………………………
Somnolent ....................................... ................................................ O:
( ) Sopor ( ) Soporocoma ................................................ ………………………………………………
( ) Coma ................................................ ………………………………………………
Pupil: (V) Isokor ( ) Miosis ................................................ ………………………………
( ) Anisokor ( ) Midriasis ................................................ A:
( ) Pin poin ................................................ ………………………………………………
................................................ ………………
Reaksi terhadap cahaya: ................................................ P:
Kanan ( ) Positif ( ) Negatif ................................................ ………………………………………………
Kiri ( ) Positif ( ) Negatif ................................................ ………………………………………………
GCS: E4 M6 V5 ................................................ ………………………………………………
Jumlah: 15 ................................................ ………………………………………………
Terjadi: ( ) Kejang () ................................................ ………………………………
Pelo ................................................
( ) Afasia ................................................
Ekstremitas: ................................................
Ka: ( ) Kelemahan ( ) ................................................
Kelumpuhan ................................................
Ki: ( ) Kelemahan ( ) ................................................
Kelumpuhan ................................................
Refleks: ( ) Fisiologis ( ) ................................................
Patologis ................................................
Nilai kekuatan otot: 4 ................................................
................................................
Eliminasi dan Cairan ( ) Aktual ( ) Resiko ................................................ Jam: ………………………
BAK: 4x/hari Gangguan keseimbangan ................................................ S:
Jumlah: cairan dan elektrolit ( ) ................................................ ………………………………………………
( ) Banyak ( ) Sedikit (V) kurang ( ) lebih ................................................ ………………………………………………
Sedang b.d …………………………. ................................................ O:
Warna: …………………………………… ................................................ ………………………………………………
(V) Kuning jernih ( ) …………………………………… ................................................ ………………………………………………
Kuning kental …………………… ................................................ ………………………………
( ) Merah ( ) Putih ................................................ A:
Rasa sakit : ................................................ ………………………………………………
( ) Ya (V) Tidak ................................................ ………………
Keluhan sakit pinggang: ................................................ P:
( ) Ya (V) Tidak ................................................ ………………………………………………
BAB: 1x/hari ................................................ ………………………………………………
Diare: ................................................ ………………………………………………
( ) Ya (V) Yidak ................................................ ………………………………………………
( ) Berdarah ................................................ ………………………………
( ) Berlendir ( ) Cair ................................................
Abdomen: ................................................
(V) Elastis () ................................................
Kembung ................................................
( ) Lembek ( ) Asites ................................................
Turgor: ................................................
( ) Baik (V) Sedang ( ................................................
) Buruk ................................................
Mukosa: ................................................
( ) Basah (V) Kering ................................................
Kulit: ................................................
( ) Bintik merah
Suhu: 380C
Pencernaan ( ) Aktual ( ) Resiko ................................................ Jam: ………………………
Lidah kotor: Perforasi usus / appendik ................................................ S:
( ) Ya (V) Tidak ....................................... ................................................ ………………………………………………
Nyeri: ....................................... ................................................ ………………………………………………
( ) Ya ( ) Ulu hati ....................................... ................................................ O:
( ) Kuadran kanan () ....................................... ................................................ ………………………………………………
Kuadran kiri ................................................ ………………………………………………
( ) Menyebar ( ) Tidak ................................................ ………………………………
Mual/muntah ................................................ A:
( ) Ya ( ) Tidak ................................................ ………………………………………………
................................................ ………………
................................................ P:
................................................ ………………………………………………
................................................ ………………………………………………
................................................ ………………………………………………
................................................ ………………………………………………
................................................ ………………………………
................................................
Tulang, Otot dan ( ) Aktual ( ) Resiko ................................................ Jam: ………………………
Integumen (Kulit) Gangguan integritas ................................................ S:
Terdapat luka: jaringan ................................................ ………………………………………………
( ) Ya (V) Tidak b.d ………………………….. ................................................ ………………………………………………
Tempat.............................. …………………………………… ................................................ O:
Ukuran.............................. ………………………… ................................................ ………………………………………………
......................................... ................................................ ………………………………………………
......................................... ................................................ ………………………………
Kharakteristik..................... ................................................ A:
......................................... ................................................ ………………………………………………
......................................... ................................................ ………………
Perdarahan: ................................................ P:
( ) Ya (V) Tidak ................................................ ………………………………………………
Jumlah............................... ................................................ ………………………………………………
................................................ ………………………………………………
Fraktur ................................................ ………………………………………………
( ) Ya (V) Tidak ................................................ ………………………………
Lokasi................................
Jenis..................................
Kekuatan Otot
 4 4
3 3
PENGKAJIAN SEKUNDER ( ) Aktual ( ) Resiko ................................................ Jam: ………………………
1. Kelu ....................................... ................................................ S:
....................................... ................................................ ………………………………………………
han utama :
....................................... ................................................ ………………………………………………
keluarga pasien ....................................... ................................................ O:
....................................... ................................................ ………………………………………………
mengatakan jika
....................................... ................................................ ………………………………………………
pasien sudah batuk ................................................ ………………………………
................................................ A:
selama 1 minggu,
................................................ ………………………………………………
saat batuk pasien ................................................ ………………
................................................ P:
merasa sesak nafas,
................................................ ………………………………………………
demam 1 hari, mual ................................................ ………………………………………………
................................................ ………………………………………………
muntah, TD
................................................ ………………………………………………
190/100mmHg, Nadi ................................................ ………………………………
104x/mnt, RR
24x/mnt, S 38℃,
batuk berdahak
2. Aler
gi terhadap obat,
makanan tertentu :
pasien mengatakan
jika tidak ada alergi
obat dan makanan
tertentu.
3. Pen
gobatan terakhir:
setiap bulan pada
posyandu lansia di
desa.
4. Pen
galaman
pembedahan : tidak
ada.
5. Riw
ayat penyakit dahulu
: pasien mengatakan
jika memiliki Riwayat
penyakit hipertensi.
6. Riw
ayat penyakit
sekarang : pasien
dibawa ke IGD
dengan keluhan
batuk sudah 1
minggu dan mual
muntah dari siang.
 Pengkajian Tambahan ( ) Aktual ( ) Resiko ................................................ Jam: ………………………
1. Head to toe ....................................... ................................................ S:
a. Kepala : wajah ....................................... ................................................ ………………………………………………
simetris, rambut ....................................... ................................................ ………………………………………………
berwarna putih ....................................... ................................................ O:
kekuningan dan ....................................... ................................................ ………………………………………………
tampak berminyak ................................................ ………………………………………………
- Mata : simetris ................................................ ………………………………
pupil isokor, ................................................ A:
reflek cahaya ................................................ ………………………………………………
baik, ................................................ ………………
konjungtiva ................................................ P:
anemis ................................................ ………………………………………………
- Telinga : ................................................ ………………………………………………
simetris, tampak ................................................ ………………………………………………
kotor, fungsi ................................................ ………………………………………………
pendengaran ................................................ ………………………………
sudah kurang
- Hidung :
terdapat kotoran
hidung,
terpasang nasal
kanul O2 4Lpm
- Mulut : bibir
lembab, lidah
sedikit putih
b. Leher : tidak ada
cidera servikal,
tidak terdapat
pembesaran tiroid
c. Dada :
- Paru-paru :
I : simetris,
 pengembangan
dada sama
P : vocal
fremitus teraba
kanan & kiri
P : sonor
A : bunyi nafas
ronchi basah
kasar
- Jantung :
I : tidak tampak
ictus cordis
P : tidak ada
pembesaran
paru
P : pekak
A : bunyi
jantung S1 S2
reguler dan
tidak ada suara
tambahan
d. Abdomen :
I : tidak ada jejas
A : terdengar bising
usus
P : tympani
P : tidak ada
ekstensi abdomen
e. Ekstermitas
Atas : tidak ada
edema, terpasang
infus RL 20 tpm
Bawah : tidak ada
edema, tidak ada
nyeri
 Kekuatan otot
4 4
3 3
f. Kulit : tidak ada
kelainan kulit, kulit
terlihat kering dan
keriput

2. Hasil Lab dan

Pemeriksaan
penunjang
a. Pemeriksaan Ro
thorax : foto non
kontras
b.