LAPORAN PENDAHULUAN RESUME II GERONTIK

PADA Tn. S DENGAN MASALAH SESAK NAFAS

DI WISMA D BPSTW KASONGAN BANTUL
YOGYAKARTA UNIT BUDI LUHUR

Disusun oleh:
INKA RESKA DIANA FRESNKY
1810206057

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2019
 I. Mind Map

Akut

Sesak nafas/ dipsnea

Kronis

Etiologi : Manifestasi klinik : Pemeriksaan Penatalaksanaan terapi dan pengobatan

 Batuk dan produksi penunjang  Oksigenisasi
 Depresi sistem saraf pusat sputum  Analisa gas darah o Penanganan umum dipsnea
 Kelainan neurologis  Dada berat arteri o Terapi farmakologi
proimer  Mengi  Foto thoraks
 Efusi pleura, hemotoraks,  Napas yang pendek dan  EKG
dan pneumothoraks penggunanaan otot bantu
 Trauma perrnapasan
 Penyakit akut

Komplikasi :
 Kardiovaskuler
 Emboli paru Patofisiologi Dipsnea
 Penyakit paru interstisial atau
alveolar
 Gangguan dinding dada
 Penyakit obstruksi paru
( emfisema, bronkitis, asma )
 kecemasan
 DYSPNEA

1. Pengertian
Dispnea atau sesak napas adalah perasaan sulit bernapas ditandai dengan
napas yang pendek dan penggunaan otot bantu pernapasan. Dispnea dapat ditemukan
pada penyakit kardiovaskular, emboli paru, penyakit paru interstisial atau alveolar,
gangguan dinding dada, penyakit obstruktif paru (emfisema, bronkitis, asma),
kecemasan (Price dan Wilson, 2006).
Sesak nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida
dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju komsumsi oksigen dan pembentukan
karbon dioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan oksigen
kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih
besar dari 45 mmHg (hiperkapnia). (Brunner & Sudarth, 2001)

Dyspnea atau sesak nafas di bedakan menjadi 2 yaitu :

a. Dyspnea akut

Dengan awal yang tiba-tiba merupakan penyebab umum kunjungan ke ruang

gawat darurat. Penyebab dyspnea akut diantaranya penyakit pernapasan (paru-paru
dan pernapasan), penyakit jantung atau trauma dada.

b. Dyspnea kronis

(menahun) dapat disebabkan oleh asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronis

(PPOK), emfisema, inflamasi paru-paru, tumor, kelainan pita suara.

2. Etiologi
a. Depresi Sistem saraf pusat
Mengakibatkan gagal nafas karena ventilasi tidak adekuat. Pusat pernafasan yang
mengendalikan pernapasan, terletak dibawah batang otak (pons dan medulla)
sehingga pernafasan lambat dan dangkal.
b. Kelainan neurologis primer
Akan mempengaruhi fungsi pernapasan. Impuls yang timbul dalam pusat
pernafasan menjalar melalui saraf yang membentang dari batang otak terus ke
saraf spinal ke reseptor pada otot-otot pernafasan. Penyakit pada saraf seperti
gangguan medulla spinalis, otot-otot pernapasan atau pertemuan neuromuskular
yang terjadi pada pernapasan akan sangat mempengaruhi ventilasi.
c. Efusi pleura, hemotoraks dan pneumothoraks
 Merupakan kondisi yang mengganggu ventilasi melalui penghambatan ekspansi
paru. Kondisi ini biasanya diakibatkan penyakti paru yang mendasari, penyakit
pleura atau trauma dan cedera dan dapat menyebabkan gagal nafas.
d. Trauma
Disebabkan oleh kendaraan bermotor dapat menjadi penyebab gagal nafas.
Kecelakaan yang mengakibatkan cidera kepala, ketidaksadaran dan perdarahan
dari hidung dan mulut dapat mengarah pada obstruksi jalan nafas atas dan depresi
pernapasan. Hemothoraks, pnemothoraks dan fraktur tulang iga dapat terjadi dan
mungkin menyebabkan gagal nafas. Flail chest dapat terjadi dan dapat mengarah
pada gagal nafas. Pengobatannya adalah untuk memperbaiki patologi yang
mendasar
e. Penyakit akut paru
Pnemonia disebabkan oleh bakteri dan virus. Pnemonia kimiawi atau pnemonia
diakibatkan oleh mengaspirasi uap yang mengiritasi dan materi lambung yang
bersifat asam. Asma bronkial, atelektasis, embolisme paru dan edema paru adalah
beberapa kondisi lain yang menyebabkan gagal nafas.

3. Manifestasi Klinik
a. Batuk dan produksi skutum

Batuk adalah engeluaran udara secara paksa yang tiba – tiba dan biasanya tidak
disadari dengan suara yang mudah dikenali.

b. Dada berat
Dada berat umumnya disamakan dengan nyeri pada dada. Biasanya dada berat
diasosiasikan dengan serangan jantung. Akan tetapi, terdapat berbagai alasan lain
untuk dada berat. Dada berat diartikan sevagai perasaan yang bera dibagian dada.
Rata – rata orang juga mendeskripsikannya seperti ada seseorang yang memegang
jantungnya.
c. Mengi
Mengi merupakan sunyi pich yang tinggi saat bernapas. Bunyi ini muncul ktika
udara mengalir melewati saluran yang sempit. Mengi adalah tanda seseorang
mengalami kesulitan bernapas. Bunyi mengi jelas terdengar sat ekspirasi, namun
bisa juga terdengar saat inspirasi. Mengi umumnya muncul ketika saluran napas
 menyempit atau adanya hambatan pada saluran napas yang besar atau pada
seseorag yang mengalami gangguan pita suara.
d. napas yang pendek dan penggunaan otot bantu pernapasan.

4. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan memantau analisa gas darah

arteri dan pemeriksaan diagnostik foto thorak, EKG

5. Patofisiologi
Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik
dimana masing masing mempunyai pengertian yang berbeda. Gagal nafas akut adalah
gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunya normal secara struktural maupun
fungsional sebelum awitan penyakit timbul. Sedangkan gagal nafas kronik adalah
terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik seperti bronkitis kronik, emfisema
dan penyakit paru hitam (penyakit penambang batubara). Pasien mengalami toleransi
terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang memburuk secara bertahap. Setelah gagal
nafas akut biasanya paru-paru kembali ke asalnya. Pada gagal nafas kronik struktur
paru alami kerusakan yang ireversibel.
Indikator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital, frekuensi
penapasan normal ialah 16-20 x/mnt. Bila lebih dari20x/mnt tindakan yang dilakukan
memberi bantuan ventilator karena “kerja pernafasan” menjadi tinggi sehingga timbul
kelelahan. Kapasitas vital adalah ukuran ventilasi (normal 10-20 ml/kg).
Gagal nafas penyebab terpenting adalah ventilasi yang tidak adekuat dimana terjadi
obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernapasan terletak
di bawah batang otak (pons dan medulla). Pada kasus pasien dengan anestesi, cidera
kepala, stroke, tumor otak, ensefalitis, meningitis, hipoksia dan hiperkapnia
mempunyai kemampuan menekan pusat pernafasan. Sehingga pernafasan menjadi
lambat dan dangkal. Pada periode postoperatif dengan anestesi bisa terjadi pernafasan
tidak adekuat karena terdapat agen menekan pernafasan dengan efek yang dikeluarkan
atau dengan meningkatkan efek dari analgetik opiod. Penemonia atau dengan
penyakit paru-paru dapat mengarah ke gagal nafas akut (Brunner & Sudarth, 2001).
6. Komplikasi

Dispnea dapat ditemukan pada penyakit kardiovaskuler, emboli paru,

penyakit paru interstisial atau alveolar, gangguan dinding dada, penyakit
obstruktif paru (emfisema, bronkitis, asma), kecemasan. Sesak napas dapat
disebabkan oleh beberapa penyakit seperti asma, penggumpalan darah pada paru –
paru sampai pneumonia. Sesak napas juga dapat disebabkan karena kehamilan (Price
dan Wilson, 2006). Dalam bentuk kronisnya, sesak napas atau dispnea merupakan
suatu gejala penyakit – penyakit seperti asma, emfisema, berupa penyakit paru – paru
lain.

7. Penatalaksanan terapi dan pengobatan

1. Oksigenasi
a) Penanganan Umum Dispnea
1) Memposisikan pasien pada posisi setengah duduk atau berbaring
dengan bantal yang tinggi
2) Diberikan oksigen sebanyak 2-4 liter per menit tergantung
derajat sesaknya
3) Pengobatan selanjutnya diberikan sesuai dengan penyakit yang
diderita
b) Terapi Farmako
1) Olahraga teratur
2) Menghindari alergen
3) Terapi emosi
c) Farmako
1) Quick relief medicine
2) Pengobatan yang digunakan untuk merelaksasi otot-otot
saluran pernapasan, memudahkan pasien bernapas dan digunakan
saat serangan datang. Contoh : bronkodilator
3) Long relief medicine
4) Pengobatan yang digunakan untuk menobati inflamasi pada sesak
nafas, mengurangi odem dan mukus berlebih, memberikan kontrol
untuk jangka waktu yang lama. Contoh : Kortikosteroid bentuk
inhalas
 8. Pathway
Faktor prediposisi

Ketidakefektifan
bersihan jalan Edema, spasme bronkus, peningkatan sekret bronkus
nafas

Obstruksi bronkiolus awal fase espirasi

Udara terperangkap dalam alveolus

PaO2 Sesak nafas, Pola nafas

PaO2 nafas pendek tidak efektif

Suplay O2 Gangguan Gangguan

jaringan rendah metabolisme pertukaran
jaringan gas

Kompensasi
kardiovaskular Metabolisme
aerob

Hipertensi
pulmonal Produksi ATP

Penurunan Defisit energy

curah jantung

Lelah, lemah

Intoleransi Gangguan
aktivitas pola tidur
ASUHAN KEPERAWATAN RESUME II GERONTIK
PADA Tn. S DENGAN MASALAH SESAK NAFAS
DI WISMA D BPSTW KASONGAN BANTUL
YOGYAKARTA UNIT BUDI LUHUR

Disusun oleh:
INKA RESKA DIANA FRENSKY
1810206057

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2019
 I. Mind Map Asuhan Keperawatan
Asuhan keperawaatan gerontik pada Tn.s
Ds:
 Tn. S mengatakan
terbangun tengah malam
dan tidah dapat tidur
kembali
 Tn. S mengatakan tidurnya
merasa tidak nyenyak
karena si mbah uti setiap
malam minta diantar ke
kamar mandi untuk BAK
DO:.
- Muka terlihat mengantuk
Tn. S tampak terlihat lemas
Kebersihan jalan nafas
berhubungan dengan obtruksi berhubungan dengan pola tidur
jalan nafas; sekresi tertahan
Tujuan
status pernapasan: kepatenan
jalan napas
Intervensi
Manajemen Jalan Nafas
dengan Sesak Nafas
DS: DS:
 Tn. S mengatakan  Tn. S mengatakan merasa
merasa sesak nafas batuk dan terdapat dahak
apabila kecapean saat yang sulit keluar.
aktivitas  Tn. S mengatakan tahu cara
 Tn. S mengatakan batuk efektif tetapi tidak
merasa batuk dan dilakukan oleh Tn.S
terdapat dahak yang Do:
sulit keluar.
Tn.S tampak batuk-batuk
DO:
RR= 25
Gangguan pola tidur Ketidakefetifan manajemen
kesehatan berhubungan dengan
tidak menyehatkan kurang pengetahuan tentang
program terapeutik
Tujuan
kebutuhan tidur Tujuan
perilaku patuh aktivitas yang
disarankan
Intervensi
Peningkatan tidur
Intervensi
Bantuan modifikasi diri
Implementasi keperawatan
Evaluasi keperawatan
 PENGKAJIAN INDIVIDU
FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

1. Identitas Klien

Nama: Tn.S Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 82 tahun Suku : Jawa
Alamat: Gandekan, Maguwoharjo Agama : Islam
Pendidikan : SD Status Perkawinan : menikah
Tanggal Masuk Panti Wreda : 07/ 05/ 2018 Tanggal Pengkajian : 26/ 11/ 2019

2. STATUS KESEHATAN SAAT INI

Keluhan yang dirasakan oleh lansia saat ini: . Tn. S mengatakan merasa sesak nafas
apabila badan sudah merasa kecapean. Tn.S mengatakan terbangun saat tengah malam
dan tidak dapat tertidur kembali, dan tidurnya merasa tidak nyenyak karena si mbah uti
setiap malam minta diantar ke kamar mandi untuk BAK. Tn. S mengatakan merasa batuk
dan terdapat dahak yang sulit keluar. Tn. S tahu cara batuk efektif tetapi tidak dilakukan
oleh Tn.S
3. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Tn. S memiliki riwayat penyakit flek paru-paru sejak 3 tahun yang lalu sudah menjalani
pengobatan tetapi sesak masih sering. Tn.S sering dirawat di RS sejak 3 tahun lalu. Tn. S
memiliki riwayat operasi hernia, dan usus buntu
4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Tn.S mengatakan bahwa keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit yang serius.
5. TINJAUAN SISTEM
a. Keadaan umum: Composmentis (E4V5M6)
b. Integumen: Kulit terlihat keriput, warna kulot sawo matang, agak kering, keadaan
turgor kulit lambat tidak elastis.
c. Kepala: Bentuk lonjong, distribusi rambut merata, berwarna putih karena uban, tidak
ada nyeri tekan
d. Mata: Simetris, penglihatan mata sedikit rabun, sklera warna putih, konjungtiva tidak
anemis
e. Telinga: Simetris, tampak bersih, pendengaran masih bagus, tidak ada benjolan, tidak
ada cairan yang keluar.
f. Mulut: Membran mukosa lembab dan tidak bau mulut
g. Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, fungsi menelan baik
 h. Dada: Simetris, tidak ada pembengkakan,, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan,
tektil fermitas dada simetris, perkusi dada sonor, auskultasi dada vesikuler
i. Ekstremitas atas: Gerakan ekstremitas terlihat tidak gemetaran saat beraktivitas, tidak
ada edema, tidak ada luka, anggota tubuh lengkap kekuatan otot kanan: 5; kiri : 5
j. Ekstremitas bawah: dapat berjalan dengan baik, tidak ada edema, tidak ada luka, tidak
ada nyeri ekstremitas, anggota tubuh lengkap kekuatan otot kanan: 5; kiri : 5
k. Sistem pernafasan : pola napas tidak teratur, irama nafas tidak teratur
l. Sistem kardiovaskuler: terlihat ICS, karena klien kurus pada ICS 4 garis mid axila
kiri. Tidak ada clubbing finger, CRT < 2 detik, tidak ada sianosi, arteri carotis teraba
ictus cordis pada ICS 4 garis mid axila teraba, tidak ada nyeri tekan, suara jantung
pekak, bunyi jantung lup-dup tidak ada bnyi tambahan
m. Sistem gastroentestinal: Tidak ada gangguan, terdengar bising usus 12x/menit, makan
3x sehari dengan porsi sedang kadang habis kadang tidak karena masih kenyang, dan
juga beli makanan diluar, tidak ada bekas luka, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
benjolan, tidak ada penumpukkan cairan
n. Sistem perkemihan: BAK lancar, frekuensi 4-5 x sehari, warna urin kuning jernih dan
bau khas urin. Tn S tidak mengalami kesulitan saat BAK. Tn. S mengatakan BAB 1 x
sehari di pagi hari warna khas feses,
o. Sistem reproduksi: Tidak ada gangguan reproduksi
p. Sistem muskuluskeletal: tulang punggung mengalami lordosis, tidak ada patah tulang
dan nyeri,
Kekuatan otot
5 5
5 5
q. Sistem syaraf pusat: Klien tidak memiliki riwayat cedera kepala
r. Sistem endokrin: Tidak ada keluhan.
s.
t. Sistem pengkajian inkontinensia urine akut sebagai berikut:
Tn. S mengatakan tidak pernah mengompol, Tn. S bisa menahan dan mengatur pola
eliminasi BAK.

6. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPRITUAL

a. PSIKOSOSIAL
 Tn. S baik dalam bersosialisasi, Tn. S aktif mengikuti setiap kegiatan di Panti,
Tn. S mengatakan menerima kondisinya ini yang semakin tua, klien mengenal dirinya
sebagai laki-laki dan merasa nyaman tinggal di PSTW bersama istri. Tn. S
mengatakan mampu untuk mengontrol emosinya ketika ada masalah.
b. IDENTIFIKASI MASALAH EMOSIONAL
Pertanyaan Tahap I
1) Apakah klien mengalami sukar tidur?
Ya. Karena sesak nafas dan juga membantu mbah putri ke kamar mandi
2) Apakah klien sering merasa gelisah?
Tn. S tidak merasa gelisah
3) Ada gangguan/masalah atau banyak pikiran?
Tn. S merasa tidak ada masalah tidak
4) Apakah klien sering merasa was-was atau khawatir?
Tn.S tidak merasa was-was atau khawatir.
Pertanyaan Tahap II
5) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
Tn. S mengatakan tidak ada keluhan lebih dar 3 bulan atau lebih
6) Ada masalah atau banyak pikiran?
Tn. S mengatakan tidak ada masalah.
7) Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain?
Tn. S mengatakan tidak ada gangguan ataupun masalah dengan orang lain
8) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter?
Tn. S mengatakan tidak pernah menggunakan obat tidur maupun obat penenang
9) Cenderung mengurung diri?
Tn.S kadang kadang mengurung diri di kamarnya
c. SPIRITUAL
Agama yang dianut oleh Tn. S yaitu Islam. Tn. S mengatakan selalu tetap
waktu untuk sholat sesuai jam sholat

7. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

a. KATZ Indek
 Tn. S termasuk dalam kategori A dengan mandiri pada 6 aktivitas. Mandiri dalam
makan, kontinensia (BAB, BAK), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah
dan mandi. Sehingga dapat dikatakan pemenuhan ADL nya dilakukan secara mandiri.
b. Modifikasi dari bartel indeks
No. Kriteria Dengan Bantuan Mandiri Keterangan
1. Makan 10 Frekuensi: 3x sehari
Jumlah: secukupnya
Jenis:nasi, sayur dan lauk
2. Minum 10 Frekuensi: 2-5 gelas
sehari
Jumlah: secangkir (± 200
cc)
Jenis: air putih, susu dan
teh
3. Berpindah dari 15 Mandiri
kursi roda
ketempat tidur,
sebaliknya.
4. Personal toilet 5 Frekuensi: 2x sehari
(cuci muka, Mandiri
menyisir
rambut, gosok
gigi)
5. Keluar masuk 10 2 kali sehari
toilet (mencuci Mandiri
pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi 15 2x sehari pada pagi dan
sore hari sebelum asar
7. Jalan 5 Setiap ingin melakukan
dipermukaan sesuatu misal: mengambil
datar minum atau kekamar
mandi tetapi pelan pelan
8. Naik turun 10 Baik tetapi harus pelan
tangga
9. Mengenakan 10 Mandiri dan rapi
pakaian
10. Kontrol bowel 10 Frekuensi: 1x sehari
(BAB) Jenis: Padat, warna khas
feses
11. Kontrol bladder 10 Frekuensi: 4-5 x sehari
(BAK) Warna: Kuning

12. Olah 10 Frekuensi: 6 kali dalam

raga/latihan sehari
Jenis: Klien mengatakan
mengikuti senam yang
diadakan di PSTW setiap
pagi
13. Rekreasi/ 5 Rekreasi 1 tahun sekali ke
pemanfaatan rumah anak saat hari raya
 luang islam

Setelah dikaji Tn. S didapatkan skor 125 yang termasuk dalam kategori mandiri

8. PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Status
Mental Questioner (SPSMQ)
Tabel 1.1 Pengkajian Short Portable Status Mental Questioner (SPSMQ)
Tn.A
No Pertanyaan
Benar Salah
√ 1. Tanggal berapa hari ini ?
√ 2. Hari apa sekarang ini ?
√ 3. Apa nama tempat ini ?
√ 4. Dimana alamat anda ?
√ 5. Berapa umur anda ?
√ 6. Kapan anda lahir (minimal tahun terakhir) ?
√ 7. Siapa presiden Indonesia sekarang ?
√ 8. Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
√ 9. Siapa nama ibu anda ?
√ 10 Kurangi 3 dari 20, dan seterusnya dikurangi 3
6 5 Jumlah

Interpretasi hasil:
a. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
Kesimpulan: skor yang didapatkan dari hasil pengkajian Tn. S dari hasil skor salah 4-
5 termasuk dalam kategori “kerusakan intelektual ringan”.
b. Identifikasi Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental dengan Menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam)
Tabel 1.2 Pengkajian MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Maksimal Tn.S
1 Orientasi 5 2 Menyebutkan dengan benar :
Tahun: 2019
Musim: Panas
Tanggal: -
Hari: -
Bulan: -
2 Orientasi 5 4 Dimana kita sekarang?
Negara: Indonesia
 Provinsi: DIY
Kota : Yogyakarta
Di: PSTW Budi Luhur Kasongan
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa) 1
detik untuk mengatakan masing-masing
obyek. Misalnya: kertas,bantal dan
bolpoint
Ny. Pmampu menyebutkan secara
keseluruhan 3 objek yang dikatakan
perawat.
4 Perhatian 5 0 Minta klien untuk memulai dari angka
dan 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
kalkulasi kali/tingkat.
(93, 93, 93, 93, 93)
Ny. M dapat menghitung.
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada no 3 (registrasi) tadi.
Ny. M mampu mengulang 2 obyek
yang disebutkan
6 Bahasa 9 7 Tunjukan pada klien suatu benda dan
tanyakan nama klien:
a. Misal jam tangan
b. Misal pensil
c. Minta klien mengulang kata
berikut: “Tak ada jika, dan,atau
tetapi”
Bila benar nilai satu point.
d. Pertanyaan benar 2 buah : “tak
ada tetapi”. Minta klien untuk
mengikuti perintah berikut terdiri
dari 3 langkah :”ambil kertas
ditangan anda, lipat dua dan
taruh di lantai”.
e. Ambil kertas ditangan anda
f. Lipat dua
g. Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk
hal berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 point).
h. “Tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
i. Tulis satu kalimat
j. Menyalin gambar

Ny. M bisa menyebutkan tiga benda

yang ditunjuk pemeriksa. Selain itu Ny.
M bisa mengambil kertas, melipat jadi
dua, dan menaruh dibawah sesuai
 perintah.
Total Nilai 19
Interprestasi hasil:
>23: aspek kognitif dari fungsi mental baik
≤23: terdapat kerusakan aspek fungsi mental
Kesimpulan: Interprestasi hasil Tn.S yaitu 19 sehingga terdapat kerusakan
aspek kognitif dari fungsi mental
9. PENGKAJIAN DEPRESI GERIATRIK (YESAVAGE)

Tabel 1.3 Pengkajian Depresi Geriatrik

Klien Ny. M
No Pertanyaan Jawaban Skor
Ya/Tidak
1. Apakah Pada dasarnya anda puas dengan kehidupan Ya 1
anda?
2. Apakah anda banyak meninggalkan banyak kegiatan atau Ya 0
minat dan kesenangan anda?
3. Apakah anda merasa bahwa hidup ini kosong belaka? Tidak 1
4. Apakah anda merasa sering bosan? Tidak 1
5. Apakah anda memiliki semangat baik setiap saat? Ya 1
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada Tidak 1
anda?
7. Apakah anda merasa bahagia di sebagian besar hidup Ya 1
anda?
8. Apakah anda merasa sering tidak berdaya? Tidak 1
9. Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada pergi Tidak 1
keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?
10. Apakah anda merasa memiliki banyak masalah dengan Tidak 1
daya ingat anda dibandingan dengan kebanyakan orang?
11. Apakah anda fikir bahwa hidup anda sekarang ini Ya 1
menyenangkan?
12. Apakah anda merasa berharga? Ya 0
13. Apakah anda merasa penuh semangat? Ya 1
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada Ya 1
harapan?
15. Apakah anda fikir orang lain lebih baik keadaanya dari Tidak 1
pada anda ?
Jumlah 13
Penilaian: Nilai 13 jika menjawab sesuai kunci berikut:

Tabel 1.4 Penilaian Pengkajian Depresi Geriatrik

1. Tidak 9. Ya
2. Ya 10. Ya
3. Ya 11. Tidak
4. Ya 12. Ya
 5. Tidak 13. Tidak
6. Ya 14. Ya
7. Tidak 15. Ya
8. Ya

Skor 5–9 : Kemungkinan depresi

Skor 10 atau lebih : Depresi
Kesimpulan : Skor yang didapatkan dari hasil pengkajian pada Tn. S 13
sehingga dapat disimpulkan Tn. S depresi

10. PENGKAJIAN SKALA RESIKO DEKUBITUS

Pengkajian Resiko Jatuh menurut Braden:

Tabel 1.5 Pengkajian Skala Resiko Dekubitus

Tn. S
1 2 3 4
Presespsi Terbatas penuh Sangat terbatas Agak terbatas Tidak
sensori terbatas
Kelembaban Lembab konstan Sangat lembab Kadang Jarang
lembab lembab
Aktifitas Di tempat tidur Di kursi Kadang jalan Jalan keluar
Mobilisasi Imobil penuh Sangat Kadang Tidak
Terbatas terbatas terbatas
Nutrisi Sangat jelek Tidak adekuat Adekuat Sempurna
Gerakan Masalah Masalah resiko Tidak ada Sempurna
/cubitan masalah
Total skor : 21 Kesimpulan: Dari hasil skoring total = 20, dapat dikatakan bahwa
Tn. S tidak memiliki resiko terkena dekubitus.
Keterangan:
Pasien dengan total nilai:

a. <16 mempunyai resiko terkena dekubitus

b. 15/16 resiko rendah
c. 13/14 resiko sedang
d. <13 resiko tinggi
Kesimpulan: hasil pengkajian skala resiko dekubitus pada Tn. S
Kesimpulan: Dari hasil skoring total = 20, dapat dikatakan bahwa Tn. S tidak
memiliki resiko terkena dekubitus
11. PENGKAJIAN RESIKO JATUH
a. Morse Fall Scale
Faktor Skala Point Skor Pasien
Riwayat Jatuh Ya 25 25
Tidak 0
Diagnosa Medis Ya 15 15
≥ diagnosa medis Tidak 0
Alat Bantu Perabot 30
Tongkat, Kruk, Walker 15
Tidak ada/KursiRoda 0 0
Perawat/Tirah Baring
Terpasang Infus Ya 20 0
Tidak 0
Gaya Berjalan Terganggu 20
Lemah 10 0
Normal/Tirah 0
Baring/Imobilisasi
Status Mental Sering lupa respon tidak 15 0
sesuai perintah
Orientasi baik terhadap 0
diri sendiri
Nilai Total 40
Keterangan:
Resiko tinggi : >45
Resiko sedang : 25-44
Resiko rendah : 0-24
Kesimpulan: Setelah dilakukn morse fall scale Tn.S didapatkan hasil 40 yaitu dapat
disimpulkan bahwa Tn.S memiliki resiko jatuh sedang
ANALISIS DATA

No. Data Fokus Etiologi Masalah

Keperawatan
1. Ds: Pola tidur tidak Gangguan Pola
 Tn. S mengatakan terbangun menyehatkan Tidur
tengah malam dan tidah dapat
tidur kembali
 Tn. S mengatakan tidurnya
merasa tidak nyenyak karena si
mbah uti setiap malam minta
diantar ke kamar mandi untuk
BAK
DO:.
- Muka terlihat mengantuk
- Tn. S tampak terlihat lemas
2. DS: Obtruksi jalan Kebersihan
 Tn. S mengatakan merasa sesak nafas; sekresi jalan nafas
nafas apabila kecapean saat tertahan
aktivitas
 Tn. S mengatakan merasa batuk
dan terdapat dahak yang sulit
keluar.

DO:
- RR= 25
3. DS: Kurang Ketidakefetifan
 Tn. S mengatakan merasa batuk pengetahuan manajemen
dan terdapat dahak yang sulit tentang program kesehatan
keluar. terapeutik
 Tn. S mengatakan tahu cara batuk
efektif tetapi tidak dilakukan oleh
Tn.S
Do:
 Tn.S tampak batuk-batuk

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kebersihan jalan nafas berhubungan dengan obtruksi jalan
nafas; sekresi tertahan
2. Ketidakefetifan manajemen kesehatan berhubungan dengan
kurang pengetahuan tentang program terapeutik
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan pola tidur tidak
menyehatkan
RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Rencana Intervensi

keperawatan

1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 1 x 7 jam Manajemen Jalan Nafas (3140)
bersihan jalan klien mencapai status pernapasan: kepatenan jalan napas klien
nafas dengan kriteria hasil: a. Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana mestinya
berhubungan a. Frekuensi pernapasan (4-5) b. Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk melakukan
dengan obstruksi b. Kemampuan untuk mengeluarkan sekret (2-3) batuk
jalan nafas; sekret c. Dipsnea saat istirahat (3-4) c. Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan batuk efektif
yang tertahan d. Dipsnea dengan aktivitas ringan (3-4) d. Auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun
e. Batuk (3-4) atau tidak ada dan adanya suara tambahan
e. Kelola pengobatan aeroso, sebagaiman mestinya
f. Posisikan untuk meringankan sesak nafas

2. Ketifakefektifan Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 1x7 Bantuan modifikasi diri ( 4470 )
manajemen jam klien mencapai perilaku patuh aktivitas yang disarankan a. Dorong pasien untuk mengkaji nilai-nilai dan
kesehatan klien dengan kriteria hasil: keyakinan pribadi serta kepuasan pasien terhadap hal
berhubungan tersebut
1. Membahas aktivitas rekomendasi dengan profesional
dengan kurang b. Bantu pasien untuk mengidentifikasi tujuan spesifik
kesehatan (3-4) untuk berubah
pengetahuan
2. Mengidentifikasi hambatan untuk melaksanakan c. Eksplorasi bersama pasienmengenai rintangan –
tentang program
teraupetik aktivitas fisik yang ditentukan (3-4) rintangan yang pontesial menghambatterhadap
3. Memantau tingkat pernapasan dilakukanya peerubahan perilaku
4. Menggunakan buku harian untuk memantau kemajuan d. Dorong pasien untuk terus melanjutkan pemasangan
dalam aktivitas fisik yang ditentukan (3-4) perilaku yang diinginkan dengan stimulasi yang ada,
sampai hal ini menjai kebbiasaan
5. Memodifikasi aktivitas fisik yang seperti diarahkan
oleh kesehatan profesional (3-4)

3. Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 1 x 7 jam

tidur berhubungan pasien dapat memenuhi kebutuhan tidur dengan baik dengan
pola tidur tidak kriteria hasil : Peningkatan tidur ( 1850 )
menyehatkan a. jam tidur (4-5) a. monitor pola tidur pasien dan jumlah jam tidur
b. pola tidur (3-4) b. monitor pola tidur pasien, dan catat kondisi fisik ( apnea
c. kualitas tidur (3-4) tidur, sumbatan jalan nafas) keadaan yang mengganggu tidur
d. tidur yang terputus (3-4) c. bantu pasien untuk membatasi tidur siang dengan
e. apnea saat tidur (3-4)
menyediakan akivitas yang meningkatkan kondisi terjaga ,
f. tidur dari awak sampai habis di malam hari secara konsisten (3-
dengan tepat
4)
d. ajarkan pasien bagaimana cara melakukan relaksasi otot
autogenik atau bentuk non-farmakologi lainya untuk
memancing tidur
e. berikan pamflet dengan informasi mengenai teknik untuk
meningkatkan tidur
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/ Diagnosa IMPLEMENTASI EVALUASI

Tanggal Keperawatan
Jumat, 29 Ketidakefektifa Pukul 09.00 WIB Pukul 11.00 WIB
november n bersihan jalan 1. Membuang sekret dengan memotivasi pasien S:
2019 nafas untuk melakukan batuk - Klien mengatakan lebih nyaman setelah melakukan
berhubungan 2. Menginstruksikan bagaimana agar bisa relaksasi nafas dalam
dengan melakukan batuk efektif - Klien mengatakan nyeri berkurang
obstruksi jalan 3. Mengauskultasi suara nafas, catat area yang Pengkajian PQRST
nafas; sekret ventilasinya menurun atau tidak ada dan P : gerakan atau saat berjalan
yang tertahan adanya suara tambahan Q : seperti kram
4. Mengposisikan untuk meringankan sesak R : dikaki terutama bagian lutut kaki kanan dan kiri
nafas S : 2 (ringan)
T : hilang timbul (<30 menit)

O:
- KU: composmentis
- Klien tampak lebih rileks setelah dilakukan relaksasi
nafas dalam
- TD : 110/70 mmHg
- N : 80 x/menit
- RR : 19 x/menit

A:
Masalah nyeri akut teratasi

P:
Lanjutkan intervensi:
1. Kaji nyeri klien
2. Berikan terapi tertawa
3. Monitor vital sign
 Perawat

Inka Reska Diana Frenksy

Sabtu, 30 Ketifakefektifan Pukul 10.00 WIB Pukul: 11.00 WIB

November manajemen 1. Mendorong pasien untuk mengkaji nilai-
2019 kesehatan nilai dan keyakinan pribadi serta S: Pasien mengatakan sudah sedikit nyeyak tidurnya tadi
berhubungan kepuasan pasien terhadap hal tersebut
dengan kurang 2. Membantu pasien untuk mengidentifikasi malam, pasien mengatakan semalam tidur jam 21.00 WIB
pengetahuan tujuan spesifik untuk berubah dan bangun jam 03.00 WIB
tentang program 3. Mendorong pasien untuk terus
teraupetik melanjutkan pemasangan perilaku yang O: TD : 110/90 mmHg, Nadi: 75x/menit
diinginkan dengan stimulasi yang ada, A: Masalah pola tidur teratasi sebagian.
sampai hal ini menjadi kebiasaan
P: Planning dilanjutkan dengan mgejarkan terapi relaksasi
benson.
Perawat

Inka Reska Diana Frensky

 DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Ed. III. Jilid 2. Jakarta : Media
Aesculapius
Doengoes, E. Marylinn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Ed.III. Jakarta : EGC
Smeltzer, Suzanne C & Brenda G. Beare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Ed.
8. Vol. 3. Jakarta : EGC
LAMPIRAN melakukan
fungsi dengan
APAKAH BATUK baik
EFEKTIF? 2. Mengeluarkan
dahak atau
merupakan suatu sputum yang
ada disaluran
metode batuk dengan
pernafasan CARA
benar, dimana klien 3.  Melatih klien
dapat menghemat agar terbiasa MELAKUKAN
melakukan cara BATUK EFEKTIF
energi sehingga tidak pernafasan 
mudah lelah dan dengan baik
1. Anjurkan
dapat mengeluarkan klien untuk
dahak secara minum air
maksimal. hangat(agar
mudah
dalam
APA MANFAAT pengeluara
BATUK EFEKTIF? n sekresi)
1. Untuk 2. Tarik nafas
mengeluarkan dalam 4-5
sekret yang kali
menyumbat 3. Pada
jalan nafas tarikan
selanjutnya
nafas
2. Untuk ditahan
APA TUJUAN BATUK memperingan selama 1-2
EFEKTIF? keluhan saat
detik
terjadi sesak
1. Melatih otot- 4. Angkat
nafas pada
otot pernafasan penderita bahu dan
agar dapat jantung dada
 dilonggarka
n serta
CARA
MENGURANGI
K
batukan GEJALA BATUK EFEK
dengan kuat
5. Lakukan 1. 1/2 buah TIF
jeruk nipis
empat kali diperas
setiap batuk kemudian
efektif, campurkan
dengan 1
frekuensi sendok makan
disesuaikan madu aduk
dengan sampai rata
kemudian
kebutuhan diminum
2. 1 buah jeruk
Disusun oleh:
nipis Inka Reska Diana
dipanggang Frensky
sebentar,kem
udian diperas
dan dicampur PROGRAM PROFESI
sedikit NERS
garam.kemudi FAKULTAS ILMU
an diminum KESEHATAN
UNIVERSITAS
‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
PERALATAN YANG 2019
DIPERLUKAN ?

1.Bantal
2.Sputum Port
3.air minum
hangat(air
putih)
TEKN
4.Tissue
IK
BATU