RESUME KEPERAWATAN

(STASE KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH)
Mahasiswa : ISWANTI
Nim : P07220419087
Tanggal Dinas : 14 Juli 2020

PASIEN KELOLAAN
Nama Pasien : Tn. R
No Rm : 01.18.XX.XX
Ruang/ Kamar : FLAMBOYAN

PRODI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN
KALIMANTAN TIMUR
TAHUN AKADEMIK 2020/ 2021
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN
PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24
Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir Samarinda Kalimantan Timur Telp
(0541)738153, Faksimile (0541)768523 Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat
Elektronik: poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

NAMA PRESEPTEE : ISWANTI

NIM : P07220419087
TINGKAT/SEMESTER/JALUR : 1/1/
RS/RUANG : RSUD AWS/FLAMBOYAN

A. Data Umum

A. Biodata Klien :
Nama Pasien (Inisial) : Tn. R (32th)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Kontraktor
Suku : Jawa
Alamat : Jl. Gatot Subroto No. 22
..........................................................................................................
..........................................................................................................
Tanggal Masuk RS : 13 Juli 2020
Tanggal Pengkajian : 14 Juli 2020
Dx. Medis : Kolelitiasis
No. Register : 01.18.xx.xx

B. Biodata Penanggungjawab :
Nama (Inisial) : Ny.A (istri)
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku : Banjar
Alamat : Jl. Gatot Subroto No. 22
..........................................................................................................
..........................................................................................................

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
 B. Proses Keperawatan

A. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama : Nyeri pada perut kanan atas
............................................................................................................................................................................
P: Nyeri bertambah jika makan makanan pedas/berlemak
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Nyeri pada perut kanan atas
S: Skala nyeri 6
T: Hilang timbul (durasi 15 menit)
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dibawa ke IGD AWS karena merasakan nyeri pada perut sebelah kanan atas, mual,
muntah, dan nafsu makan berkurang. Sampai di IGD pasien didiagnosa kolelitiasis kemudian
rawat inap di flamboyan sembari menunggu jadwal Laparascopy Cholecystectomy

C. Data Fokus (Dari Pengkajian Fisik)

3. Kondisi Pasien :
DS : Pasien mengatakan merasa nyeri pada perut bagian kanan atas
P: Nyeri bertambah jika makan pedas/berlemak
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Nyeri pada perut kanan atas
S: Skala nyeri 6
T: Hilang timbul (Durasi 15 menit)

DO :
 TD : 130/70 mmHg
 N: 100x/menit
 RR: 20x/menit
 T: 36,8oC
 Pasien tampak meringis dan gelisah
 Pasien tampak menunjukkan lokasi nyeri dan terus memegang perutnya
 Hasil USG Abdomen (13 Juli 2020) : Hasil pemeriksaan USG
menunjukkan adanya penebalan pada dinding kandung empedu dan
terdapat batu kandung empedu

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
4. Diagnosa Keperawatan :
Nyeri akut (D.0077)

5. Tujuan Khusus (Alasan dilakukan tindakan) :

Setelah dilakukan Asuhan Keperawatan selama 1 x 8 jam diharapkan nyeri teratasi
dengan kriteria hasil :
a. Keluhan nyeri menurun
b. Meringis menurun
c. Gelisah menurun

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551
 INTERVENSI, IMPLEMENTASI & EVALUASI
ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA IMPLEMENTASI

NO. SLKI SIKI EVALUASI

KEPERAWATAN JAM TINDAKAN
1 Nyeri akut (D.0077) Setelah dilakukan Manajemen nyeri 07.30 1.1 Mengidentifik S : Pasien mengatakan
Asuhan Keperawatan 1.1 Identifikasi asi lokasi, merasa nyeri sedikit
selama 1 x 8 jam lokasi, karakteristik, berkurang
diharapkan nyeri karakteristik, durasi, P: Nyeri bertambah jika
teratasi dengan durasi, kualitas, kualitas, setelah makan makanan
kriteria hasil : intensitas nyeri. intensitas berlemak
a. Keluhan nyeri 1.2 Monitor tanda nyeri. Q: Nyeri seperti ditusuk-
1 2 3 4 5 vital 07.35 1.2 Memonitor tusuk
b. Meringis 1.3 Berikan teknik TTV R: Nyeri pada perut
1 2 3 4 5 non 07.40 1.3 Mengajarkan kanan atas
c. Gelisah farmakologis teknik S: Skala nyeri 4
1 2 3 4 5 untuk relaksasi T: Hilang timbul
Keterangan: mengurangi napas dalam O:
1. meningkat nyeri untuk  TD : 150/80 mmHg
2. cukup meningkat 1.4 Kontrol menurunkan  N: 98x/menit
3. sedang lingkungan yang nyeri  RR: 20x/menit
4. cukup menurun memperberat 07.45 1.5 Menjelaskan  Pasien masih tampak
5. menurun nyeri kepada pasien meringis
1.5 Menjelaskan penyebab,
 Pasien tampak
penyebab, periode, dan
menunjukkan lokasi
periode dan pemicu nyeri
nyeri dan terus
pemicu nyeri 08.45
memegang perutnya
1.6 Kolaborasi
A : Masalah
terapi
farmakologi keperawatan nyeri akut
teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1.1Identifikasi
lokasi,
karakteristik,
durasi, kualitas,
intensitas nyeri.
1.2Monitor tanda
vital
1.3Berikan teknik
non farmakologis
untuk mengurangi
nyeri
1.4Kolaborasi terapi
farmakologi

Jurusan Keperawatan, Jurusan Kebidanan: Jalan Wolter Monginsidi No. 38 Samarinda – Kalimantan Timur, Kode Pos 75123, Telepon (0541) 738153
Jurusan Analis Kesehatan : Jalan Kurnia Makmur No. 64 Rt. 24 Kel. Harapan Baru Kec. Loa Janan Ilir
Program Studi Diploma III Kebidanan Balikpapan, Jalan Sorong No. 9 RT.081 Gunung Pipa Balikpapan Utara Telepon : (0542) 424704 Fax : (0542) 415551