PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMK NEGERI 4 BONTANG
Jalan Karya Bakti, Kelurahan Bontang Lestari, Kecamatan Bontang Selatan Kota Bontang

SURAT PERNYATAAN SISWA SMK NEGERI 4 BONTANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………
Tempat /Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………………………
Diterima di Kelas : ……………………………………………………………………………………
Nama Orang Tua : ……………………………………………………………………………………
Alamat Orang Tua : ……………………………………………………………………………………
Nama Wali : ……………………………………………………………………………………
Pekerjaan Wali : ……………………………………………………………………………………
Alamat wali : ……………………………………………………………………………………

Dengan sungguh – sungguh dan penuh kesadaran

MENYATAKAN
1. Akan belajar tekun dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah.
3. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan wiyata mandala, termasuk seragam sekolah, OSIS
dan kegiatan sekolah.
4. Akan mengikuti Pendidikan agama : ………………………………………………………………………………..
5. Belum menikah dan bersedia tidak menikah selama menjalani pendidikan di sekolah.
6. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah saya sanggup menerima sanksi
yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan kepada orang tua / wali saya ( dikeluarkan dari sekolah ).
7. Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan dengan penuh tanggung jawab serta diketahui
orang tua / wali saya.
Bontang,………………………..
Mengetahui,
Orang Tua / Wali Yang Membuat Pernyataan

MATERAI
6000

……………………………….. ……………………………………..
Nama Jelas Nama Jelas