DATA UMUM

A. Keadaan Geografi
1. Luas Wilayah
2. Batas Wilayah ( Utara, Selatan, Timur, Barat)

B. Keadaan Masyarakat
1. Jumlah RT, RW, penduduk serta jumlah KK
2. Siapa orang yang berpengaruh di masyarakat
3. Adat istiadat/kebiasaan masyarakat yang bertentangan dengan kesehatan
4. Kader Kesehatan
a. Jumlah Kader (Sebutkan data jumlah kader terlatih atau belum terlatih)
b. Materi pelatihan kader yang telah diberikan
c. Program kesehatan yang dilakukan oleh kader
5. Fasilitas dan organisasi yang ada di masyarakat
a. Jenis organisasi kemasyarakatan yang ada di masyarakat (DKM, remaja mesjid,
karang taruna, koprasi,dll.)
b. Jumlah fasilitas kesehatan yang ada di masyarakat (Puskesmas, posyandu,
praktek bidan, mantri, dokter,dll.)
c. Jumlah fasilitas pendidikan/sekolah yang ada di masyarakat
6. Sarana transportasi masyarakat dan hambatan transportasi terhadap pelayanan
kesehatan jika ada
7. Sarana air bersih
8. Penilaian Kriteria Dusun/Desa Siaga
a. Ada atau tidak forum masyarakat dusun dan desa
b. Ketersediaan sarana/fasilitas pelayanan kesehatan dasar
c. Adanya UKBM yang dikembangkan
d. Surveilance berbasis masyarakat
e. Kewaspadaan bencana berbasis masyarakat
f. Upaya menciptakan lingkungan sehat
 g. Upaya menciptakan terwujudnya PHBS
h. Upaya menciptakan terwujudnya kadarzi
9. Cakupan KB, Gizi balita dan imunisasi di masyarakat
10. Rata-rata kunjungan posyandu, dan hambatan serta dukungan terhadap posyandu.
11. Kesehatan Remaja (Wawancara terhadap kelompok remaja)
a. Jumlah remaja
b. Pemanfaatan waktu luang remaja:
1) Keagamaan
2) olahraga
3) bimbingan belajar
4) kegiatan dirumah
c. Pengetahuan remaja terhadap bahaya merokok:
1) Ya
2) Tidak
d. Pengetahuan remaja terhadap bahaya narkoba:
1) Ya
2) Tidak
e. Pengetahuan remaja terhadap HIV/AIDS
1) Ya
2) Tidak
12. Kelompok Lansia
a. Jumlah Lansia
b. Distribusi lansia berdasarkan status kesehatan
c. Pemanfaatan waktu luang lansia
d. Ada tidaknya Pusbila
e. Kebiasaan merokok pada lansia