Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA


KELURAHAN ………………………… KECAMATAN ……………………………...
KOTA BONTANG

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : ………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………….………………….
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ………………………………………..………………./……..Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………..

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS berdasarkan Pengumuman Seleksi
Calon Anggota PPS Kota Bontang Nomor 160/PP.04.1-Pu/6474/KPU-Kot/II/2020 tanggal 15
Februari 2020.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal
72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Bontang, ……………. 2020

PENDAFTAR,

(…………………………)

Anda mungkin juga menyukai