SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Bidang/Seksi :
Alamat :
No. Identitas :

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa,dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk
menjadi pengurus Karang Taruna Tops Papua, priode 2020 s/d 2023. dan siap melaksanakan
tugas serta tanggung jawab sebagaimana tercamtum didalam Anggaran Dasar dan Anggara
Rumah Tangga Karang Taruna Tops Papua.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab,dan digunakan sebagai mana mestinya.

Salam Hormat,-

(..............................................)