Limfoma Non-Hodgkin Primer Pada Vulva

Nicolo Clemente, Lara Alessandrini, Maurizo Rupolo, Pietro Bulian, Emilo Lucia,
Vincenzo Canzonieri dan Francesco Sopracordevole

Abstrak: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menambahkan kasus baru non-
Hodgkin Limfoma primer ganas dari vulva terhadap literatur dan untuk meninjau
literatur saat ini.

Kami mencari di database PubMed/MEDLINE untuk laporan kasus sebelumnya

menggunakan kata-kata kunci '' non-Hodgkin Limfoma ganas dari vulva,” '' limfoma
vulva, '' dan '' limfoma non-Hodgkin vulva primer. '' Kami menemukan 29 kasus
Limfoma non-Hodgkin primer ganas dari vulva dilaporkan sampai tahun 2015. Di
antara mereka, hanya 8 kasus limfoma sel B besar difus (DLBCL), yang
diklasifikasikan menurut klasifikasi WHO 2008 terbaru.

Selain itu, hanya sedikit penelitian yang melaporkan manajemen terapi dan tindak
lanjut klinis pasien yang terkena penyakit ini. Karena presentasi yang tidak biasa,
limfoma non-Hodgkin primer dari vulva dapat tidak terdiagnosis; dengan demikian
ahli ginekoloig, ahli onkologi, dan ahli patologi harus mengetahui kondisi ini, karena
diagnosis yang tepat sangat penting untuk manajemen terapi yang tepat.

Pengantar

Limfoma Non-Hodgkin (NHL) dapat melibatkan saluran ginekologis pada 30% kasus,
paling sering sebagai manifestasi penyakit sistemik. 1 Dalam urutan frekuensi, ovarium
(49%), rahim (29%), tuba Fallopii (11) %), vagina (7%), dan vulva (4%) dari semua
yang disebutkan dapat terjadi.2

Oleh karena itu, NHL vulva sangat jarang dan hanya sedikityang telah dilaporkan
dalam literatur mengenai kasus NHL primer yang melibatkan vulva (Tabel 1);
sehingga sering menimbulkan tantangan dalam diagnostik jika keberadaannya tidak
dicurigai

Vulvar NHL dapat terjadi sebagai massa terlokalisir, padat, non-tender terbatas pada
klitoris atau kelenjar Bartholin4; jarang dapat menyebar di dalam jaringan
fibroadiposa subkutan labia maiora

Kami melaporkan kasus seorang wanita yang didiagnosis dengan limfoma non
Hodgkin primer pada bagian atas dari labium maior kiri vulva, yang timbul dengan
latar belakang lesi mirip limfoma yang menetap (pseudolymphoma) dari daerah
inguino-femoral yang didiagnosis 1 tahun sebelumnya. Situs penyajian yang tidak
biasa dari penelitian ini menjamin akurasi diagnostik yang besar karena implikasi
prognostik dan terapeutiknya.
Presentasi Kasus

Seorang wanita berusia 43 tahun datang ke Bagian kami dengan munculnya massa
yang berkembang selama 6 bulan, masa tersebut non-tender di bagian atas kiri labia
major. Wanita tersebut merupakan nulipara dan pengguna tembakau moderat (5-6
batang / hari).

Satu tahun sebelumnya, terdapat massa nontender yang solid dalam wilayah femoralis
inguino kiri. Dia menjalani operasi di Bagian lain dan massa fibroadipose 6,5 x 4,5 x
3,8 cm dikeluarkan. Massa memiliki area sklerotik dan pembuluh darah dalam
konteks jaringan fibroadipose yang rapuh, dengan infiltrasi limfosit. Diagnosis adalah
pseudolymphoma subkutan.

Ketika wanita tersebut datang ke Bagian kami, pemeriksaan ginekologi dilakukan dan
pada pemeriksaan tersebut didapatkan massa padat 3 cm, dengan batas tepi tidak
teratur, di sepertiga atas maior labium kiri. Massa ini bisa dipindah-pindahkan dan
tidak benderang. Kekambuhan pseudolymphoma subkutan yang sebelumnya
didiagnosis diamati di daerah femoralis inguino kiri. Sfingter vagina dan dubur bebas
dari penyakit. Pemeriksaan pelvis menunjukkan serviks dan vagina normal, dan uterus
dengan ukuran normal tanpa massa adneksa teraba. Tes laboratorium rutin normal.
CT scan perut dengan kontras menginterpretasikan sebagai adenopati inguino-
femoralis kiri dan massa yang solid, tanpa perolehan kontras yang spesifik, dalam
wilayah vulva kiri. Tidak ada hepatosplenomegali yang terdeteksi. Jadi kami
memutuskan untuk memotong massa vulva untuk mendapatkan diagnosis
histopatologi yang akurat dari lesi tersebut.

Eksisi lokal yang luas dilakukan, dengan batas pada bagian perifer 1 cm. Massa
tersebut dengan diameter maksimumnya adalah 3,2 cm dan permukaan yang dipotong
menunjukkan massa lembut warna putih multilobular, tanpa nekrosis atau perdarahan.
Pemeriksaan histologis (Gambar 1A dan B) menunjukkan populasi difus yang ganas
sedang hingga besar profil mirip sel B pusat germinal, yang telah menunjukkan
prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan limfoma yang tidak seperti itu. 6
Definisi limfoma primer diberikan, sesuai dengan kriteria yang diadopsi oleh Kosari
et al.7 Analisis molekuler lebih lanjut menunjukkan monoklonal asal lesi (Gambar 2).

Pada saat diagnosis, pasien tidak memiliki gejala konstitusional dan data laboratorium
adalah sebagai berikut: serum laktat dehidrogenase adalah 255U / L (230-460 U / L);
serum β2 mikroglobin adalah 1,49 mg / L (0,8-2,40 mg / mL). Pemeriksaan rutin
darah dan tingkat sedimentasi eritrosit normal. Darah urin negatif. Urea 31 mg / dL
(10–50 mg / dL), asam urat 3,5 mg / dL (2,40–6,00mg / dL). Evaluasi serologis HCV,
HBV, dan infeksi HIV adalah negatif. Rasio rantai bebas K dan lambda normal. PET-
CT dilakukan 40 hari setelah operasi eksisi vulva menunjukkan massa di daerah
inguinal kiri (> 5 cm, curah), dan yang lebih kecil (2 cm) di nodus inguinalis kanan
dengan aktivitas 18-FDG yang meningkat, yang melakukan tidak menjalani eksisi
bedah. PET-CT menunjukkan massa 2 cm positif di payudara kiri yang dibiopsi dan
didiagnosis sebagai fibroadenoma.
Selain itu, biopsi sumsum tulang di krista iliaka kemudian dilakukan dan hasilnya
negatif untuk neoplasia. Sebagai kesimpulan, pasien memiliki stadium IIEdisease,
sesuai dengan staging yang direvisi untuk limfoma nodul primer dan klasifikasi
Lugano.8 Mengenai faktor prognostik, kami mempertimbangkan a- IPI 0 (risiko
rendah) dan subkelompok MInT yang tidak menguntungkan (> 5 cm).9,10

Karena kelompok MInT yang tidak menguntungkan dan usia, pasien menjalani
kemoterapi R-CHOP (rituximab 375 mg / m2 iv hari 1, Endoxan 750 mg / m2 iv hari
2, doxorubicin 50 mg / m2 iv hari 2, dan prednison 100 mg dari hari 2 hingga hari 6
setiap 14 hari selama 6 siklus) tanpa konsolidasi radioterapi mengingat pencapaian
cepat dari respon lengkap setelah 2 siklus perawatan dinilai dengan PET-CT scan.

Pengobatan ditoleransi dengan baik dengan menggunakan faktor stimulasi koloni

granulosit (G-CSF) selama 6 hari dari hari ke 4 sejak awal kemoterapi. Profilaksis
dengan flukonazol 100 mg sehari, tablet kotrimoksazol 1 sehari, dan asiklovir 800mg
sehari juga diberikan. Pada kunjungan tindak lanjut pertama, 6 bulan setelah akhir
kemoterapi, pasien menunjukkan remisi total penyakit, tanpa tanda atau gejala klinis
dan tidak ada temuan patologis pada PET-CT scan; tes laboratorium rutin normal.

Persetujuan tertulis yang ditandatangani diperoleh dari pasien untuk laporan kasus ini.

NHL vulva primer adalah entitas yang langka dan, dengan demikian, telah dilaporkan
hanya dalam kasus tunggal dan dalam beberapa seri terbatas, yang sebagian besar
tidak memiliki analisis imunohistokimia rinci dan tes molekuler (yang sering tidak
tersedia pada saat diagnosis) dan digunakan klasifikasi out-tanggal. Selain itu,
kadang-kadang penulis menggunakan terminologi kuno, yaitu, "sarkoma sel
retikulum" atau "limfosarkoma": kasus-kasus tersebut sekarang dihipotesiskan untuk
mewakili DLBCL, menurut klasifikasi terbaru. Selain itu, hanya beberapa studi
sebelumnya yang melaporkan manajemen terapi dan tindak lanjut klinis pasien yang
terkena kondisi ini. Hingga tahun 2015, 29 kasus limfoma ganas non-Hodgkin primer
vulva dilaporkan (Tabel 1): di antara mereka hanya 8 kasus limfoma sel-B besar yang
menyebar (DLBCL), yang diklasifikasikan menurut klasifikasi WHO 2008 terbaru,
diidentifikasi. Selain itu, hanya 3 kasus pseudolymphoma vulva (seperti limfoma)
telah dilaporkan, hanya 1 yang berevolusi menjadi limfoma vulva. 4,12,13

Semakin banyak bukti bahwa tumor ini mungkin kurang terdiagnosis oleh ginekolog
(karena insidensinya yang rendah dan tempat presentasi yang tidak biasa) atau oleh
ahli patologi (karena mereka dapat disalahartikan sebagai keganasan yang berbeda
atau dianggap sebagai lesi inflamasi).

Diagnosis banding NHL vulva meliputi peradangan (mis, dermatosis lichenoid, lesi
mirip limfoma), karsinoma (mis., karsinoma neuroendokrin, karsinoma sel Merkel,
karsinoma sel skuamosa yang berdiferensiasi buruk atau karsinoma adneksa kulit),
limfoma Hodgkin dan lesi dengan komponen sel biru kecil atau komponen
sarkomatoid (misalnya, melanoma, sarkoma Ewing extraosseous/tumor
neuroectodermal primitif). Proses reaktif biasanya superfisial, seperti pita, tidak
infiltrasi dan biasanya tersusun dari populasi limfosit, sel plasma, dan histiosit
polimorf tanpa atypia.1,4

Tumor epitel yang berdiferensiasi buruk dapat memiliki pola yang luas dan diskohesif
yang mungkin menyerupai DLBCL. Namun, jembatan interseluler fokal, keratinisasi
dan hubungan dengan komponen in situ, semuanya merupakan petunjuk untuk
diagnosis neoplasma epitel. Sebaliknya, sklerosis yang memecah sel limfoid
neoplastik dalam DLBCL mungkin keliru untuk klaster dan tali karsinoma. Noda
imunohistokimia dan, bila diperlukan, uji molekuler sangat membantu dalam
membuat perbedaan ini.

Perawatan yang paling sering digunakan untuk limfoma vulva sebenarnya adalah
terapi R-CHOP, dengan atau tanpa konsolidasi radioterapi. Namun, baru-baru ini,
beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa sel asal DLBCL memiliki relevansi
klinis tertentu.

Memang, perbedaan antara DLBCL Sel B (Activated B Cell) dan Germinal Center B
Cell (GBC) tidak hanya penting dari sudut pandang ilmiah, tetapi juga memiliki
implikasi klinis, karena subtipe ini ditandai oleh perbedaan dalam kelangsungan hidup
secara keseluruhan ketika dirawat. dengan pengobatan standar kemoterapi rituximab
dan CHOP (R-CHOP).

Sebagian besar pasien yang didiagnosis dengan GCB-DLBCL merespons positif

terhadap R-CHOP, sedangkan R-CHOP tampaknya kurang efektif pada pasien
ABCDLBCL.15 Untuk alasan ini, kami mengobati kasus ini dari limfoma vulva,
berasal dari GCB, dengan RCHOP standar. 16 Bahkan jika dalam penelitian
sebelumnya, intensifikasi dosis R-CHOP oleh siklus 14 hari versus 21 hari tidak
menghasilkan hasil yang tidak membaik, 17 pasien muda ini, kami lebih suka R-
CHOP 14 hari dengan mempertimbangkan semakin cepat kesimpulan dari perawatan.
Dengan pencapaian cepat dari respons lengkap setelah 2 siklus yang dikonfirmasi
dengan PET-CT scan setelah 6 program R-CHOP, kami memilih untuk menghindari
radioterapi, menurut penelitian RICOVER-North di mana manfaat kelangsungan
hidup secara keseluruhan tidak ditunjukkan.

KESIMPULAN

Tujuan dari laporan kasus ini adalah untuk memantau kasus penyakit vulva yang tidak
biasa dan sangat jarang dtemukan. NHL vulva primer adalah entitas yang jarang; oleh
karena itu sering menimbulkan tantangan diagnostik jika keberadaannya tidak
dicurigai. Ahli ginekolog, ahli onkologi, dan ahli patologi harus mengetahui kondisi
ini, sebagai diagnosis yang tepat sangat penting untuk manajemen terapi yang tepat.
Pasien-pasien ini harus selalu dievaluasi oleh suatu tim multidisiplin dengan keahlian
khusus.

Tabel 1.Literatur dari laporan NHL Primer pada Vulva

 Gambar 1. Temuan dari imunohistologi

Gambar 2. B-Cell clonality yang ditemukan dengan menggunakan polymerase chain

reaction (PCR) dan Capillary electrophoresis (CENESCAN) analitik.
DAFTAR PUSTAKA

1. Vang R, Medeiros LJ, Malpica A, et al. Non-Hodgkin’slymphoma involving the

vulva. Int J Gynecol Pathol. 2000;19:236–242.

2. Bagella MP, Fadda G, Cherchi PL. Non-Hodgkin lymphoma: a rare primary

vulvar localization. Eur J Gynaecol Oncol. 1990;11: 153–156.

3. Koh LP, Wong LC, Ng SB, et al. Primary cutaneous anaplastic large cell
lymphoma of the vulva: a typical cutaneous lesion with an ’atypical’ presenting
site. Int J Hematol. 2009;90: 388–391.

4. Lagoo AS, Robboy SJ. Lymphoma of the female genital tract: current status. Int J
Gynecol Pathol. 2006;25:1–21.

5. Nam JH, Park MC, Lee KH, et al. Primary non-Hodgkin’s malignant lymphoma
of the vulva—a case report. J Korean Med Sci. 1992;7:271–275.

6. Hans CP, Weisenburger DD, Greiner TC, et al. Confirmation of the molecular
classification of diffuse large B-cell lymphoma by immunohistochemistry using a
tissue microarray. Blood. 2004;103:275–282.

7. Kosari F, Daneshbod Y, Parwaresch R, et al. Lymphomas of the female genital

tract: a study of 186 cases and review of the literature. Am J Surg Pathol.
2005;29:1512–1520.

8. Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF, et al. Alliance, Australasia Leukaemia and
Lymphoma Group; Eastern Cooperative Oncology Group; European Mantle Cell
Lymphoma Consortium; Italia Lymphoma Foundation; European Organisation
for Research; Treatment of Cancer/Dutch Hemato-Oncology Group; Grupo
Espan˜ol de Me´dula O´ sea; German High-Grade Lymphoma Study Group;
German Hodgkin’s Study Group; Japanese Lymphorra Study Group; Lymphoma
Study Association; NCIC Clinical Trials Group; Nordic Lymphoma Study
Group; Southwest Oncology Group; United Kingdom National Cancer Research
Institute. Recommendations for initial evaluation, staging, and response
assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano classifiction. J
Clin Oncol. 2014;32:3059–3068.

9. The International Non-Hodgkin’s Lymphoma Prognostic Factors Project. A

predictive model for aggressive non-Hodgkin’s lymphoma N Engl J Med.
1993;329:987–994.

10. Pfreundschuh M, Tru¨mper L, Osterborg A, et al., MabThera International Trial

Group. CHOP-like chemotherapy plus rituximab versus CHOP-like
chemotherapy alone in young patients with goodprognosis diffuse large-B-cell
lymphoma: a randomised controlled trial by the MabThera International Trial
(MInT) Group. Lancet Oncol. 2006;7:379–391.
11. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. World Health Organization
classification of tumours of haematopoietic and Lymphoid tissues, fourth edition.
Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2008.

12. von Orelli S, Schnarwyler B, Maurer R, et al. Vulvar pseudolymphoma detection

of infection by Borrelia burgdorferi using polymerase chain reaction. Gynakol
Geburtshilfliche Rundsch. 1998;38:143–145.

13. Martorell M, Gaona Morales JJ, Garcia JA, et al. Transformation of vulvar
pseudolymphoma (lymphoma-like lesion) into a marginal zone B-cell lymphoma
of labium majus. J Obstet Gynaecol Res. 2008;34:699–705.

14. El Kacemi H, Lalya I, Kebdani T, et al. Primary non-Hodgkin lymphoma of the

vulva in an immunocompetent patient. J Cancer Res Ther. 2015;11:657.

15. Lenz G. Insights into the molecular pathogenesis of activated B-celllike diffuse
large B-cell lymphoma and its therapeutic implications. Cancers (Basel).
2015;7:811–822.

16. Coiffier B. State-of-the-art therapeutics: diffuse large B-cell lymphoma. J Clin

Oncol. 2005;23:6387–6393.

17. Cunningham D, Hawkes EA, Jack A, et al. Rituximab plus cyclophosphamide,

doxorubicin, vincristine, and prednisolone in patients with newly diagnosed
diffuse large B-cell non-Hodgkin lymphoma: a phase 3 comparison of dose
intensification with 14-day versus 21-day cycles. Lancet. 2013;381:1817–1826.

18. Held G, Murawski N, Ziepert M, et al. Role of radiotherapy to bulky disease in

elderly patients with aggressive B-cell lymphoma. J Clin Oncol. 2014;32:1112–
1118.