BAB III

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

A. Identitas penderita

Nama penderita : An. Ahmad Luthfi Al-Ikram

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat dan Tanggal Lahir : Banjarmasin, 17 Juni 2013

B. Identitas orang tua/wali

Ayah : Nama :Muhammad Arifin

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jl. Tamban Mekarsari, RT.01/RW.01, Tamban 1,

Kapuas

Ibu : Nama : Nur Aimah

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jl. Tamban Mekarsari, RT.01/RW.01, Tamban 1,

Kapuas

II. ANAMNESIS

Kiriman Dari : RS. Anshari Saleh

Dengan diagnosa : Endokarditis

Aloanamnesis dengan : Ibu pasien

Tanggal/jam : 11 Juni 2019, jam 19.00

Keluhan utama : nyeri dada

Riwayat penyakit sekarang : Anak datang dengan keluhan nyeri dada. Nyeri dada

terjadi di hari Sabtu (31 Mei 2019), di RSUD Ulin Banjarmasin. Nyeri dada

disertai demam, menggigil, gelisah, hilang nafsu makan dan minum. Sebelumnya

di awal bulan Mei, anak memiliki riwayat jerawat di hidung, kemerahan dan berisi

pustule, karena sering dipencet jerawat berubah menjadi biru, disertai bengkak

hingga separuh wajah bagian kiri. Dibawa ke dokter setempat, diberi salep,

jerawat sembuh. Setelah itu, anak sering mengeluhkan demam hilang timbul.

Anak diberi paracetamol, demam turun, namun timbul kembali. Anak memiliki

riwayat sadarkan diri. Pada 23 Mei 2019, anak dibawa ke RS Anshari Saleh

karena mengeluhkan nyeri dada, demam serta tidak mau makan dan minum. Di

RS Anshari Saleh, diberi terapi cairan, antipiretik dan antibiotik. Atas saran dari

dokter di RS Anshari Saleh, anak dirujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin pada

tanggal 31 Mei 2019, saat masuk rumah sakit, anak mengeluhkan nyeri dada,

demam, dan gelisah. Keluhan kulit kemerahan disangkal. Saat dianamnesis

kembali tanggal 11 Junis 2019, orang tua mengeluhkan anak batuk berdahak

kekuningan, disertai pilek, terjadi selama 3 hari.

 Apakah keluhan nyeri dada disertai sesak nafas?

 Apakah ketika nyeri dada badan anak atau akral berubah menjadi

kebiruan?

 Apakah anak memiliki riwayat sering kelelahan dan sesak, kemudian

membaik jika diposisikan berjongkok?

 Apakah sebelumnya anak pernah mengeluhkan nyeri dada?

  Apakah nyeri dada timbul beriringan dengan demam?

 Apakah anak sebelumnya memiliki fokus infeksi di kulit, riwayat karies

atau cabut gigi?

 Apakah anak memiliki riwayat infeksi saluran napas atas?

 Apakah anak pernah mengalami kemerahan sekujur tubuh?

 Apakah anak menjaga kebersihan tubuh dan mulut dengan baik?

 Apakah keluhan demam yang naik turun pernah terjadi sebelum timbulnya

jerawat di hidung?

Riwayat penyakit dahulu : sakit tenggorokan

Riwayat kehamilan dan persalinan: pada saat hamil ibu tidak ada penyakit

tertentu seperti hipertensi, persalinan SC di Klinik Ananda Banjarmasin dibantu

oleh dokter spesialis Obsgyn

Riwayat antenatal : Pada saat hamil ibu rutin ANC dan memeriksakan

kehamilannya ke puskesmas dan bidan,serta pernah vaksin TT.

Riwayat natal :

Spontan/tidak spontan :-

Nilai APGAR : baik (bayi langsung menangis, AS 7-8-9)

Berat badan lahir : 3000 gr

Panjang badan lahir : ibu lupa

Lingkar kepala : ibu lupa

Penolong : dokter spesialis Obsgyn

Tempat : di Klinik Amanda Banjarmasin

Riwayat neonatal : kala II lama

Riwayat Perkembangan

Tiarap : 3 bulan

Merangkak : 7 bulan

Duduk : 8 bulan

Berdiri : 8-9 bulan

Berjalan : 12 bulan

Saat ini : anak aktif bermain dengan teman sebaya

Riwayat imunisasi : BCG 1x, HbO 1x, Polio 4x, DPT 5x, Campak 2x

Makanan : nasi, sayur, ayam, ikan

Riwayat keluarga

Susunan Keluarga

No Jelaskan : Sehat, Sakit (apa)

Nama Umur L/P
. Meninggal (umur,sebab)
Tn. Muhammad
1. 32 tahun L Sehat
Yani
2. Ny. Nur Aimah 30 tahun P Sehat

3 An Ahmad 6 tahun L Sakit (Endokarditis)

 Luthfi Al Ikram
4. Humaira 12 bulan P Sehat

Riwayat sosial lingkungan

Pasien tinggal bersama ibu dan ayahnya di rumah dengan ventilasi yang

bagus, rumah dekat dengan sawah dan sungai, sering main di sekitar sungai dan

sawah.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

GCS : E4V5M6

Pengukuran

Tanda Vital : Tensi : 80/60 mmHg

Nadi : 110 x/ menit

Suhu : 35,6 °C

SaO2 : 97% tanpa O2

RR : 28x/menit

BB : 15,5 kg

TB : 111 cm

LK : 46,5 cm

LLA : 14 cm

Status gizi : Gizi Kurang (BB/TB = -3 SD s/d -2 SD)

   Pemeriksaan khusus
a.       Kepala :
 kulit kepala bersih, tidak ada scar
 pertumbuhan rambut merata, tidak mudah dicabut
 tidak ada massa
 Lesi, hematom tidak ada
 Pada palpasi tidak ditemukan krepitasi
b.      Muka :
 Simetris, tidak odem dan tidak pucat
 Racoon eyes tidak ada
 Lesi, hematom tidak ada
c.       Mata :
 Simetris,
 Konjungtiva tidak pucat
 Sklera tidak ikterik
 Pupil isokor diameter 3mm/3mm
d.      Telinga :
 Simetris
 Tidak ada massa dan pengeluaran cairan serumen
 Tidak ada otorrhea
e.       Hidung :
 Simetris
 Tidak ada polip
 Tidak ada pernapasan cuping hidung
 Rhinorrea (+)
f.       Mulut :
 Bibir simetris, tidak pucat
 Tidak ada lesi, stomatitis (-)
 Lidah kemerahan
 Dahak (+), warna kekuningan
g.      Leher :
 tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid dan vena jugularis
 Tidak ada lesi dan hematom
h.     Thoraks :
 Inspeksi : simetris, retraksi ringan lokasi suprasternal, tidak ada lesi dan
hematom
 Palpasi : fremitus vokal teraba, iktus kordis teraba di ICS V linea midclavicula
sinistra
 Perkusi : sonor, pekak pada ICS IV-VI linea parasternal dextra, sinistra
 Auskultasi : suara napas rhonki basah, tidak ada wheezing, bunyi jantung
murmur, frekuensi jantung 160x/menit
i.        Abdomen : tidak buncit dan tidak ada nyeri tekan
 Inspeksi : simetris, tidak buncit, tidak ada lesi dan hematom, tidak ada infeksi
pada umbilicus
 Auskultasi : bising usus (+) normal
 Perkusi : pekak
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, hepar lien normal, tidak ada massa
j.        Genitalia : dalam batas normal
Pemeriksaan Neurologi

Lengan Tungkai
Tanda
Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif

Tonus Eutoni Eutoni Eutoni Eutoni
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Klonus Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Refleks BPR +2 BPR +2 KPR +2 KPR +2
Fisiologis TPR+2 TPR+2 APR +2 APR +2
Refleks Hoffman (-) Hoffman (-) Babinsky (-) Babinsky (-)
patologis Tromner (-) Tromner (-) Chaddock (-) Chaddock (-)
Sensibilitas +(baik) +(baik) + (baik) +(baik)
Tanda - - - -
meningeal
Nervus Cranialis

 Nervus Olfaktorius : sde

 Nervus Optikus : dbn

 Nervus Okulomotorius : dbn

 Nervus Troklearis : dbn

 Nervus Trigeminal : sde

 Nervus Abdusens : dbn

 Nervus Facialis : sde

 Nervus Vertibulocochlearis : sde

 Nervus Glosofaringeus : dbn

 Nervus Vagus : dbn

 Nervus Aksesorius : sde

 Nervus Hipoglossus : dbn

Rangsang Meningeal

 Kaku kuduk : (-)

 Kernig sign : (-)

 Brudzinski I : (-)

 Brudzinski II : (-)

Tonus otot :

Dekstra : superior = normotoni

 Inferior = normotoni

Sinistra : superior = normotoni

Inferior = normotoni

IV. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Pemeriksaan Laboratorium 27 Mei 2019

Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan

Kreatinin 0.2 0.6-1.2 Mg/dl

Urea-Bun-UV 29.0 10.0-50.0 Mg/dl

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah 31 Mei 2019

Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan

Hb 8.4 14.00-18.00 g/dl

Leukosit 18.2 4.0-10.5 ribu/ul

Eritrosit 3.45 4.50-6.00 juta/ul

Hematokrit 25.2 42.00-52.00 vol %

Trombosit 312 150-450 ribu/ul

RDW-CV 15.9 12.1-14.0 %

MCV 73.0 75.0-96.0 fl

MCH 24.3 28.0-32.0 pg

MCHC 33.3 33.0-37.0 %

Eosinofil% 0.3 1.0-3.0 %

 Limfosit% 13.2 20.0-40.0 %

Monosit% 8.5 2.0-8.0 %

Granulosit# 14.13 2.50-7.00 ribu/ul

Monosit 1.54 0.30-1.00 ribu/ul

Hasil Pemeriksaan Imuno Serologi 4 Juni 2019

Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan

Imuno Serologi

Anti Salmonella IGM

3 <=4.00 -
(Tubex)

ASTO <200 <200.00 IU/ml

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah 6 Juni 2019

Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan

Hb 13.3 14.00-18.00 g/dl

Leukosit 18.4 4.0-10.5 ribu/ul

Eritrosit 5.15 4.50-6.00 juta/ul

Hematokrit 39.4 42.00-52.00 vol %

Trombosit 239 150-450 ribu/ul

RDW-CV 18.1 12.1-14.0 %

MCV 76.5 75.0-96.0 fl

MCH 25.8 28.0-32.0 pg

 MCHC 33.8 33.0-37.0 %

Eosinofil% 0.5 1.0-3.0 %

Limfosit% 12.9 20.0-40.0 %

Monosit% 11.1 2.0-8.0 %

Granulosit# 13.83 2.50-7.00 ribu/ul

Monosit# 2.04 0.30-1.00 ribu/ul

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Komplemen 8 Juni 2019

Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan

C-3 Komplemen 133 80-100 Mg/dl

C-4 Komplemen <27 14-44 Mg/dl

Hasil pemeriksaan laboratorium darah 11 Juni 2019

Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan

Hb 10.4 14.00-18.00 g/dl

Leukosit 9.4 4.0-10.5 ribu/ul

Eritrosit 4.17 4.50-6.00 juta/ul

Hematokrit 33.1 42.00-52.00 vol %

Trombosit 301 150-450 ribu/ul

 RDW-CV 17.1 12.1-14.0 %

MCV 79.4 75.0-96.0 fl

MCH 24.9 28.0-32.0 pg

MCHC 31.4 33.0-37.0 %

Eosinofil% 3.9 1.0-3.0 %

Limfosit% 25.0 20.0-40.0 %

Monosit% 12.5 2.0-8.0 %

Granulosit# 5.50 2.50-7.00 ribu/ul

Monosit# 1.18 0.30-1.00 ribu/ul

Hasil Elektrokardiografi 28 Mei 2019

 - Berdasarkan Duke Criteria, didapatkan 1 kriteria mayor yaitu vegetasi dari

hasil elektrokardiografi dan 1 kriteria minor yaitu demam

- Severe MR ec Vegetasi

- Diagnosis : Possible Endikarditis dengan Severe MR

Hasil Pemeriksaan Roentgen Thoraks AP 8 Juni 2019

 - Cardiomegaly tanpa bendungan paru

- Tak tampak proses spesifik/kelainan paru lainnya

V. Diagnosis

Diagnosa Banding

Endokarditis ec bacterial infection

DD/ Demam Rematik

DD/ Pneumonia

Furunkel

Gizi Kurang

Diagnosa Sementara

Endocarditis ec Bacterial Infection

Furunkel
Gizi Kurang (-3 SD s/d -2 SD)

Usulan Pemeriksaan

1. ECG

2. Roentgen Thoraks AP

3. USG Thoraks

4. Kultur darah

Penatalaksanaan

Non Farmakologi

- Tirah baring

Farmakologi

- IVFD D5 ¼ NS 1250cc/24 jam

- Inj Ampicilin sulbactam 4x750 mg

- Inj. Gentamicin 3x20 mg

- Inj Paracetamol 3x160 mg prn febris

- Nebul ventolin 1 amp + 3 cc NaCl per 8 jam

VI. FOLLOW UP

Juni, Tanggal 12 13 14 15 16
Subjektif
Demam - - - - -
Batuk - - - - -
Mual - - - - -
Muntah + - - - -
Nyeri dada - - - - -
BAB/BAK + + - - +
Objektif
Kesadaran Kompos mentis
GCS E4V5M6
TD (mmHg) 80/60 90/70 110/80 100/70 110/85
HR (x/menit) 110 120 120 98 110
RR (x/menit) 41 32 22 20 22
T 35,6°C 36,6°C 37,4°C 36,8°C 36,7°C
SpO2 tanpa O2 98% 94% 97% 90% 96%
Kulit:

Sianosis - - - - -

Ikterik - - - - -
Kepala :

Normocephali Normocephali

Ukuran 46,5 cm

benjolan
Mata:

Konj. Anemis - - - - -

Sklera ikterik - - - - -
Mulut:

Sianosis - - - - -

Stomatitis - - - - -
Leher:

Pembesaran - - - - -

KGB
Toraks:

Retraksi - - - - -

Ronkhi - - - - -

Wheezing - - - - -
Abdomen :

Bentuk Supel Supel Supel Supel Supel

Bising usus + + + + +

Hepatomegali - - - - -

Splenomegali - - - - -

Nyeri tekan - - - - -
Ekstremitas:

Akral hangat + + + + +

Edema - - - - -
Assessment : Endokarditis dengan Furunkel + Gizi Kurang
Planning: - Kontrol TTV

- IVFD D5 4 Ns 1250 cc/ 24 jam 17 tpm makro

- Inj. Ampicillin sulbactam 4x750 mg

- Inj. Gentamicin 3x20 mg

- Inj. Paracetamol 3x160 mg prn febris

- Nebul ventolin 1 amp + 3 ml NaCl per 8 jam

Juni, Tanggal 17 18 19 20 21
Subjektif
Demam - - - - -
Batuk - - - - -
Mual - - - - -
Muntah + - - - -
Nyeri dada - - - - -
BAB/BAK + + - - +
Objektif
Kesadaran Kompos mentis
GCS E4V5M6
TD (mmHg) 80/60 90/70 110/80 100/70 110/85
HR (x/menit) 110 120 120 98 110
RR (x/menit) 24 20 24 25 22
T 36,9°C 36,6°C 37,2°C 36,9°C 37,1°C
SpO2 tanpa O2 96% 94% 95% 97% 98%
Kulit:
Sianosis - - - - -

Ikterik - - - - -
Kepala :

Normocephali Normocephali

Ukuran 46,5 cm

benjolan
Mata:

Konj. Anemis - - - - -

Sklera ikterik - - - - -
Mulut:

Sianosis - - - - -

Stomatitis - - - - -
Leher:

Pembesaran - - - - -

KGB
Toraks:

Retraksi - - - - -

Ronkhi - - - - -

Wheezing - - - - -
Abdomen :

Bentuk Supel Supel Supel Supel Supel

Bising usus + + + + +

Hepatomegali - - - - -

Splenomegali - - - - -

Nyeri tekan - - - - -
Ekstremitas:

Akral hangat + + + + +
Edema - - - - -
Assessment : Endokarditis dengan Furunkel + Gizi Kurang
Planning: - Kontrol TTV

- IVFD D5 4 Ns 1250 cc/ 24 jam 17 tpm makro

- Inj. Ampicillin Sulbactam 4x750 mg

- Inj. Gentamicin 3x20 mg

- Inj. Paracetamol 3x160 mg prn febris

- Nebul ventolin 1 amp + 3 ml NaCl per 8 jam