PEMERINTAHAN PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI 1 KABANJAHE
Jl. Letjen Jamin Ginting No.31, Ketaren, Kabanjahe (22151)
Website: www.smanegeri1kabanjahe.sch.id

FORMULIR PENDAFTARAN ULANG SISWA BARU

SMA NEGERI 1 KABANJAHE
TAHUN PELAJARAN 2020/2021
Jalur : __________________________

A. IDENTITAS CALON SISWA

1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan Tanggal Bulan Tahun

3. Tempat Lahir : ………………………. Tanggal Lahir - -

4. Asal Sekolah : ...........................................................................................................................................
5. Agama/Kepercayaan: ...........................................................................................................................................
6. Alamat : ...........................................................................................................................................
7. Tinggal Bersama : Orang Tua Wali .................................................................................
8. Telp. yang
dapat dihubungi :
9. Peminatan/Jurusan : IPA IPS

B. IDENTITAS ORANG TUA

1. Nama Ayah :
Tanggal Bulan Tahun
2. Tempat Lahir : ………………………. Tanggal Lahir - -
3. Pendidikan Terakhir : Tidak sekolah SMP Diploma
SD SMA Sarjana
4. Pekerjaan : ......................................................................................................................................
5. Nama Ibu :
Tanggal Bulan Tahun

6. Tempat Lahir : ………………………. Tanggal Lahir - -

7. Pendidikan Terakhir: Tidak sekolah SMP Diploma
SD SMA Sarjana
8. Pekerjaan : .............................................................................................................................................
9. Alamat : .............................................................................................................................................
10. Nomor Hp. :

C. IDENTITAS WALI
1. Nama Wali :
Tanggal Bulan Tahun

2. Tempat Lahir : ………………………. Tanggal Lahir - -

3. Pendidikan Terakhir : Tidak sekolah SMP Diploma
SD SMA Sarjana
4. Pekerjaan : .............................................................................................................................................
5. Alamat : .............................................................................................................................................
6. Nomor Hp. :

D. PERSYARATAN PENDAFTARAN (Diisi oleh panitia)

1. Fotokopi Kartu Kelurga : Ada Tidak ada
2. Fotokopi Raport SMP : Ada Tidak ada
3. Fotokopi Karut KIP / PKH : Ada Tidak ada
4. Fotokopi Pindah Tugas / SK : Ada Tidak ada
Kabanjahe, ___Juni 2020
Mengetahui Calon Siswa
Orang Tua / Wali

…………………............................. ……………………………………
(Nama Jelas) (Nama Jelas)
 PEMERINTAHAN PROVINSI SUMATERA UTARA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI 1 KABANJAHE
Jl. Letjen Jamin Ginting No.31, Ketaren, Kabanjahe (22151)
Website: www.smanegeri1kabanjahe.sch.id

FORM 2

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK DAN ORANGTUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : ......................................................................................................
2. Tempat, Tanggal Lahir : ......................................................................................................
3. Jenis Kelamin : ......................................................................................................
4. A g a m a : ......................................................................................................
5. Asal Sekolah : ......................................................................................................
6. Rata-rata Nilai Semester 1-5 : ......................................................................................................
7. Nama Orangtua Kandung :
Ayah : .......................................................................................................
Ibu : ......................................................................................................
8. Pekerjaan Ayah / Ibu : ......................................................................................................
9. Agama Orangtua : ......................................................................................................
10. Alamat Orangtua : ......................................................................................................
: ......................................................................................................
HP ..........................................
11. Nama Kepala Keluarga Sesuai KK : ......................................................................................................
12. Nomor Kartu Keluarga : ......................................................................................................
13. Hubungan Keluarga dengan Wali : ......................................................................................................
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran
Menyatakan:
1. Bahwa seluruh data informasi yang diberikan persyaratan PPDB adalah benar
2. Apabila dikemudian hari ternyata yang saya nyatakan tidak benar, maka saya bersedia dikenakan
hukuman sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Akan belajar dengan tekun, disilpin dan penuh semangat.
4. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah.
5. Sanggup menaati dan mematuhi peraturan / tata tertib sekolah termasuk pakaian Seragam Sekolah
sesuai jadwal yang ditentukan dan orangtua siap membimbing atau mengawasi anaknya serta
menghadiri pertemuan yang ditentukan sekolah.
6. Tidak mengikuti organisasi atau komunitas diluar dari OSIS, seperti : Organisasi terlarang, Gang Motor,
Begal, Seks Bebas, terlibat narkoba, tauran atau tindakan kriminal lainnya.
7. Apabila saya tidak menaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya siap menerima sanksi berupa :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan ke orangtua/wali saya.
c. Menerima hukuman sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggungjawab serta
diketahui orangtua/wali*) saya.

Kabanjahe, …… Juni 2020

Mengetahui/Menyetujui yang membuat pernyataan,
Orangtua / Wali*)
Materai
6000

……………………………….. …………………………………..
Nama jelas/tanda tangan Nama jelas/tanda tangan

Catatan :
1. Tulis dengan huruf capital dan tinta hitam
2. Lampirkan foto copy Kartu Keluarga
3. Lampirkan foto copy dokumen yang dipilih
 PEMERINTAHAN PROVINSI SUMATERA UTARA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI 1 KABANJAHE
Jl. Letjen Jamin Ginting No.31, Ketaren, Kabanjahe (22151)
Website: www.smanegeri1kabanjahe.sch.id

FORM 3

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK *)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Orangtua / Wali Peserta didik*) : ..............................................................................................

2. Pekerjaan Orangtua / Wali Peserta didik *) : ..............................................................................................

3. Alamat Orangtua / Wali calon peserta didik : ..............................................................................................

..................................................... Telp/Hp : .........................

4. A g a m a : ..............................................................................................

5. Nama Peserta didik : ..............................................................................................

6. Jenis Kelamin : ..............................................................................................

7. Diterima di Kelas : ..............................................................................................

8. Hubungan Keluarga dengan calon Peserta didik : ..............................................................................................

MENYATAKAN

Bahwa selaku orangtua/wali*) ’ dari Peserta didik bernama ........................................................................... Kelas

X (sepuluh) SMA Negeri 1 Kabanjahe, menyatakan bahwa :

1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa tersebut di atas untuk menaati dan mematuhi tata tertib

sekolah, termasuk pakaian Seragam Sekolah.

2. Bersedia mengahadiri undangan dari pihak sekolah untuk menentukan dan mendukung program kerja demi

kemajuan siswa SMA Negeri 1 Kabanjahe.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggungjawab.

Kabanjahe, …… Juni 2020

Yang Membuat Pernyataan,

…………………………………….
Nama Jelas / tanda tangan

Keterangan :
*) coret yang tidak perlu
 PEMERINTAHAN PROVINSI SUMATERA UTARA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) NEGERI 1 KABANJAHE
Jl. Letjen Jamin Ginting No.31, Ketaren, Kabanjahe (22151)
Website: www.smanegeri1kabanjahe.sch.id

FORM 4
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNGJAWAB MUTLAK ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama Lengkap Orang Tua : .......................................................................................................................

b. Nama Calon Peserta Didik : .......................................................................................................................

c. Alamat Rumah : .......................................................................................................................

d. No. HP/ E-mail : .......................................................................................................................

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen-dokumen persyaratan PPDB ini adalah benar.

2. Bahwa saya tidak akan melakukan suap-menyuap dan/atau perbuatan yang melawan hukum dalam

pelaksanaan PPDB ini.

3. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar, maka saya bersedia

dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan peraturan yang berlaku.

4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan di buat dengan sebenarnya.

Kabanjahe, …… Juni 2020

Yang membuat pernyataan

………………………………….....
Nama Jelas / tanda tangan