PERSETUJUAN MENGISI KUISIONER

( INFORMED CONSENT)

Assalamu'alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Saya bertanda tangan di bawah ini adalah:
Nama :
Umur : th
Jenis kelamin :
Alamat :
Menyatakan bersedia dan menyetujui dengan suka rela menjawab
pertanyaan dengan sejujur-jujurnya, dan data yang anda berikan dijamin
kerahasianya oleh mahasiswa Universitas ‘Aisyiyah Yogyakarta.
Nama : Inka Reska Diana Frensky
NIM : 201310201120
Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani dengan sukarela dan
tanpa paksaan dari pihak manapun.
Wassalamu‟alaikum wrahmatullahi wabarakatuh

Yogyakarta, Oktober 2018

Siswa

(..................................)